Exacerbação Aguda da Asma Importância e Abordagem Elcio Vianna FMRP USP

Asma Aguda Tópicos Mortalidade - Por que permitimos a morte por asma? Identificação da exacerbação de risco. Medidas terapêuticas no pronto-socorro. Condutas para alta do paciente.

GINA, 2006 – www.ginasthma.org Asma Aguda Definição: Exacerbations of asthma (asthma attacks or acute asthma) are episodes of progressive increase in shortness of breath, cough, wheezing, or chest tightness, or some combination of these symptoms. GINA, 2006 – www.ginasthma.org

Mortalidade Por que permitimos a morte por asma? Quantas são as mortes por asma? Onde está o risco de morte por asma? Remodelamento x Exacerbação Tratamento crônico perfeito da asma evita a morte?

Mortalidade: Quantas são as mortes por asma?

Mortalidade Quantas são as mortes por asma?

Mortalidade Quantas são as mortes por asma?

Mortalidade Quantas são as mortes por asma?

Mortalidade Quantas são as mortes por asma? In Brazil, asthma-related mortality is statistically underestimated, increasing by nearly 50% when deaths in which asthma is mentioned in any of the fields on the death certificate are included. Santo HA. Cad Saúde Pública. 2006; 22:41-52.

Mortalidade Por que permitimos a morte por asma? Onde está o maior risco da asma? Remodelamento x Exacerbação Provavelmente se associam, mas nós damos a mesma importância para ambos?

Tratamento crônico perfeito da asma evita a morte? Souza-Machado et al, J Bras Pneumol 2007; 33:372-9

Tratamento crônico perfeito da asma evita a morte? 16 mortes em 930 casos (seguidos de dez/2003 a jun/2006). 13 (81%) morreram no hospital (P.S., UTI, enfermaria) Dos 13, um teve avaliação funcional (ex: satO2) Causas das mortes na Tabela 2. Souza-Machado et al, J Bras Pneumol 2007; 33:372-9

Tratamento crônico da asma evita a morte? Souza-Machado et al, J Bras Pneumol 2007; 33:372-9

Tratamento crônico da asma evita a morte?

Tratamento crônico perfeito da asma evita a morte? Características dos pacientes que morreram: Apenas 1 havia apresentado crise quase fatal 14 (87,5%) tinham visitas freqüentes ao PS 2 negavam idas ao PS e 6 negavam internação 9 (56%) negavam sintomas na última consulta ambulatorial Souza-Machado et al, J Bras Pneumol 2007; 33:372-9

Tratamento crônico evita a morte por asma? Certamente, reduz muito. Infelizmente, não zera. Mas, será que o paciente segue o tratamento? Há falha na percepção da asma? O que ocorre no atendimento? Incapacidade de reconhecer a gravidade Falta seguir protocolo terapêutico Falta protocolo estabelecido na emergência Atraso em intervenções terapêuticas Souza-Machado et al, J Bras Pneumol 2007; 33:372-9

Como reduzir o risco de morte por asma? Identificar o paciente no consultório. Avaliar bem a gravidade da exacerbação no pronto-socorro. Conduta médica e estrutura adequadas no pronto-socorro.

Avaliação da gravidade da exacerbação asmática PARÂMETRO INDICAÇÃO DE GRAVIDADE Duração e intensidade dos sintomas Atenção à percepção ruim dos sintomas. Medicação em uso Uso de corticoterapia sistêmica. Falta de corticoterapia inalatória. Uso de β2-agonista de ação curta (≥ 8 doses/dia) Resposta ao tratamento crônico Falta de resposta (ou má adesão) História das exacerbações prévias Perda de consciência, Parada respiratória, Necessidade de UTI, Ventilação mecânica.

Avaliação da gravidade da exacerbação asmática PARÂMETRO SINAL DE GRAVIDADE Posição e atividade do paciente Não consegue se deitar. Necessita apoio para MMSS. Discurso Interrompido pela respiração Nível de consciência Sonolento ou confuso. Freqüência respiratória Acima de 30 respirações/minuto Freqüência cardíaca Acima de 120 batimentos/minuto Pulso paradoxal (redução na inspiração) Inspeção do tórax Uso de musculatura acessória Sibilos Ausentes

Avaliação da gravidade da exacerbação asmática PARÂMETROS SINAIS DE GRAVIDADE Pico de fluxo < 60% do previsto ou do melhor valor pessoal SatO2 < 90% PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg

Avaliação – Exacerbação da Asma Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2006 - www.ginasthma.org

Sequência terapêutica da exacerbação aguda da asma Gravidade x Resposta Heliox

Tratamento β2-agonista e ipratrópio Resumo das doses Em adultos (inalatório): 2,5 a 5 mg (10 a 20 gotas) de salbutamol ou 400 a 800 mcg (4 a 8 jatos) a cada 20 minutos na primeira hora e depois a cada hora. Em adultos (endovenoso): 200 mcg de salbutamol infundidos em 10 minutos seguidos de 0,1 a 0,2 mcg/kg/min de acordo com a resposta terapêutica inicial. Brometo de Ipratrópio 0,5 mg = 40 gotas ou 120 mcg = 6 jatos a cada 60 minutos até 3 doses, depois, a cada 4 a 6 horas.

Tratamento – Beta2 agonista Beta2 agonista por via endovenosa, apenas em situações excepcionais (exemplo, em ventilação mecânica). Nebulização contínua (5 a 10 mg/hora = 20 a 40 gotas). Uso de spray dosificado (MDI, nebulímetro).

