Câncer Gástrico Hospital Federal Cardoso Fontes Dr.Tiago Dias Vasconcelos (Residente) Dr.Antonio Marcílio Ferreira Neves (Chefe do Serviço)

Introdução Alta incidência no Japão, China e Chile No Brasil é a segunda causa de morte entre homens e a quinta entre as mulheres

Aspectos sobre o carcinoma gástrico Incidência em declínio 650mil mortes/ano em todo o mundo 70% dos casos observados acima dos 50anos Mais frequentes em negros Homens > Mulheres, 3:2 Representa 10% do total de casos de câncer em todo o mundo

Localização anatômica Canal pilórico e antro 35%-50% Corpo 15%-30% Cárdia 30%-40%

Etiologia e fatores de risco Alimentos defumados ou compostos de nitrosamina Dieta pobre em proteínas e vitaminas Fumo e álcool Fator genético: grupo sanguíneo A Anemia perniciosa Acloridria e gastrite atrófica Pólipos gástricos Cirurgia gástrica prévia Helicobacter pylori Fatores familiares Nível socioeconômico Gastrite de Ménétrier Úlcera gástrica crônica (risco < 1%, não é fator de risco real)

Anatomia patológica Classificação microscópica Classificação de Lauren (1965) Tipo intestinal : preferencialmente no antro, maior incidência em homens idosos e predomina em população de alto risco. Geralmente são bem diferenciados e a metástase é hematogênica. Tipo difuso : principalmente no fundo gástrico, acomete indivíduos jovens sendo mais frequente nos homens. Tumor pouco diferenciado, difunde-se mais frequentemente por contiguidade ou por via linfática. Possui pior prognóstico.

Anatomia patológica Classificação da Sociedade Japonesa de Endoscopia Digestiva Câncer Gástrico Precoce Refere-se àquele que não penetra além da mucosa ou submucosa , na presença ou não de metástase linfonodal Classificado em três tipos : I – Polipóide IIa – Superficial elevado IIb – Superficial plano IIc – Superficial deprimido III - Ulcerado

Anatomia patológica Classificação do câncer gástrico avançado Classificação de Borrmann: Tipo I – polipóide Tipo II – ulcerado com bor- das bem delimitada Tipo III – ulcerado infiltrativa Tipo IV – infiltrativo difuso Tipo V – câncer gástrico que não se encaixa em nenhuma

Manifestações clínicas Sinais e sintomas Perda de peso 70%-80% Dor abdominal 70% Náuseas 34% Anorexia 32% HDA 26% Disfagia 20% Plenitude pós-prandial 17% Dor tipo úlcera Massa palpável 30%-50%

Diagnóstico Exames laboratoriais Anemia Sangue oculto nas fezes Hipoproteinemia Alterações das provas de função hepática , particularmente , elevação da fosfatase alcalina e Gama GT Gastrina sérica elevada

Marcadores tumorais CA 19-9 : pode ser usado para monitorar o diagnóstico e a evolução terapêutica CA 72 : está raramente aumentado em outras doenças não neoplásicas, porém não apresenta especificidade para órgão CEA : está elevado em 10%-30% dos pacientes com CG, níveis elevados associam-se a pior prognóstico

Seriografia Esôfago Gastroduodenal Diagnóstico de imagem Seriografia Esôfago Gastroduodenal A SEGD com duplo contraste é capaz de diagnosticar o CG em 80%-99% dos casos

Endoscopia Digestiva Alta Padrão-ouro quando associado a múltiplas biópsias e são retirados pelo menos dez fragmentos

Ultrassonografia Endoscópica Tem como objetivos o estudo da parede gástrica, avaliação de adenomegalias e invasão de estruturas adjacentes

Tomografia de abdômen Eficiente para o diagnóstico de comprometimento extragástrico, principalmente fígado e baço. Isso também ocorre quando se objetiva investigar a ressecabilidade e a invasão de órgãos adjacentes

USG abdominal USG Laparoscópica Laparoscopia Tem-se mostrado superior à TC na avaliação pré- tratamento do CG,principalmente em metástase peritoneal USG abdominal Na investigação de metástase intra-abdominais USG Laparoscópica Aprimora a detecção de lesões não superficiais

Estadiamento

Linfonodos regionais do estômago 1- Cárdicos direitos 2 - Cárdicos esquerdos 3- Ao longo da pequena curvatura 4- Ao longo da grande curvatura 4sa – ao longo dos vasos breves 4sb- ao longo dos vasos gastroepiploicos esquerdos 4d- ao longo dos vasos gastroepiploicos direitos 5- Suprapilóricos 6- Infrapilóricos 7- Ao longo da artéria gástrica esquerda 8- Ao longo da artéria hepática comum 8 a- grupo ântero superior 8b- Grupo posterior 9- Em volta do tronco celíaco 10- Hilo esplênico 11- Artéria esplênica 12- Ligamento hepatoduodenal 13- Superfície posterior da cabeça do pâncreas 14- Na raiz do mesentério 14 a- artéria mesentérica superior 14b- veia mesentérica superior

Linfonodos regionais do estômago 15- Ao longo dos vasos dos vasos cólicos médios 16- Em volta da aorta abdominal 16 a1- hiato aórtico 16 a2- ao redor da aorta abdominal (da margem superior do tronco celíaco até a margem inferior da veia renal esquerda) 16b1- ao redor da aorta abdominal (da margem inferior da veia renal esquerda até a margem superior da artéria mesentérica inferior) 16b2- ao redor da aorta abdominal (da margem superior da artéria mesentérica inferior até a bifurcação aórtica) 17- Superfície anterior da cabeça do pâncreas 18- Ao longo da margem inferior do pâncreas 19- Infradiafragmáticos 20- Hiato esofágico do diafragma 105- Paraesfágico no tórax superior 106- Traqueais no tórax 107- Bifurcação da traquéia 108- Paraesofágico no tórax médio 109- Hilo pulmonar 110- Paraesofágico no tórax inferior 111- Supradiafragmáticos 112- Mediastinais posteriores

