Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas VENTILAÇÃO NO OBESO 20° SIRAESP Santos / 2010. Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas

Introdução USA (2004): 20 - 30% M 30 - 40% F 17,1% Criança Europa (1996): 15 – 20% Brasil (IBGE 2008) 16,9% F 12,4% M 50%Sobrepeso 1998: 13.386 cirurgias 2002: 71.733 cirurgias Alto Risco

Evolução da Obesidade no Brasil

Dificuldades respiratórias 50% Apnéia do sono moderada a severa  D(A-a)O2:  FiO2 CO2 normal Hiperventilação Dificuldades estatísticas IMC 35 Falta de correlação com IMC >

Sistema Respiratório Alterações Mecânicas  Complacência Respiratória  Complacência Parede Torácica  35% Complacência Pulmonar  Resistência Elástica  Acúmulo de Gordura: Costelas sob Diafragma Intra-abdominal  Cifose / Lordose  Vol. Sanguíneo Pulmonar

Sistema Respiratório Alterações Pulmonares  Capacidade Inspiratória  Capacidade Vital  Capacidade Residual Funcional  Vol Reserva Expiratório  Vol Oclusão VA  Alt V/Q  Shunt 10 – 25 %   PaO2  Espaço Morto até 60% (nl 5-10%)  Consumo O2

Resistência do Sistema Respiratório  volumes pulmonares Condutância da VA e Vol Pulmonar Parênquima pulmonar Pequenas vias aéreas VEF1 / FRC normal Atelectasia durante VE: dano pequenas VA Stress mecânico fechamento / abertura

Limitação do Fluxo Expiratório  VRE e Pressão pleural não  Fluxo 88% dos obesos em posição supina 59% não obesos Hiperinsuflação Dispnéia Lesão das pequenas VA Gasometria pode estar normal

Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares Brown BR 1992

Ventilação Espontânea Sedação Piora padrão ventilatório Atelectasia Hipoxemia Hipercarbia

Hipoxemia  Consumo O2  Produção CO2  Trabalho Respiratório Alt V/Q  Shunt  Patologias Pulmonares  Hiperventilação  ~ CO2

Dessaturação Berthoud Br J Anesth 1991 O obeso apresenta queda na sPO2 para 90% significativamente mais rápido que o NO após pré oxigenação por 3 min. Menor tempo de adequada saturação durante a IOT Berthoud Br J Anesth 1991

Dessaturação

Ventilação Não-Invasiva FiO2 > 70%: atelectasia por absorção Dificuldade de abertura das VA Baixo VT: risco de lesão das pequenas VA Insuflação / atelectasia  Pressão transmural Altos VT: insuflação do estômago

Obstrução das VAS Eficácia do Deslocamento da Mandíbula O deslocamento da mandíbula levou a aumento significativo nas áreas da velo (rino) e orofaringe no NO, nas no O somente na orofaringe. Obstrução das VAS no obeso Isono Anesth 1997

Pré-oxigenação Influência do Decúbito Tempo para  SPO2 até 90 em 50% Dixon Anesth 2005 Altermatt BJA 2005

Anestesia Geral Controle da ventilação Dificuldades ventilatórias Dificuldade de intubação Relaxamento muscular Alterações farmacológicas

Sistema Respiratório Atelectasia % da Área Pulmonar total O paciente obeso apresenta significativamente mais atelectasia que o não obeso. Após a indução da anestesia, tanto no O quanto no NO há aumento na área atelectasiada. 24hs após o O ainda apresenta aumento na atelectasia enquanto o NO apresenta retorna aos níveis basais. Mod Eichenberger Anesth Analg 2002

Atelectasia  FRC em 50% após a indução  FRC em 20% no não obeso. Ocorre em 85-90% dos indivíduos normais 15% de área atelectasiada Mais grave em obesos Rápida instalação PEEP e manobras de recrutamento

Recrutamento alveolar Pressões > 40cmH2O Pressão sustentada  VT Dessaturação durante a manobra  Retorno venoso Instabilidade hemodinâmica

Recrutamento Alveolar

Abertura Abdominal Complacência Estática do Sist. Respiratório AI = Indução anestésica OP = Abertura peritôeneo OP1h = 1h após OP CP = Fechamento peritôneo AC = Fechamento do abdômen A complacência aumenta significativamente no O e NO após OP, retornando aos valores basais com AC. A complacência é sempre menor no O que no NO Auler Anesth Analg 2002

