Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético UNIFESP Gianna Mastroianni Kirsztajn Professora Afiliada Disciplina de Nefrologia Escola Paulista de Medicina – UNIFESP Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético

Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético Gianna Mastroianni Kirsztajn Coordenadora do Comitê de Prevenção de DRC da SBN Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético

ANÁLISE DE URINA UMA VISÃO CLÍNICA

O que é o exame de urina? “Biópsia líquida do rim” (Dr. Adagmar Andriolo, Prof. Patologia Clínica da UNIFESP) Pelo exame de urina pode-se avaliar, direta ou indiretamente e de forma não-invasiva, muitas das funções renais. A urina é um ultrafiltrado do sangue Seu exame pode fornecer informações diversas sobre a situação do organismo

Utilidade do exame de urina Meta maior Diagnóstico e seguimento das doenças dos - rins - vias urinárias diversidade >>

Infecções do trato urinário Doenças renais e urológicas Doença renal – tubular ou glomerular Infecções do trato urinário 1. Doenças tubulares ou glomerulares primárias Nefropatia por IgA Glomerulonefrite aguda ou crônica Tumores renais Glomerulosclerose focal segmentar Glomerulonefrite membranosa Glomerulonefrite membranoproliferativa Doença de lesão mínima Glomerulonefrite crescente 2. Doenças hereditárias Síndrome de Alport Doença de Fabry 3. Secundárias às doenças sistêmicas Lúpus eritematoso sistêmico Nefropatia diabética Amiloidose Endocardite bacteriana Vasculites – p. e. poliarterite modosa Infarto renal Síndrome de Goodpasture Necrose tubular aguda, isquêmica ou tóxica Nefrite secondária à hepatite viral Cistinose Rejeição de transplante Toxicidade por drogas Hipertensão arterial sistêmica 1. Infecção Pielonefrite, aguda e crônica Uretrite Cistite Prostatite Febre aguda, e.g. malária Tuberculose Doenças urológicas 1. Tumores primários ou metastáticos Rim, Uretra, Bexiga, Próstata 2. Obstrução Cálculo no rim, uretra ou bexiga Outras obstruções 3. Hemorragia Leucemia Trombocitopenia Anticoagulantes, coagulopatias 4. Outros Trauma Dença metabólica Rejeição de transplante Tabagismo I know you cannot read this slide. The reason I included it is to show the large number of disease states in which urinalysis has an important role in either diagnosing or monitoring the patient. Urinalysis is frequently ordered because it IS clinically relevant and does provide useful clinical information that’s not found by any other non-invasive test. However, in the US, this test was , until recently, largely performed manually. If we ask ourselves, what other lab test with a clinical application this wide is still performed manually? NONE!

Possíveis interferências O EXAME DE URINA É MUITO IMPORTANTE, MAS QUALIDADE E CONFIABILIDADE DECORREM DE VÁRIOS ASPECTOS Resultados muito dependentes das etapas que ANTECEDEM o exame da fase pré-analítica (condições de coleta, transporte, armazenamento...) do tipo de coleta (jato médio, primeiro jato, assepsia...)

Análise de Urina Características Físicas Bioquímica Sedimentoscopia Inclui avaliação de vários itens Características Físicas Cor, aspecto, densidade Bioquímica Proteinúria Glicosúria Outras Sedimentoscopia Hematúria Leucocitúria Cilindrúria

TRADUÇÃO CLÍNICA DE ALGUNS ACHADOS ANÁLISE DE URINA TRADUÇÃO CLÍNICA DE ALGUNS ACHADOS

Proteinúria Informação de extremo valor clínico, em todos os casos (muitas vezes com especial valor no DM)

Proteínas totais na urina

Anormalidades urinárias Aqui, por ex., temos a detecção de proteinúria, um marcador importante de lesão renal, que se mantidas por > 3meses, mesmo com TFG nl, caracterizarão uma DRC. Albumina na urina

Anormalidades urinárias Aqui, por ex., temos a detecção de proteinúria, um marcador importante de lesão renal, que se mantidas por > 3meses, mesmo com TFG nl, caracterizarão uma DRC. TFG normal DRC

