PANCREATITE AGUDA Prof. Fernando Ramos Gonçalves - Msc

CONCEITO PANCREATITE AGUDA é uma doença decorrente da inflamação aguda do pâncreas, podendo envolver tecidos peripancreáticos e órgãos à distância.

CLASSIFICAÇÃO Histopatológico Gravidade (ATLANTA 1992) Edematosa necrotizante Gravidade (ATLANTA 1992) Leve Grave (+ de 3 critérios de Ranson ou + de 8 de APACHE II)

FISIOPATOLOGIA

CASCATA Ativação do tripsinogênio Inflamação local Tripsina Lesão acinar Liberação de mediadores químicos Migração células inflamatórias Inflamação local Edema Extravasamento Hemorragia necrose Resposta inflamatória sistêmica Falência de múltiplos órgãos Translocção bacteriana infecção

ETIOLOGIA Litíase biliar e alcoolismo 65% a 90% Alcoólica: geralmente agudização da PC

ETIOLOGIA Pós-operatória Litíase biliar e alcoolismo 65% a 90% Pós-operatória Vírus (cachumba, coxsackie B, Herpes, hepatite B, citomegalovírus e outros) Medicamentos (estrógenos, furosemida, tetraciclinas e tiazídicos e outros) Hiperlipidemias

ETIOLOGIA CPER Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada 1 a 10% das colangiografias 50% aumento da amilasemia

ETIOLOGIA Tumores de pâncreas ou papila Fibrose cística do pâncreas Hipercalcemia (tu de paratireóide e mieloma múltiplo) Gravidez Outras e idiopáticas

QUADRO CLÍNICO anamnese DOR é o sintoma cardinal, raramente ausente. apresentação polimórfica: intensa, continua, súbita. Referida no epigástrio, irradiação para hipocôndrio esquerdo e ou ombro. assume a posição de prece maometana NÁUSEAS e VÔMITOS - freqüentes parada de eliminação de gases e fezes: 60% dispnéia

EXAME FÍSICO abdome Palpação: Inspeção: Ausculta: geralmente flácido, sem defesa, muitas vezes não existindo correlação com o estado geral grave. pode ocorrer defesa e rigidez da parede freqüentemente existe massa dolorosa, imprecisa no epigástrio Inspeção: distensão abdominal Ausculta: ruídos intestinais - diminuídos ou ausentes

EXAME FÍSICO fácies de sofrimento, sudorético ictérico cianótico FORMAS GRAVES sinais de choque: taquicardia, pulso fino, hipotensão ou choque sinais tardios: manchas esverdeadas ou púrpuras na: Região lombar (Sinal de Grey-Turner) Periumbelical (Sinal de Cullen).

COMPLICAÇÕES abdominais coleções líquidas peripancreáticas pseudo-cistos

COMPLICAÇÕES abdominais coleções líquidas peripancreáticas pseudo-cistos necrose infectada - septicemia abscesso pancreático abscesso de pseudo cisto ascite pancreática sangramentos/perfurações

COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS (RANSON 69%) CIRCULATÓRIAS HIPOXEMIA  20% ventilação assistida Derrames pleurais, atelectasias laminares redução da complacência,aumento da resistência pulmonar. Diminuição da capacidade de difusão pulmonar. CIRCULATÓRIAS Choque  RENAIS (40% das PAN) alterações importantes HEPÁTICAS Hiperbilirrubinemia  necrose hepática CIVD INSUFICIÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS

EXAMES: diagnóstico lipase sérica: amilase e lipase urinárias mantém-se elevada por mais tempo mais específica – não existem isolipases – menos sensível também está elevada câncer do pâncreas, obstrução intestinal perfuração intestinal, uso de opiáceos, após CPER amilase e lipase urinárias diminuição do cálcio sérico hiperglicemia bilirrubinas levemente aumentadas em 50% aumentos importantes: coledocolitíase

EXAMES gerais ECG Creatinina, Na, K e Mg alterações isquêmicas: inversäo da onda t e infradesnivelamento de st (fugazes) Creatinina, Na, K e Mg Exames necessários para estabelecer critérios de Ranson e APACHE II Hemograma Glicemia LDH, AST (TGO) Uréia Gasometria arterial

EXAMES: imagem RX de tórax: RX simples de abdome alça sentinela derrames pleurais (+ a esq.) atelectasias laminares imobilização e elevação da cúpula diafragmática esq. RX simples de abdome alça sentinela dilataçäo do cólon transverso concreçöes radiopacas no territorio da vesicula biliar Calcificações na projeção do pâncreas ULTRASSONOGRAFIA e TOMOGRAFIA

Tomografia abdominal “A tomografia computadorizada com injeção de contraste em bolus (CT-dinâmico) tem se mostrado o melhor exame na avaliação da severidade da pancreatite aguda” A tomografia deve ser solicitada: Na dúvida do diagnóstico Na ausência de melhora clínica

TC dinâmico - anatomia

TC dinâmico PA focal na cabeça Pancreatite aguda PA com coleção

PROGNÓSTICO Marcadores individuais: Cálcio sérico < 7 gravidade Proteina c reativa: valores acima de 100mg/litro podem indicar pa necrotizante.(acima de 210mg% gravidade) Sistemas de escores (marcadores múltiplos) Ranson (74) Ranson Modificado (82) Imrie (78) Osborne (81) Blamey (84) Apache II (85)

