Gestão do Sistema Único de Saúde na Cidade do Rio de Janeiro Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro Secretaria Municipal de Saúde SUS Superintendência de Gestão do SUS Gestão do Sistema Único de Saúde na Cidade do Rio de Janeiro

Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro Secretaria Municipal de Saúde SUS Superintendência de Gestão do SUS SUS Breve Histórico

Governo Municipal em Gestão Básica Governo Municipal em Gestão Plena Leis federais Níveis de gestão Fontes de financiamento Fóruns de decisão Governo Federal Tesouro Federal, CPMF, COFINS/IPVA CNS CIT DATASUS Governo Estadual Tesouro Estadual + transferências federais CES CIB Governo Municipal em Gestão Básica Governo Municipal em Gestão Plena Tesouro Municipal + transferências federais CMS CDS Rede SUS Hospitais Hospitais Hospitais Hospitais Hospitais Hospitais Federais Estaduais e Postos e Clínicas e Clínicas Universitários Municipais Filantrópicos Privados

ARCABOUÇO LEGAL 2001/02 – NOAS: Norma Operacional de Assistência à Saúde   1988 - Aprovado Capítulo sobre Saúde na Constituição Federal que cria o Sistema Único de Saúde - SUS. 1990 - Aprovadas as Leis Federais 8.080 e 8.142 que regulamentam o setor saúde e o SUS.   1991 – SUS inicia com a publicação de Atos Ministeriais denominados Normas Operacionais Básicas - NOB-SUS.

NÍVEIS DE GESTÃO   Para assumir a Gestão do SUS no seu território, o Município tem que cumprir exigências impostas pelo Gestor Federal e expressas nas Normas Operacionais. Tipos de gestão do SUS Municipal Estadual Plena da Atenção Básica Avançada do Sistema Estadual Plena do Sistema Plena do Sistema Estadual  A autoridade sanitária vem sendo transferida gradativamente aos municípios no processo de descentralização.

FINANCIAMENTO DO SUS A Constituição Federal/88 determina a responsabilidade dos três gestores no financiamento do SUS.   Os recursos federais são transferidos aos Estados e Municípios através de fundos financeiros específicos para ações específicas para atenção básica (PAB), ações de alta e média complexidade ambulatoriais e ações hospitalares. No nível federal, o Fundo Nacional de Saúde O Estado deve criar o Fundo Estadual de Saúde Cada município tem que ter seu Fundo Municipal de Saúde. Todas as contas do SUS são pagas através desses fundos.

FORUM DE DECISÃO   O SUS prevê três níveis de Governo (Gestão) Federal – Ministro da Saúde, Estadual - Secretários Estaduais de Saúde e Municipal - Secretários Municipais de Saúde. O SUS pressupõe um gestor único por base territorial local, o município, mas coordenado e normalizado pelos níveis estadual e federal.

FORUM DE DECISÃO   Conselhos de Saúde Nacional Estadual e Municipal Os conselhos de saúde são formados por representantes: 50% - governo, dos prestadores de serviço e dos profissionais de saúde 50% - usuários do Sistema Único de Saúde - SUS

FORUM DE DECISÃO   Comissão Intergestores Tripartite composta por cinco representantes de cada nível de governo (federal, estadual e municipal). Bipartite composta por representantes dos níveis estaduais e municipais (não há padronização, cada Estado decide sua composição. Na maioria as capitais têm representação cativa).

FORUM DE DECISÃO   Em cada município o gestor do SUS é o Secretário Municipal de Saúde. O Secretário Municipal é o gestor do Sistema Local em sua totalidade pública, privada e filantrópica. Em alguns municípios encontram-se unidades hospitalares administradas pelo gestor estadual ou pelo gestor federal. São Unidades de maior complexidade, em sua maioria. Nesses casos, os gestores federal e estadual são prestadores de serviço e a produção das suas unidades compõe a organização do SUS no nível municipal.

  REGISTRO DAS INFORMAÇÕES O Governo Federal mantém um Sistema Nacional de Informações gerenciado por um órgão chamado DATASUS. Toda base de informações é administrada pelo DATASUS inclusive sobre mortalidade, nascidos vivos e morbidade. Os Sistemas de Informação ambulatorial e hospitalar são conhecidos como SIA e SIH. São bases públicas de dados o que permitem acesso rápido.