Proteinúria Proteínas > 150mg/dia Albumina > 30 mg/dia Prot > 100 mg/L e alb > 20 mg/L

Proteinúria - Origem Glomerular Tubular Como distinguir?  Principal constituinte: Albumina  Demais Marcadores de acometimento tubular: Determinações urinárias de beta2-microglobulina RBP Outros

Proteinúria - Significado RENAL - Detecção de doenças renais - Definição de prognóstico - Decisão terapêutica - Marcador de risco

Proteinúria - Significado EXTRA-RENAL A presença de proteína na urina é mais do que simplesmente um teste diagnóstico para a doença renal. Há cada vez mais evidências de outros papéis para este achado >>

Evidências A presença de até mesmo relativamente pequenos aumentos de proteína ou albumina na urina constitui-se em um sinal precoce de lesão renal Diagnóstico/ Detecção

Evidências Proteinúria persistente está associada com perda de função renal A magnitude da proteinúria persistente correlaciona-se diretamente com a taxa de perda de função renal Prognóstico

Evidências Proteinúria persistente - Prognóstico das glomerulopatias proteinúricas é pior - GPs com proteinúria, sobretudo SN persistente, em geral evoluem pata IRC terminal Prognóstico

Evidências Tratar as doenças glomerulares é uma decisão geralmente tomada em função da presença e do nível de proteinúria Terapêutica

Evidências GPs proteinúricas exigem tratamento Proteinúrias > 3g/d: em geral IS + RP Proteinúrias < 3g/d: IS em alguns casos + RP sempre Terapêutica

Evidências Medidas intervencionistas que reduzem a quantidade da proteinúria persistente retardam a progressão da doença renal crônica Terapêutica

Evidências Proteinúria é um fator preditivo importante e independente de risco aumentado de morbidade e mortalidade cardiovasculares (especialmente em “grupos de risco”: DM, HAS, IRC, idosos) Fator de risco

Para grupos de risco Na ausência de proteinúria no exame de urina, está indicada Pesquisa de microalbuminúria

Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético

Nefropatia diabética A microalbuminúria é o primeiro indício, clinicamente detectável, de doença renal causada por diabetes. Diagnóstico Batlle,2003

DM e proteinúria A presença de até mesmo relativamente pequenos aumentos de proteína ou albumina na urina constitui-se em um sinal precoce de lesão renal Diagnóstico/ Detecção

DM e proteinúria Proteinúria persistente está associada com perda de função renal A magnitude da proteinúria persistente correlaciona-se diretamente com a taxa de perda de função renal Prognóstico

DM e proteinúria Proteinúria persistente e elevada em DM leva a IRC terminal Prognóstico

DM e proteinúria Medidas intervencionistas que reduzem a quantidade da proteinúria persistente retardam a progressão da doença renal crônica Terapêutica

DM e proteinúria Proteinúria é um fator preditivo importante e independente de risco aumentado de morbidade e mortalidade cardiovasculares (especialmente em “grupos de risco”; DM é grupo de risco). Fator de risco

DM e microalbuminúria Na ausência de proteinúria no exame de urina Pesquisa de microalbuminúria - está indicada em diabéticos para detecção precoce da nefropatia - tem papel bem estabelecido no seguimento

Diabetes e albuminúria Microalbuminúria (30–299 mg/24 h) ● corresponde ao estágio mais precoce da nefropatia diabética em diabetes do tipo 1 ● é um marcador de desenvolvimento de nefropatia no diabetes do tipo 2. ● é também um marcador bem estabelecido de risco aumentado de DCV Diab Care 27 (supl. 1), 2004

Diabetes e albuminúria Recomendações ● Para reduzir o risco e/ou retardar a progressão da nefropatia, otimizar o controle da glicemia (A) e da PA (A) Triagem ● Realizar uma teste anual para detectar a presença de microalbuminúria em diabéticos do tipo 1 com duração de diabetes de ≥ 5 anos e em todos os diabéticos do tipo 2, começando por ocasião do diagnóstico (E) Tratamento ● No tratamento, tanto de microalbuminúria, como de macroalbuminúria, devem ser usados IECA e/ou BRA (A) Diab Care 27 (supl. 1), 2004

