INTRODUÇÃO A tripanossomíase americana (doença de Chagas - ChD) está associada a alterações patológicas envolvendo o coração e o sistema nervoso autônomo (SNA) A insuficiência do sistema vascular é uma das marcas da ChD O papel do SNA na evolução fisiopatológica e clínica das alterações cardíacas ainda permanece obscuro

INTRODUÇÃO As respostas à hipóxia são mediadas principalmente pelos quimiorreceptores periféricos – seio carotídeo Respostas à hipercapnia são mediadas pelos quimiorreceptores centrais– superfície ventral da medula O SNA constitui componente chave do complexo das respostas cardiovasculares e respiratórias à hipóxia e hipercapnia

hipótese Alterações patológicas dos quimiorreceptores periféricos e SNC têm sido documentadas em pacientes chagásicos A função quimiorreflexo pode ser alterada em pacientes com ChD Não há estudos anteriores em pacientes com ChD investigando a função ou controle quimiorreflexo neurogênico respitarório

OBJETIVO Avaliar as respostas respiratórias, cardiovasculares e neuro-hormonais dos pacientes, como a ativação de quimiorreceptores periféricos e centrais *Obs.: as respostas quimiorreflexo foram estudadas apenas em pacientes ChD assintomáticos , com função ventricular sistólica E normal já que a insuficiência cardíaca coexistente tem um potencial para alterar função quimiorreflexa

MÉTODO Estudados 12 pacientes ChD (08 mulheres e 04 homens) Média de idade: 43+2 anos ( 32-52 anos) Diagnóstico: testes sorológicos e ECG típico para evidências de alterações cardíacas

MÉTODO Pacientes foram encaminhados para o Instituto do Coração da USP para avaliação de cardiopatia chagásica suspeita com base nas histórias epidemiológicas e resultados do ECG anormal No exame clínico nenhum tinha qualquer sinal de ICC Todos tinham fração de ejeção no repouso de > 0.60 (média 0.70 + 1.3, variação 0.60-0.75) determinada através da ecocardiografia

método Dados clínicos e laboratoriais não mostraram nenhuma evidência de outra doença O risco de inclusão de pacientes com disfunção endotelial foi minimizado pela exclusão dos pacientes com hipertensão e diabetes

método Grupo controle: 13 indivíduos normais (07 mulheres e 06 homens) Idade média: 38+2 anos (22-55 anos) Pareamento com grupo ChD em relação a idade, sexo, raça, IMC, PA Todos os sujeitos foram informados sobre o estudo e assinaram TCLE Estudo aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto do Coração da USP

Monitorização cardiovascular PA monitorada continuamente pelo método volumeclamp (Finapres, Ohmeda 2300) FC monitorada por eletrocardiografia Fluxo sangüíneo do antebraço medida no braço D por pletismografia de oclusão venosa (DE Hokansen, CE-4) com um medidor de tensão de mercúrio

Monitorização cardiovascular As medidas do fluxo do antebraço foram registradas em intervalos de 10” a cada 20” 03 leituras foram obtidas para cada valor médio A resistência vascular do antebraço foi calculada como a PAM durante 1’ de registro dividido pelo média do fluxo sangüíneo/min

MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA End-tidal CO2 e SpO2 foram monitorados com um capnógrafo e oxímetro de pulso (Novametrix, 7100 CO2SMO ETCO2/SpO2 Monitor) Freqüência ventilatória e Ventilação/min monitoradas com um pneumotacógrafo (Hans-Rudolph) e transdutor de pressão diferencial (MP 45-871 Validyne) ligado a um amplificador integrado de sinal (Gould)

Monitorização hormonal Níveis de noradrenalina no plasma foram medidos através de cromatografia líquida de alta performance Todos os sinais foram gravados simultaneamente em um resgistrador gráfico strip-Gould (RS 3800) e em um computador usando o software CODAS personalizado

PROTOCOLO EXPERIMENTAL Usado o estabelecido por SOMERS et all Todos os 25 indivíduos participaram de todos os componentes do estudo – em decúbito dorsal / sala silenciosa Inicialmente foi introduzido um catéter na veia antecubital Estudos iniciados após >30 min de descanso Familiarização com as técnicas experimentais

Protocolo experimental As medidas foram obtidas após 3’- enquanto sujeitos respiravam ar ambiente (gravação de base) Depois por 5’ durante a exposição para a mistura de gases através de um bocal e um clip nasal para assegurar a respiração oral exclusiva

Protocolo experimental No final de cada sessão de gravação (linha de base e estímulo quimiorreceptores) foi coletado (através do catéter) 4ml de amostra de sangue para medir o nível de norepinefrina plasmática Foram usadas as mesmas seqüências de estímulo para todos os indivíduos