O SUS e a Tomada de Decisão Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro Secretaria Municipal de Saúde SUS Superintendência de Gestão do SUS O SUS e a Tomada de Decisão

FATORES QUE INFLUENCIAM A DECISÃO CLÍNICA Características do médico Atitudes e crenças Experiência e treinamento Ambiente da prática Financeiro organização Evidências Científicas Conhecimento Caract. Clínicas PROCESSO DECISÓRIO Problema médico Características do paciente Preferências do paciente

Municipalização dos Hospitais Federais Gestão Plena R$1.103.278.140,00 R$652 milhões Gestão Plena R$62 milhões R$99 milhões R$442 milhões

SUS - Maior Operadora de Saúde do Brasil Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro Secretaria Municipal de Saúde Superintendência de Gestão do SUS SUS - Maior Operadora de Saúde do Brasil SUS RIO: 5.800.000 vidas - Cobertura: Integral e Universal (População SUS = +/- 4.000.000 vidas) Orçamento SMS/2002: R$1.103.278.140,00/ano Fonte SUS (194): 652 milhões Fonte Tesouro (100): 442 milhões AÇÕES: Promoção/Prevenção/Assistência/Reabilitação Rede SUS - 282 Unidades Natureza das Unidades: Municipal/Estadual/Federal/Universitária/ Privada/Filantrópica/Sindical

Distribuição do valor pago (R$) pela Produção de Serviços nas Unidades Prestadoras de Serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) nos Sistemas de Informações Ambulatoriais (SIA) e Hospitalares (SIH), Município do Rio de Janeiro, 1º Semestre de 2001

Pagamento dos prestadores Controle e Avaliação Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro Secretaria Municipal de Saúde SUS Superintendência de Gestão do SUS Pagamento dos prestadores Controle e Avaliação Informatização / Sistemas Contratos - Metas Supervisão - Auditoria Protocolos e diretrizes Serviços baseados no Planejamento e não na Oferta Consultas públicas

Consulta Pública Dengue √ Campanha do CA do colo do útero √ Otorrinolaringologia / aparelhos auditivos √ Mamografias √ Procedimentos Oftalmológicos Ressonância Magnética Nuclear Litotripsia Parceria com a SAS Caderno da SAS – Orientações Para Compra De Serviços De Saúde Brasília - 2001

Municipalização dos Hospitais Federais Gestão Plena R$1.103.278.140,00 R$652 milhões Gestão Plena R$62 milhões R$99 milhões R$442 milhões NÚMERO DE SUPERVISORES N= +/-25 N=27

 Equipe de supervisores Controle e Avaliação Descentralizada, com 10 gerentes nas novas Subsecretarias Regionais Captação Treinamento e capacitação 25 em 2002 50 em 2003 100 em 2004 1 supervisor/auditor para 300 AIHs Incluído no PDI (Plano Diretor de Investimentos)  Equipe de supervisores

Internações por A.P.

Número de Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) / ANO / MÊS por Supervisor e Área de Planejamento Município do Rio de Janeiro - Ano de 2001 IDEAL: 1 Supervisor para 300 AIH / MÊS 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 1.0 2.1 2.2 3.1 3.2 3.3 4.0 5.1 5.2 5.3 Nº AIH / Mês por Supervisor 1.932 1.435 1.115 3.894 1.116 423 1.403 377 287 494

Consulta em Oftalmologia X Tonometria SUS EXEMPLO II Consulta em Oftalmologia X Tonometria

Criação do grupo 1800 / 9983 -AUDITORIA SUS-RIO Controle e Avaliação Criação do grupo 1800 / 9983 -AUDITORIA SUS-RIO Ampliação do quadro de auditores CRH: fase de processo de chamada de banco de concursados com edital publicado no DO-RIO Capacitação técnica: Titulação de Pós-Graduação para 6 auditores Curso de Pós- Graduação de 360h todos os supervisores simultaneamente;

Contratos Pactuação entre os prestadores e o Gestor SUS no sentido de atingir as metas da assistência Revisão dos Contratos com Universitários Revisão anual de Metas Novos parâmetros para fixação do FIDEPS e limites financeiros Contrato com privados Consultas públicas para credenciamento de serviços complementares (por áreas) Formalização de prestação de serviços definindo os quantitativos à serem contratados Reorganização da Rede Assistencial e proposição de Metas Físico-Orçamentárias (Contratualização entre entes públicos)