Diabetes Recomendações há muito definidas pelos Endocrinologistas (mas, realmente utilizadas?) ● Considerar a possibilidade de encaminhar para um médico com experiência no tratamento de doença renal diabética quando a TFGe < 60 ml/ min/1,73 m2 ou se ocorrerem dificuldades no tratamento da hipertensão arterial ou da hipercalemia (B). Diab Care 27 (supl. 1), 2004

Nefropatia diabética ou não DRC em paciente com diabetes, nem sempre é nefropatia diabética ● Quando suspeitar Proteinúria na ausência de retinopatia Hematúria expressiva ou inexistente

Proteinúria Outros recursos Protur vs Relação (razão) protur/creatur

Relação protur/creatur em N. lúpica (amostra isolada) Madureira Silva MV & Mastroianni Kirsztajn GM. EPN 2005

Protur/creatur (am) vs. P24h Os 2 marcadores isoladamente mostraram- -se úteis. Os valores absolutos são diferentes não possibilitando a substituição de um pelo outro ao longo do seguimento particularmente quando este resultado for utilizado para definição de atividade de doença. Madureira Silva MV & Mastroianni Kirsztajn GM. EPN 2005

Protur/creatur (am) vs. P24h Por ter as vantagens de facilidade, confiabilidade, precisão e rapidez Certamente tem aplicabilidade em subgrupos de pessoas que têm maiores dificuldades para coleta de urina de 24 h Crianças Idosos Indivíduos não-aderentes Deficientes mentais

Protur (am) como Screening The validity of screening based on spot morning urine samples to detect subjects with microalbuminuria in the general population. Grupo estudado 2527 indivíduos da população Comparação de índices Albur, Albur/creatur e Albur24h Albur24h foi o padrão r= 0,96 (p< 0,001) Albur/creatur foi superior a albur isolada (pouco) Para screening concentração urinária de albumina em amostra é adequada PREVEND Study Group. Kidney Int 94:S28-35, 2005. .

Triagem Populações de risco para DRC U.S. National Kidney Foundation recomenda que sejam submetidas à triagem para microalbuminúria pelo menos uma vez por ano Kidney Int, 68: S1-6, 2005

Informação de grande valor em diferentes especialidades Hematúria Informação de grande valor em diferentes especialidades

Achado extremamente freqüente Hematúria Achado extremamente freqüente

Classificação das hematúrias Segundo diversos critérios: Quanto ao tipo Microscópica ou macroscópica Contínua ou intermitente Quanto à sintomatologia Assintomática Acompanhada de sinais e sintomas Quanto à origem Glomerular Extraglomerular Quanto à ocorrência ou não de dismorfismo eritrocitário Dismórfica Eumórfica

Hematúrias Divisor de grupos de doenças Exame de urina com pesquisa de dismorfismo eritrocitário Origem do sangramento >> - Glomerular - Extraglomerular

Morfologia das Hemácias Dismórfica : eritrócitos na urina apresentam ampla faixa de variação morfológica

Hematúria Exame da morfologia dos eritrócitos tem sensibilidade e especificidade elevadas no diagnóstico diferencial entre sangramento glomerular e não- glomerular

Acantócito Acantócito: formato em anel com protrusões citoplasmáticas vesiculares em sua superfície.

Codócitos Codócito: formato em alvo.

Hematúria Acantócito e codócito são as morfologias mais características de hematúria de origem glomerular Caracterizam-na como dismórfica se presentes na amostra numa freqüência de pelo menos 1-4% (ou >5%).