Protocolo experimental 1)Estimulação de quimiorreceptores periféricos : 10% O2 em N2 com CO2 titulado para manter isocapnia 2)Estimulação quimiorreceptora central: CO2 7% + 93% O2 Pelo menos 20’ foi decorrido entre a estimulação dos quimiorreceptores periféricos e início do protocolo do quimiorreceptor central

ANÁLISES ESTATÍSTICAS Realizadas por um estatístico independente com software SAS Dados demográficos, características iniciais, índice quimiosensitivo periférico e níveis de noradrenalina foram comparados pelo teste t não pareado Distribuição por sexo comparada pelo teste exato de Fisher

ANÁLISES ESTATÍSTICAS Respostas para hipóxia e hipercapnia foram analisadas pela ANOVA para medidas repetidas com o tempo SpO2 foi usado como co-variável de outras respostas para comparação Controle X ChD

ANÁLISES ESTATÍSTICAS O índice quimiosensitivo periférico foi calculado como a mudança na ventilação/min dividida pela variação da SpO2 correspondente ao 2’, 3’, 4’ e 5’ para determinar as diferenças entre os grupos Valores de P < 0,05 foram considerados significativos

RESULTADOS A média de idade, IMC, sexo, PA similares entre os grupos

RESULTADOS Valores de repouso: média de SpO2, fim de CO2 corrente, F. ventilatória, vent/min, PAM, Fc, Fluxo sangüíneo do antebraço, resistência vascular do antebraço, nível de noradrenalina similares nas 02 medições

resultados A magnitude da hipóxia induzida SpO2 no grupo ChD (p = 0,01)

resultados O índice quimiosensitivo periférico com 2’de hipóxia foi > grupo ChD (p = 0,01)

resultados Não houve diferença significativa nos valores finais de CO2 corrente Grupo controle taxas de vent/min durante 5’ de hipóxia Aumentos similares em ambos grupos vent/min durante a hipóxia A hipóxia induzida pelo aumento da FC neutralizada grupo ChD (p = 0,02) Hipóxia induziu significativo no fluxo sangüíneo do antebraço e da resistência vascular do antebraço no grupo controle (p= 0,02)

resultados Níveis de Nora apenas grupo ChD durante a hipóxia (p=0,01)

resultados vent/min durante hipercapnia < grupo ChD (p = 0,02) Níveis Noradrenalina grupo controle durante hipercapnia (p = 0,001)

resultados

DISCUSSÃO Primeiro estudo a investigar respostas respiratórias, hemodinâmicas integradas à ativação quimiorreflexa autonômica em indivíduos com ChD A maior descoberta foi que os pacientes ChD sem disfunção ventricular E demonstram desregulação de ambas as respostas quimiorreflexas periféricas e centrais

DISCUSSÃO Cálculo do índice quimiosensitivo periférico demonstrou que a sensibilidade em 2’ foi significativamente > nos pacientes ChD sugerindo uma resposta reforçada à estimulação quimiorreflexa neste grupo

DISCUSSÃO A potencialização da sensibilidade quimiorreflexa periférica pode explicar os níveis de norepinefrina plasmática aumentados apenas no grupo ChD durante a hipóxia e porque esta não foi acompanhada de vasodilatação do antebraço, apesar da semelhança entre a PAM

discussão Nesse estudo, não houve diminuição da resistência vascular no antebraço no grupo ChD, o que indica reação vascular anormal à hipóxia, com predomínio da atividade simpática sobre mecanismos locais Não foi avaliada a resposta simpática à hipóxia através da medida da atividade nervosa simpática muscular como descrito por Somers Medidos níveis plasmáticos de noradrenalina

discussão Supõe-se que os pacientes com ChD não têm capacidade de aumentar seu débito cardíaco durante o estresse hipóxico (pacientes do estudo apresentaram taquicardia) Necessitam aumentar o fluxo simpático (impede vasodilatação) para manter PAM estável

discussão Os ajustes de carga em relação à função cardíaca e da evolução da insuficiência cardíaca merecem mais atenção Como a IgG humana chagásica pode bloquear os receptores muscarínicos no coração, a depressão observada nos quimiosensitivos centrais dos pacientes estudados pode ser explicada pelo bloqueio dos receptores muscarínicos rostrais ventrolateral da medula por anticorpos semelhantes

discussão As respostas já presentes de quimiorreflexo anormal em pacientes sem grandes danos vetricularE pode contribuir para o desenvolvimento da insuficiência cardíaca

agradecimentoS Fundação Zerbini Fundação de Amparo à pesquisa do Estado de SP