Serviço baseado no Planejamento e não na Oferta

Utilização de Procedimentos (Diagnósticos e Terapêuticos) USA x Canadá Cinecoronariografia pós IAM SAVE - USA 68% x Canadá 35% GUSTO - USA 75% x Canadá 25% Angioplastia GUSTO - USA 29% x Canadá 11% Revascularição do Miocárdio GUSTO - USA 14 % x Canadá 3% Obs.: índice de procedimentos relacionou-se à sua disponibilidade mas não ao índice de recorrência de IAM ou à mortalidade em 30 dias ou 1 ano

Protocolos Clínicos Visam nortear os procedimentos médicos de acordo com as evidência científicas Melhor custo-benefício Normatização de insumos Aumento da cobertura com redução da mortalidade Redução do tempo médio de internação

CINTILOGRAFIA TESTE ERGOMÉTRICO

CINTIGRAFIA MIOCÁRDICA Indicação precisa Aceitável porém sem dados suficientes 23% 77% . 100% sem excluir possibilidade de teste de esforço Total avaliado: 22 pedidos em julho 2002

CONSULTAS EM CARDIOLOGIA Ano de 2001 PARÂMETROS DE COBERTURA ASSISTENCIAL AMBULATORIAL PORTARIA Nº 1101 / GM Em 12 de junho de 2002 Número de Consultas IDEAL REAL 234.316 197.484 REAL 15,7 % abaixo do IDEAL Parâmetros Portaria Nº 1101/GM de 12 de junho de 2002 - Consultas em Cardiologia: 2,0% do Total de Consultas Médicas Fontes: - Consultas Médicas Aprovadas no Ano de 2001 nas Unidades Prestadoras de Serviços do Sistema Único de Saúde no Município do Rio de Janeiro - TABNET/DATASUS

TESTE ERGOMÉTRICO X CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO Ano de 2001 PARÂMETROS DE COBERTURA ASSISTENCIAL AMBULATORIAL PORTARIA Nº 1101 / GM Em 12 de junho de 2002 TESTE ERGOMÉTRICO Parâmetro: 19 % do Total de Consultas em Cardiologia = 197.484 no ano de 2001 Número de Ergometrias IDEAL REAL 37.522 6.458 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO (Medicina Nuclear) Parâmetro: 0,14 % do Total de Consultas em Cardiologia = 197.484 no ano de 2001 Número de Cintilografias IDEAL REAL 1.960 4.273 Fontes: - Consultas Médicas Aprovadas no Ano de 2001 nas Unidades Prestadoras de Serviços do Sistema Único de Saúde no Município do Rio de Janeiro - TABNET/DATASUS

Teste Ergométrico X Cintilografia do Miocárdio 40.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 82,7% 218% 10.000 5.000 Teste Ergométrico Cintilografia total / Miocárdio IDEAL 37.522 1.960 REAL 6.458 4.273 Parâmetros Portaria Nº 1101/GM de 12 de junho de 2002 - Teste Ergométrico: 19,0% do Total de Consultas em Cardiologia - * Cintilografia do Miocárdio: 0,14% do Total de Consultas em Cardiologia + Clínica Médica (* Parâmetro adaptado da Portaria Nº 1101/GM, onde Medicina Nuclear corresponde a 0,14% do Total de Consultas Médicas Para todos os procedimentos de cintigrafia)) Fontes: - Consultas Médicas Aprovadas no Ano de 2001 nas Unidades Prestadoras de Serviços do Sistema Único de Saúde no Município do Rio de Janeiro - TABNET/DATASUS

143,5% Teste Ergométrico X Cintilografia do Miocárdio IMPACTO FINANCEIRO CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO Ano de 2001 IDEAL REAL DIFERENÇA Quantidade 1.960 4.273 2.313 * Valor (R$) 903.364,00 1.969.425,70 1.066.061,70 Número de Procedimentos custeados por R$ 1.066.061,70 53.841 60.000 143,5% 40.000 20.000 TESTE ERGOMÉTRICO OBS: - Teste Ergométrico - Valor do Procedimento: R$ 19,80 ; - Cintilografia do Miocárdio - Valor Médio dos Procedimentos: R$ 460,90 Fonte: - Consultas Médicas Aprovadas no Ano de 2001 nas Unidades Prestadoras de Serviços do Sistema Único de Saúde no Município do Rio de Janeiro - TABNET/DATASUS - Valor dos Procedimentos: Tabela de Procedimentos SIA/SUS

Regulação Pré-autorização Auditoria inteligente Compra e Contratualização Ajuste dinâmico da rede de acordo com a demanda Ex: Epidemia - reagendamento de internações eletivas para abertura de leitos

