SARA: hora de discutir critérios diagnósticos? Bruno do Valle Pinheiro Prof. de Pneumologia da Faculdade de Medicina - UFJF UTI – Hospital Universitário – UFJF IX Curso de Atualização em Pneumologia e Tisiologia Rio - 2008

Definição SARA é uma condição de insuficiência respiratória aguda decorrente da lesão, de natureza inflamatória, da barreira alvéolo-capilar, determinando, entre outras coisas, a formação de edema e colapso alveolar.

Origem da inflamação “fatores de risco” Pulmonares Pneumonia Aspiração Trauma torácico Quase afogamento Inalação de gases tóxicos Lesão pulmonar de reperfusão Extra-pulmonares Sepse Pancreatite Politrauma Politransfusões Derivação cárdio-pulmonar Drogas

Expressão histopatológica Dano alveolar difuso Envolvimento difuso e com uniformidade temporal Edema alveolar Colapso alveolar Membrana hialina Fibrose intersticial em organização Proliferação de pneumócitos tipo II Necrose dos pneumócitos tipo I e/ou de células endoteliais Katzenstein, 1976 Capelozzi, 2008

Descrição original Dispnéia intensa e taquipnéia Cianose refratária à oxigenoterapia Complacência pulmonar reduzida Infiltrados alveolares difusos na radiografia de tórax Histopatologia: atelectasias, congestão vascular, hemorragia, edema pulmonar e membrana hialina Ashbaugh e cols. Lancet, 1967

Lung Injury Score – LIS SARA >2,5 Rx tórax (quadrantes) PaO2/FIO2 mmHg PEEP cmH2O Csr Ml/cmH2O >300 >5 >80 1 225-299 6-8 60-79 2 175-224 9-11 40-59 3 100-174 12-14 20-39 4 <100 >15 <20 Murray e cols. ARRD, 1988

Critérios diagnósticos clínicos (Conferência Norte-americana e Européia) Tempo Oxigenação Rx tórax P. capilar LPA Aguda PaO2/FIO2 < 300 Infiltrados bilaterais <18mmHg sem sinais hipert. AE SDRA < 200 Bernard e cols. AJRCCM, 1994

SDRA: correlação clínica-patológica 8.157 admissões Autópsias no HU Getafe 1991-2002 Autorização da família Não doadores Sem solicitação judicial Diagnóstico clínico de SDRA AECC: revisão do prontuário por 2 médicos Diagnóstico histopatológico: DAD 2 ou 3 patologistas 1.399 (17%) óbitos 406 (34%) autópsias realizadas 382 estudadas 112 DAD(+) 270 DAD(-) Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004

SDRA: correlação clínica-patológica Sensib. Especif. RVP RVN SDRA (todos) SDRA-pulmonar SDRA-extra-pul. 75 61 85 84 69 78 4,7 2,0 3,9 0,3 0,6 0,2 Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004

SDRA: correlação clínica-patológica 43 pacientes preencheram os critérios clínicos de SDRA, mas não apresentavam DAD Pneumonia (n=32) Hemorragia alveolar (n=4) Edema pulmonar (n=3) Embolia pulmonar (n=3) Pneumonia intersticial aguda (n=1) Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004

SDRA: correlação clínica-patológica 5.160 admissões Autópsia no HU Getafe 1995-2001 Autorização da família Não doadores Pacientes em VM>12 h e <14 d Diagnóstico clínico LIS AECC Delphi Diagnóstico histopatológico: DAD 933 (18,1%) óbitos 247 autópsias realizadas 145 elegíveis 138 estudadas 42 DAD(+) 96 DAD(-) Ferguson e cols. Crit Care Med, 2005

Definição Delphi para SDRA PaO2/FiO2<200 mmHg com PEEP>10 cmH2O Opacidades alveolares bilaterais Instalação dentro de 72 horas Sem evidência clínica de insuficiência cardíaca congestiva Presença de (e/ou): 5.A. POAP<18 mmHg ou FE>40% 5.B. Fator de risco para SDRA Ferguson e cols. Crit Care Med, 2005