Etiologia Causas Extraglomerulares Causas Glomerulares Distúrbios metabólicos: hipercalciúria, hiperuricosúria Nefropatia túbulo-intersticial: por analgésico, de refluxo, infecção do trato urinário, por outras causas Cistos renais (inclusive rins policísticos) Lítiase (de diferentes sítios do trato urinário) Tumores do trato genitourinário Neoplasias próprias do trato genitourinário: próstata, bexiga, ureter, pelve e rins. Divertículos e pólipos de bexiga Hipertrofia prostática Anemia falciforme Traumatismos: renal, abdominal. Nefropatia por IgA Síndrome de Alport Doença de membrana fina Doenças sistêmicas e/ou infecciosas Outras glomerulopatias I know you cannot read this slide. The reason I included it is to show the large number of disease states in which urinalysis has an important role in either diagnosing or monitoring the patient. Urinalysis is frequently ordered because it IS clinically relevant and does provide useful clinical information that’s not found by any other non-invasive test. However, in the US, this test was , until recently, largely performed manually. If we ask ourselves, what other lab test with a clinical application this wide is still performed manually? NONE!

D.D. das Hematúrias Recursos mais simples no âmbito laboratorial para DD -Pesquisa de proteinúria associada -Se hematúria isolada: Dismorfismo eritrocitário Cilindrúria hemática

D.D. das Hematúrias Cilindrúria hemática

Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético

DM e hematúria Frequência de 12,5 a 73% em pacientes com macroalbuminúria Heine et al., Diabetes Care, 2004.

O mito O mito seria a ausência de hematúria em ND. Mas, em muitos casos biopsiados com hematúria, observa-se apenas ND. Hematúria não é patognomônica de GP não-diabética concomitante Heine et al., Diabetes Care, 2004.

Urina I e indicação de BR em DM Aumento súbito de proteinúria; Perda de função renal rapid. progress. IR em pacientes sem macroalbuminúria Ausência de retinopatia em paciente com macroalbuminúria Heine et al., Diabetes Care, 2004.

Leucocitúria

Achado de grande aplicabilidade clínica Leucocitúria Achado de grande aplicabilidade clínica

Leucocitúria Erros freqüentes de interpretação  Entender como diagnóstico de ITU  Inflamação pode estar associada a infecção, mas nem sempre Importância de achados associados

Leucocitúria Importância de achados associados Leucocitúria (+) e URC (-) Leucocitúria estéril: Infecções por Chlamydia TB do trato urinário Processo inflamatório pélvico NTI outras

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Leucocitúria Na mulher com DM Cuidado especial na interpretação Processo inflamatório ginecológico Atenção à bacteriúria Solicitar urocultura

Outros achados na sedimentoscopia Cristais, cilindros, células epiteliais…

Cilindrúria Os cilindros são precipitados protéicos moldados na luz do túbulo. Ao se formarem, aprisionam os elementos que estão próximos e fornecem informações a respeito do que ocorre no néfron.

Cilindrúria Os vários tipos são indicativos de diferentes lesões. Ex.: Cilindros Bacterianos: infecção do parênquima Cilindros Hialinos: podem aparecer em situações inespecíficas, inclusive processos febris, uso de diuréticos e desidratação

Formação de Cilindros

Cilindros Hemáticos Lesões glomerulares

Cilindros Leucocitários Processo inflamatório no parênquima renal

Cilindros Granulares Cilindros granulares Finamente granulares Achado inespecífico Células degeneradas diversas Significado patológico, mas inespecífico

Achado Freqüentemente inespecífico Cristalúria Achado Freqüentemente inespecífico

Cristalúria Condições de desidratação, maior concentração urinária, resfriamento da amostra; pode não ter significado clínico Pode ser útil para o observador experiente em casos de hematúria, litíase, entre outros

Glicosúria

Glicosúria com e sem hiperglicemia Permite suspeitar de hiperglicemia Mas, glicosúria renal ocorre com glicemia normal – indica lesão tubular

Outros achados do Exame Relevantes/podem ser o ponto de partida da investigação de doenças variadas: Alterações de pH Presença de bactérias e outros

O exame de urina dá informações extremo valor clínico em DM Conclusões O exame de urina dá informações extremo valor clínico em DM

Conclusões Exame de urina permite diagnóstico Nefropatia diabética incipiente ou não Diversas doenças renais associadas (GN, NTI, litíase…) ITU de qq etiologia Descompensação do diabetes

Conclusões Exame de urina permite Acompanhamento Suspeita prognóstica

Entrevista de 2006 – exame de urina Campanha Previna-se Entrevista de 2006 – exame de urina