Tratamento – Sulfato de Magnésio Critérios de gravidade PFE ou VEF1 < 30% do previsto Falta de resposta ao tratamento inicial Falência em aumentar PFE ou VEF1 acima de 60%, após 1 hora de tratamento

Tratamento – Sulfato de Magnésio Resumo das doses Em adultos: 1,2 a 2 g, via endovenosa em 20 minutos, dose única. Em crianças: 25 a 100 mg/kg (dose máxima de 2 g), via endovenosa em 20 minutos, dose única.

Tratamento – Oxigênio e Heliox Resumo das doses OXIGÊNIO Em adultos, manter Sat O2 ≥ 92%. Em crianças, mulheres grávidas e cardiopatas manter Sat O2 ≥ 95%. HELIOX 70 a 80% de Hélio para 30 a 20% de oxigênio.

Tratamentos alternativos Medical management of severe acute asthma. In: Brenner B, editor. Emergency asthma. New York: Marcel Dekker; 1999. Brenner et al, Proc Am Thorac Soc, 6:371–379, 2009

Opções terapêuticas em estudo Anti-leucotrieno Já se demonstrou algum benefício. Uso ainda não recomendado. Sulfato de magnésio INALADO Já se demonstrou algum benefício quando nebulizado com β2 agonista. Formoterol Ainda não há consenso sobre sua utilização. Corticosteróide inalado Já se demonstrou algum benefício quando usado em associação ao corticosteróide sistêmico. Furosemida Não se demonstrou benefício. Uso contra-indicado Sedação ou ansiolítico Uso contra-indicado. Pode ser administrado se indicada a IOT. Mucolíticos Fisiot. respiratória Antibióticos Uso de rotina contra-indicado. Avaliar uso em suspeita de infecção não viral. Adrenalina inalada Hidratação EV Contra-indicada de rotina. Deve ser realizada apenas em casos de desidratação ou distúrbio eletrolítico que não pode ser corrigido por via oral. Atualização e Reciclagem em Pneumologia, 8ª edição, 2009 - SPPT

Medicamentos usados na exacerbação aguda da asma Nome genérico Dose Efeitos colaterais Ação β2-agonista Salbutamol Fenoterol Terbutalina Salbutamol: 2,5 a 5 mg (10 a 20 gotas) ou 400 a 800 mcg (4 a 8 jatos) a cada 20 minutos na 1ª hora. Taquicardia, tremor, hipocalemia, cefaléia, hiperglicemia, piora acidose láctica. Broncodilatação Anti-colinérgico Ipratrópio 1 a 2 jatos, 4 a 6 vezes/dia Gosto desagradável Corticoster. sistêmico Prednisona Prednisolona Hidrocortisona Metilprednisolona Pred: 40 a 60 mg/dia Hidroc: 400 mg/dia (100 mg, 4 vezes ao dia). Metil: 60 a 80 mg/dia, uma vez ao dia. Hiperglicemia, aumento do apetite, ganho de peso, retenção hídrica, HAS, úlcera péptica e alteração do humor. Antiinflamatória Metilxantina Teofilina Aminofilina 5 mg/kg/dose em 20 min Dosar nível sérico e prescrever continuidade. Insônia, gastrite, piora de úlcera ou RGE, taquicardia, náuseas, vômitos, arritmias, cefaléia, hematêmese, hiperglicemia e hipocalemia. Pred: Prednisona; Hidroc: hidrocortisona; Metil: Metilprednisolona; RGE: Refluxo gastro-esofágico; HAS: hipertensão arterial.

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA & ASMA Poucos estudos controlados, apenas 1 com uso de “placebo”, sham-BiPAP (Soroksky et al, Chest 2003). Há séries e relatos de casos também evidenciando benefícios. Uso ainda não recomendado de rotina, permitido com monitorização constante do paciente.

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA & ASMA Estudo com 15 pacientes em cada grupo (estudo piloto).

Protocolo BiPAP na Asma Aguda Soroksky et al, Chest 2003 – Evidência categoria D

Soroksky et al, Chest 2003 – Evidência categoria B BiPAP na Asma Aguda Soroksky et al, Chest 2003 – Evidência categoria B

Ventilação mecânica na asma aguda Particularidade da VI na asma Opção mais adequada Vantagem Modo ventilatório Ventilação com pressão controlada ↓ ocorrência de auto-PEEP; ↓ risco de barotrauma Volume corrente 5 a 7 ml/Kg Hipercapnia permissiva ou hipoventilação controlada: Melhor oxigenação e ventilação Menor mortalidade Pressão de pico inspiratório < 50 cm H2O Pressão de platô ou auto- PEEP < 35 cm H2O < 15 cm H2O Freqüência respiratória 7 a 11 respirações por minuto Freqüências maiores estão associadas a: ↑ hiperinsuflação dinâmica ↑ risco de barotrauma Atualização e Reciclagem em Pneumologia, 8ª edição, 2009 - SPPT

Condutas para alta do paciente Continuação da corticoterapia sistêmica Definir gravidade da asma prévia ao ataque (Persistente? Grave? ADC?) Encaminhamento REAL do paciente para o tratamento crônico Prescrição do tratamento de manutenção Técnica adequada para uso dos dispositivos Krishnan et al, Proc Am Thorac Soc, 6:380–385, 2009 Schatz et al, Proc Am Thorac Soc, 6:386–393, 2009