DAD (+) 42 DAD (-) 96 AECC SDRA (+) SDRA (-) 35 7 47 49 LIS 31 11 22 74 Delphi 29 13 17 79 Ferguson e cols. Crit Care Med, 2005

Acurácia das diferentes definições clínicas de SDRA Sensibilidade (IC-95%) Especificidade AECC LIS Delphi 0,83 (0,72-0,95) 0,74 (0,61-0,87) 0,69 (0,55-0,83) 0,51 (0,41-0,61) 0,77 (0,69-0,86) 0,82 (0,75-0,90) Ferguson e cols. Crit Care Med, 2005

SDRA: correlação clínica-patológica Autópsia no HU-UFJF 1995-2003 592 ÓBITOS – 22 necropsias (3,7%) Diagnóstico clínico AECC (2 médicos intensivistas) Diagnóstico histopatológico DAD (2 patologistas) Pinheiro e cols. JBP, 2007

Pinheiro e cols. JBP, 2007

Acurácia da definição da AECC Padrão-ouro DAD (+) DAD (-) AECC (+) 5 AECC (-) 2 10 Sens=71% Espec=67% VPP=50% VPN=83% Pinheiro e cols. JBP, 2007

SDRA: correlação clínica-patológica 5 pacientes preencheram os critérios clínicos de SDRA, mas não apresentavam DAD Pneumonia (n=2) Tuberculose (n=1) Criptococose (n=1) Embolia pulmonar (n=1) Pinheiro e cols. JBP, 2007

SDRA: correlação clínica-patológica A correlação não é boa, com limitações sobretudo na especificidade Deve-se estar atento a diagnósticos específicos, sobretudo de doenças com tratamentos específicos, como: Infecções por agentes incomuns Embolia pulmonar Hemorragia alveolar Pneumonia intersticial aguda

170 pacientes com SDRA (AECC) – UTIs da Espanha Os critérios diagnósticos da AECC selecionam uma população homogênea em relação à gravidade? 170 pacientes com SDRA (AECC) – UTIs da Espanha Dia 0 PEEP>5 cmH2O e FIO2>0,5 PEEP>5 cmH2O e FIO2=1 PEEP>10 cmH2O e FIO2>0,5 PEEP>10 cmH2O e FIO2=1 Dia 1 PEEP>5 cmH2O e FIO2>0,5 PEEP>5 cmH2O e FIO2=1 PEEP>10 cmH2O e FIO2>0,5 PEEP>10 cmH2O e FIO2=1 ARDS – PaO2/FIO2<200 LPA – PaO2/FIO2<300 IRpA - PaO2/FIO2>300 Villar e cols. AJRCCM, 2008

Ajustes de PEEP e FIO2 em D0 e D1 diferenciam pacientes com diferentes níveis de gravidade Villar e cols. AJRCCM, 2008

Ajustes de PEEP e FIO2 em D0 e D1 diferenciam pacientes com diferentes níveis de gravidade ARDS (N=99) LPA (N=55) IRpA (N=16) p Mortalidade Dias VM Dias fora VM Dias FIO2>0,5 Dias PEEP>10 Platô máx 45,5% 16,8 6,6 7,3 7,56 31,9 20,0% 12,9 14,2 3,5 3,65 28,3 6,3% 7,6 20,1 1,65 2,33 28,6 0,0001 0,008 0,001 Villar e cols. AJRCCM, 2008

Cálculo do tamanho da amostra P1=% de eventos no grupo controle P2=% de eventos no grupo experimental f(a,b)= constante conforme erros a e b erros de 0,05 – 13

Cálculo do tamanho da amostra SDRA Mortalidade - 45% Redução de 20% - 36% N=767 LPA Mortalidade - 20% Redução de 20% - 16% N=2.392

Conclusões Definição de SDRA pela AECC não identifica um grupo uniforme de pacientes em relação à gravidade Em estudos clínicos, a inclusão de pacientes menos graves (menor mortalidade esperada) pode contribuir para resultados negativos em relação à amostra calculada Estratégias úteis em pacientes mais graves podem não ser necessárias naqueles menos graves