Abertura Abdominal Pressão ao Final da Inspiração AI = Indução anestésica OP = Abertura peritôeneo OP1h = 1h após OP CP = Fechamento peritôneo AC = Fechamento do abdômen Após OP a pressão cai significativamente no O e no NO, retornando aos valores basais em AC A pressão é sempre maior no O que no NO Auler Anesth Analg 2002

Abertura Abdominal Efeito sobre a Complacência da Parede Torácica A complacência da caixa torácica foi semelhante no O e no NO. Não houve modificação na complacência da parede torácica com a abertura abdominal Auler Anesth Analg 2002

Abertura Abdominal Efeito sobre a Complacência Pulmonar A complacência pulmonar no O foi significativamente menor que no NO. Apenas no O houve melhora da complacência pulmonar com a abertura abdominal, com os valores voltando a linha de base após o fechamento da parede. Auler Anesth Analg 2002

Ventilação Mecânica Lesão de pequenas VA VC: 7 – 10 ml/Kg peso IDEAL Fluxo constante  rápido nas pressões VA Stress mecânico VC: 7 – 10 ml/Kg peso IDEAL PEEP: 5 – 10 cmH2O Platô: 40 - 50% FR: 10 – 12 ipm

VCV ou PCV? Fluxo constante Altos VT Altas Pressões VA Complacência Torácica pulmonar  Ventilação alveolar Fluxo descendente Rápida insuflação Depende de pressão e complacência Melhor distribuição gasosa

Cirurgia aberta VCV PCV p VT (ml) 643 650 NS FR (min-1) 12,2 P Pico (cmH2O) 26,8 21,5 < 0,001 P Platô (cm H2O) 20,9 Hans Obes Surg 2008 (modif)

Cirurgia Laparoscópica VCV PCV p VT (ml) 573 613 NS %VT at Ti/2 53 67 < 0,01 P Platô (cm H2O) 27 26. Pico Fluxo Ins (l.s-1) 41 52 PaO2 (KPa) 15,9 22,5 0,011 PaCO2 (KPa) 5,4 5,2 0,014 PaO2 / FiO2 199 281 Cadi BJA 2008 (modif)

Ventilação no Obeso Qual o Melhor VT? (ml/Kg) Vti (ml) Ppeak (cm H2O) Pplateau 13 830 26,3 21,5 16 980 29,6 23,3 19 1129 32,5 24,6 22 1296 37,9 27,7 VT baseado no peso ideal. O aumento no VT acarretou grande aumento no volume corrente (Vti) e nas pressões. Bardoczky Anest Analg 1995 Peso Ideal

Ventilação no Obeso Qual o Melhor VT? (ml) PetCO2 (mmHg) PaO2 PaCO2 PAO2 P(A-a)O2 13 30,7 153,4 34,4 265,4 111,7 16 28,7 164,4 33,2 270,1 105,7 19 26,6 167,5 30,2 273,7 106,1 22 25,9 169,4 28,1 276,5 107,1 VT baseado no peso ideal O aumento no VT levou a hipercarbia sem melhorar a oxigenação Peso Ideal Bardoczky Anest Analg 1995

Ventilação com altos volumes 15 a 20 ml/Kg peso ideal Distensão preferencial dos alvéolos abertos Persistência da atelectasia Hipocarbia Não aumenta PaO2 Altas pressões pulmonares

Ventilação no Obeso O uso de PEEP O emprego do PEEP não mostrou melhora da função respiratória no NO, mas melhorou significativamente no O. Observa-se redução significativa da elastância de sistema respiratório (RS), pulmonar (P) e parede torácica (CW), com diminuição da resistência respiratória Pelosi Anesth 1999

Peep

Ventilação no Obeso O uso de PEEP 0 cm H2O 10 cm H2O Normal Obeso VE (l/min) 9,41 9,54 9,13 PaO2 (mmHg) 218,0 110,2 215,3 130,0 (A-a)O2 110,0 208,5 113,3 187,3 PaCO2 (mmHg) 28,4 37,8 27,8 39,4 pH 7,45 7,38 7,46 O O apresenta similares: ventilação minuto (VE), FiO2. O O apresenta significativamente menor PaO2 e maiores D(A-a)O2, PaCO2 e espaço morto fisiológico (VD/VT). O emprego do PEEP aumenta significativamente a PaO2 e diminui a PaCO2, a D(A-a)O2 e o espaço morto. Porém, mesmo com o PEEP estes parâmetros são piores que no NO. Pelosi Anesth 1999

Ventilação com PEEP Permite VT mais baixos Menor pressão de insuflação Previne atelectasia Introduzir antes da indução Melhora da PaO2 Sem interferência na PaCO2 Pode comprometer o retorno venoso

Hipóxia pós Operatória

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