A implantação do SISREG na maior Rede Pública de Saúde do Brasil Central de Regulação A implantação do SISREG na maior Rede Pública de Saúde do Brasil

                                                                  Início: 4/04/02 – Leitos para Dengue

25 posto de saúde dr. cattapreta casa de saúde republica Croácia                                                      Internação Número do Laudo 25 Unidade Solicitante posto de saúde dr. cattapreta Unidade Executante casa de saúde republica Croácia Situação Autorizada em andamento Alta Data de Registro Motivo - Data Prevista 19/04/2002 Data/Hora de Internação 13/04/2002 19:58 Paciente Código 812345600027906 Nome xxx Nome da Mãe Data de Nascimento 06/03/1981 Unidade Emissora do Laudo Profissional Emissor do Laudo 0000033802513720 xxx xxx CPF 11111333333-33 Caráter da Internação Clínica Procedimento Solicitado Procedimento Realizado              2.0 Urgência/Emergência em Hospital de Referência

Pré-autorização Internações hospitalares e Procedimentos ambulatorias Visibilidade de filas (reordenamento) Uso de protocolos clínicos Acesso a consultas e exames especializados de forma adequada Evita multiplicidade de marcações Adequação de serviços a perfis clínicos Melhor estimativa de materiais de consumo MELHORIA DA QUALIDADE ASSISTENCIAL

Adequação da Rede de Conexão Projeto conjunto de dimensionamento de procedimentos √ Projeto de Net Kits (7 pontos de acesso) √ Transferência do Servidor do Datasus para o IPLAN (Março de 2003) √ Instalação, Treinamento e Software – para uso do Servidor (Julho de 2003) Licitação dos Net Kits (Julho de 2003) Priorização (110 unidades): 10 CAPs Hospitais PAMs As condições operacionais A velocidade de conexão atual ainda não é satisfatória. Para otimizar o sistema tanto nas Unidades como na Central, algumas medidas devem ser tomadas tais como a aquisição de servidor central, cabeamento da Central de Regulação diretamente com o IPLAN, a utilização de diferentes formas de acesso nas Unidades e instalação de roteadores nas Coordenações de área programática e hospitais. Contamos com o apoio da SMS e do IPLAN RJ na licitação dos servidor que em breve estará a nossa disposição. Nas Unidades as formas de acesso podem ser criadas onde não houver infraestrutura e otimizadas com a aquisição de serviços telefônicos de banda larga. As dez coordenações de área programática existentes, na sua maioria estão conectadas por cabo ao IPLAN podem dar o suporte à um conjunto de unidades na condição de atendente, repassando as requisições à Central. Devido ao maior fluxo de procedimentos, esta intermediação regional executada pelas coordenações de área, bem como os hospitais própios devem ser dotados de agilidade operacional com o uso de roteadores, cujos serviços podem ser contratados junto a operadora telefônica. Os recursos para as adequações operacionais poderiam ser provenientes da utilização do Convênio no 2463/1999 (Siger), cujo saldo em 02/04/2002 é de R$5.500.188,55. A atualização e consistência do cadastro FCES tem sido o maior entrave para a inclusão na base de dados sistema e a conseqüente aquisição da capacidade operacional destas Unidades. Recentemente, o MS estabeleceu um prazo para que os estabelecimentos de saúde viessem a regularizar o cadastro. Contudo, como o alcance operacional do sistema depende do preenchimento consistente do FCES e sua devida manutenção, sugerimos o estudo de sanções que responsabilizem os gerentes dos estabelecimentos que não atendem à norma vigente.

Rede de Conexão Net Kit REDE IPLAN-RIO Servidor IPLAN hospitais Central RIO PAMs hospitais 10 CAPs PS Labs. SUS não próprios

Reestruturação da Central de Regulação Área Física √ Rede Interna – WEB √ Telefonia √ Recursos Humanos Coordenador √ Coordenador do SISREG √ Rotinas com protocolos √ Plantão 24h √ Especialistas em pontos críticos √ Recursos Humanos O MS, através do SAS, tem apoiado a Central de Regulação da SMS com recursos para o pagamento de horas extras aos médicos que compõe a equipe de reguladores. Nossa intenção é constituir a equipe definitiva com extensão de carga horária (40 h) para aqueles que têm o perfil desta atividade e identificando na SMS aqueles profissionais que podem dar o suporte em especialidade, particularmente em Cardiologia, onde estamos propondo atuar nesta próxima fase. Para que as atividades prossigam compatíveis com a carga de procedimentos esperados, é necessário que tenhamos 9 médicos reguladores, 3 médicos na rotina e 2 coordenadores. Para a área administrativa, estimamos em 16 videofonistas sendo que 9 seriam concentrados na rotina.