Escore de Ranson Modificado(1982). NA ADMISSÄO: idade (anos) > 70 leucócitos/ml > 18.000 Glicemia > 220 LDH (ui/l) > 400 AST (TGO) > 250 DURANTE AS 1ª 48 HS: aumento da uréia > 4 cálcio sérico < 8 déficit de base > 5 seqüestro de fluidos (l) > 4

RELAÇÃO DOS ESCORE DE RANSON COM A MORTALIDADE 100% MORTALIDADE Leve/Grave 40% 4% 1% 3 Nº de RANSON  casos leves  recuperação em 5 a 7 dias.  taxa de mortalidade  de 5% a 50%, Dani & Nogueira = 12%.

O TRATAMENTO DA PA EM PRICÍPIOS É CONSERVADOR PANCREATITE AGUDA O TRATAMENTO DA PA EM PRICÍPIOS É CONSERVADOR

TRATAMENTO: CLÍNICO (CONSERVADOR) CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO PANCREATITE AGUDA TRATAMENTO: CLÍNICO (CONSERVADOR) CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO

PANCREATITE AGUDA TRATAMENTO CLÍNICO

TRATAMENTO CLÍNICO LEVE GRAVE DOR: analgésicos narcóticos (meperidina) evitar morfina secreção pancreática espasmo do esfíncter de Oddi GRAVE

TRATAMENTO CLÍNICO GRAVE CTI Dor Choque Prevenir hemorragia digestiva Jejum/sonda nasogástrica Correção dos distúrbios metabólicos Antibioticoterapia

TRATAMENTO: CIRÚRGICO e ENDOSCÓPICO PANCREATITE AGUDA TRATAMENTO: CIRÚRGICO e ENDOSCÓPICO

TRATAMENTO CIRÚRGICO ABORDAGEM DA CAUSA ABORDAGEM DOS EFEITOS MICROCOLELITÍASE COLEDOCOLITÍASE

TEM INDICAÇÃO CIRÚRGICA COLEDOCOLITÍASE TEM INDICAÇÃO CIRÚRGICA “DEVE SER PRECOCE” 1ª ESCOLHA VIA ENDOSCÓPICA 2ª ESCOLHA VIA ABDOMINAL

COLEDOCOLITÍASE Via abdominal (laparoscópica ou aberta) COLECISTECTOMIA COLANGIOGRAFIA RETIRADA DOS CÁLCULOS DRENO DE KER

O TRATAMENTO CIRÚRGICO É CONDUTA DE EXCESSÃO ABORDAGEM DOS EFEITOS O TRATAMENTO CIRÚRGICO É CONDUTA DE EXCESSÃO

INDICAÇÕES CIRÚRGICAS NECROSE INFECTADA ABSCESSO PANCREÁTICO PSEUDOCISTO INFECTADO HEMORRAGIAS PERITONITE

INDICAÇÕES CIRÚRGICAS RELATIVAS NECROSE NÃO INFECTADA PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS ASCITE PANCREÁTICA

DIAGNÓSTICO DAS INDICAÇÕES CIRÚRGICAS? NECROSE, ABSCESSO, PSEUDOCISTO TOMOGRAFIA INFECÇÃO PUNÇÃO ASPIRATIVA (GRAM) ESTADO TOXÊMICO GRAVE

DIAGNÓSTICO DAS INDICAÇÕES CIRÚRGICAS? HEMORRAGIAS CHOQUE, QUEDA DO HEMATÓCRITO, PUNÇÃO ABDOMINAL, HEMATÊMESE, MELENA, ENTERORRAGIA PERITONITE EXAME ABDOMINAL, PUNÇÃO, RAIO X

QUAL O MELHOR MOMENTO? MAIS TARDIO MAIS PRECOCE MAIOR A EFETIVIDADE DA CIRURGIA E MENOR RISCO NECROSE, PSEUDO CISTO, NECROSE INFECTADAS, ABSCESSOS. MAIS PRECOCE MENOR A EFETIVIDADE, MAIOR A DISSEMINAÇÃO TOXEMIA PROGRESSIVA, HEMORRAGIA PERITONITES POR PERFURAÇÃO DE VÍSCERAS

CIRURGIA PRECOCE ? NECROSE NÃO DEFINIDA DRENAGEM AMPLAS LAPAROSTOMIAS LAPAROTOMIAS PROGRAMADAS

CIRURGIA TARDIA NECROSE DEFINIDA NECROSECTOMIAS PANCREATECTOMIAS DRENAGENS AMPLAS

Considerações da Enfermagem 1.Característica do paciente: Dor Abdominal; Vômitos; Alterações de Sinais Vitais; Alterações Metabólicas.

2. Tratamento. SNG; SVD ( Débito urinário); NPT; Considerar Síndrome da Abstinência Alcoólica; Hidratação; Balanço Hídrico rigoroso; Prevenção de Infecção; Baixa auto-estima. Humanizar.