Tratamento A cirurgia indicada para os tumores do antro gástrico é a gastrectomia subtotal com ressecção a D2. A reconstrução mais utilizada atualmente é a Y de Roux Pode ser feita a reconstrução à Billroth II, mas não se deve utilizar BI ,pois, em caso de duodeno com infiltração tumoral,e mesmo se houver recidiva da neoplasia, poderá ocorrer obstrução da zona da anastomose

Para tumores do corpo e fundo gástrico utiliza-se a gastrectomia total com reconstrução à Y de Roux. Quando o tumor situa-se na cárdia ou invade o esôfago distal, a gastrectomia total deve compreender também a ressecção do segmento distal do esôfago

Descrição D0 D1 D2 D3 Região incluída na ressecção Somente ressecção tumoral D1 Remoção de todos os tecidos linfonodais 3cm do tu.primário D2 D1 mais remoção dos linfonodos hepáticos,esplênicos,celíacos e os da gástrica esquerda D3 D2 mais omentectomia, esplenectomia,pancreatectomia distal e limpeza dos linfonodos do porta-hepatis

Margens cirúrgicas Nos casos de Câncer Gástrico Precoce , bastam 2cm de margem de segurança,isto é, de tecido macroscopicamente livre de neoplasia Nos tumores avançados 5cm

Tipos de ressecção R0 : ressecção incompleta dos gânglios linfáticos perigástricos R1: ressecção completa de todos gânglios linfáticos perigástricos R2: ressecção completa de todos os gânglios linfáticos perigástricos e de todos os gânglios linfáticos que acompanham as artérias que nutrem o estômago R3: R2+ressecção completa de todos os gânglios linfáticos que acompanham o tronco celíaco R4: R3+ressecção completa de todos os gânglios linfáticos para-aórticos

Tramento endoscópico Mucosectomia Neoplasias gástricas precoces de invasão restrita a mucosa Lesões tipo IIa e IIb de diâmetro menor que 2cm ,com invasão apenas da mucosa e sendo adenocarcinoma bem diferenciado Lesões tipo IIc bem diferenciada e restrita a mucosa, com diâmetro menor que 1cm

Tratamento:cirurgias paliativas Gastroenteroanastomose é utilizada quando há obstrução no piloro Nas obstruções de cárdia, utiliza-se a gastrostomia. Outra cirurgia paliativa usada para qualquer obstrução é a jejunostomia

GIST Compreendem cerca de 1% a 3% dos tumores malignos do trato gastrointestinal O sítio mais frequente é o estômago (50%), seguido do intestino delgado (25%). São provenientes das células intersticiais de Cajal Fatores de risco: síndromes autossômicas dominantes,como neurofibromatose tipo1 e síndrome da tríade de Carney (GIST, paraganglioma e condroma pulmonar) Diagnóstico: exame clínico, EDA , TC e imunohistoquímica

Tratamento Ressecção cirúrgica é o padrão Na doença metastática podemos utilizar o Imatinib 400mg VO diariamente

Caso clínico VC, masculino, 43anos, branco, faxineiro, natural do RJ, solteiro, evangélico QP: “dor no estômago” HDA: Paciente refere epigastralgia em queimação associado a pirose desde 1984. Manteve tratamento sintomático até junho/09, quando procurou a Gastroenterologia deste hospital. Realizou 02 EDAs com diagnóstico de úlcera gástrica sem malignidade, iniciando tratamento com Omeprazol. Há sete meses notou intensificação dos sintomas com quatro episódios de hematêmese perda ponderal de 15kg. Realizou nova EDA com o diagnóstico de adenocarcinoma

Caso clínico HPP: Nega HAS e DM. Nega alergias e cirurgias prévias HF: Pai faleceu aos 65anos de causa externa. Mãe faleceu aos 50anos de câncer de mama. HS: Tabagista de 30maços/ano Ex-etilista de destilado (01garrafa de cachaça por dia) há 06 anos

Exames EDA (29/06/09): lesão ulcerada gástrica benigna, associada a gastrite crônica leve com focos de atividade. Presença de infiltrado linfocitário na lâmina própria e focos de metaplasia intestinal completa. Pesquisa de H.pylori negativa EDA (28/10/10): o corte revela material representando por fragmentos superficiais de mucosa gástrica com células epiteliais atípicas compatível com neoplasia epitelial maligna (adenocarcinoma?) EDA (04/02/11): carcinoma intramucoso do estômago (carcinoma precoce)

Exames TC de abdômen: sem alteração Laboratório: Hem_4,3;Hg_13,2;Ht_38,6;Leuc_6800; CEA_23,10 RC: ASA II

Cirurgia Gastrectomia subtotal com reconstrução à BII

Cirurgia EQUIPE: Cirurgiões_ Vitorino Maia, Vinícius Carazza , Tiago Vasconcelos/ Anestesista_Brynner / Instrumentadora: Roseli

Pós- cirúrgico Lab: 12/02_Hm 3,78; Hg 11,3; Ht 34; Leuc 10.400...13/02_Hm 4,21; Hg 11,5; Ht 34,9; Leuc 8.880 Alta hospitalar no D6 Pós-op Histopatológico: Adenocarcinoma gástrico bem diferenciado, formando lesão ulcerada medindo 5,5cm no maior eixo, que infiltra até a camada muscular. Margem cirúrgica e omento livres de neoplasia. Linfonodos isolados da pequena curvatura (total de 6) e da grande curvatura (total de 8) livres de neoplasia

Obrigado!