Perspectivas e Metas 1. Atingir todos os Procedimentos de Internação Hospitalar Meta: 2-3 anos para todas as modalidades; Sistema operacional disponível (SISREG); Treinamento de Setores de Administração das Unidades Início com Procedimentos críticos, para a Rede SUS Dengue (4/4/02) Cirurgia de Revascularização do Miocárdio e Marcapasso (20/8/02) Insuficiência Cardíaca (setembro/outubro/2002) Leitos Psiquiátricos (Maio de 2003) Leitos de Cuidados Prolongados (Julho de 2003) Oncologia (segundo semestre de 2003) 2. Alta Complexidade - APACs - Controle via web / Protocolos Pré-autorização; Controle e maior disponibilidade para o usuário

4.065 leitos

Leitos Psiquiátricos Revisão do CNES Médicos psiquiatras plantonistas Segunda à Sexta-feira: 8:00-20:00h Supervisão técnica remota Apoio dos pólos psiquiátricos 3 médicos auditores especialistas Início das atividades de Regulação: 5 de Maio de 2003

3. Iniciar Regulação da Média Complexidade SISTEMA DATASUS – SISREG Gargalo na assistência hospitalar e ambulatorial Módulo inicial: 6000 a 8000 procedimentos/mês Consultas especializadas Cardiologia Ecodoppler vascular, ecocardiografia e ergometria Necessidades para implantação: Sistema Operacional (SISREG – CMC) √ Servidor localizado no Iplan-RIO √ Perspectivas e Metas

Novo Organograma Adequação à Gestão do SUS - Controle e Avaliação - Pagamento - Contratos e Metas - Consultas Públicas - Regulação - Protocolos As Condições Operacionais da Central Aperfeiçoamento do SISREG A Central de Regulação da SMS RIO é pioneira em nosso país na implantação do Modulo de Internação do SISREG. Por isso destacamos o trabalho que vem sendo desenvolvido em conjunto com o DATASUS e CESAR para que o SISREG seja aperfeiçoado. Os Médicos Reguladores registram os problemas operacionais (RPO) identificados em situações reais e encaminham à coordenação da Central através de um e-group criado para esta finalidade. O RPO é elaborado constando numeração e assunto e enviado para o DATASUS e CESAR gerando as modificações no sistema. Os exemplos destes registros são apresentados no quadro a seguir. Quando a natureza do registro implica em alterações ou inclusões na lógica do sistema, o DATASUS e CESAR submetem o relatório à SAS para análise e validação se caso os novos procedimentos venham a aperfeiçoar o atual sistema. Pretendemos desenvolver a análise das internações e procedimentos através de Relatórios extraídos do sistema, cujo formato e conteúdo serão apresentados ao DATASUS, CESAR e SAS/MS, nos mesmos moldes que o estamos encaminhado o RPO. A consolidação das informações técnicas e gerenciais desses relatórios, permitirão a visibilidade de toda a rede e sua dinâmica. Assim, o Gestor irá dispor de dados relacionados à demanda dos serviços e a utilização do potencial produtivo das Unidades. Os relatórios são instrumentos indispensáveis para o planejamento estratégico da regulação, gerando ações integradas de contratualização, a supervisão e auditoria dos serviços. 2.As Unidades Prestadoras de Serviço (UPS) de Saúde em operação A Central de Regulação já possui incluídas no sistema, as Unidades de Saúde que dão o suporte para a regulação do leito clínico para o paciente portador de Dengue. Do total de 132 Unidades Solicitantes previstas para a inclusão na base de informações, 72,7% estão configuradas e já possuem capacidade operacional. O número de Unidades Solicitantes para os procedimentos cardiológicos será acrescido de forma que a Central opere com a totalidade da Rede SUS, que são 282 Unidades, de natureza Municipal, Estadual, Federal, Universitária, Privada, Filantrópica e Sindical. O sistema já conta com 30 UPS na base, 83,3% das 36 Unidades que dão suporte para o leito de Dengue. Para operar os procedimentos cardiológicos, prevemos um total de 44 UPS incluídas no sistema.

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