ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO BASEADO EM EVIDÊNCIAS II FIATE Indaiatuba - SP, 06 de junho de 2009 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO BASEADO EM EVIDÊNCIAS PROF. DR. PERCIVAL D. SAMPAIO-BARROS Disciplina de Reumatologia FCM - UNICAMP Campinas - SP

PERCIVAL D. SAMPAIO-BARROS CONFLITO DE INTERESSE ABBOTT ACTELION PFIZER ROCHE SCHERING-PLOUGH WYETH

ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS ESCLEROSE SISTÊMICA ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS DIAGNÓSTICO PRECOCE TRATAMENTO PRECOCE ESTRATÉGIAS ÓRGÃO-ESPECÍFICAS

Kowal-Bielecka O, et al. Ann. Rheum. Dis. 2009; 68(5): 620 - 628. ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO 5421 PUBLICAÇÕES 281 INCLUÍDAS 14 RECOMENDAÇÕES: VASCULOPATIA DIGITAL (3) HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR (4) PELE (1) DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL (1) CRISE RENAL (2) GASTROINTESTINAL (3) Kowal-Bielecka O, et al. Ann. Rheum. Dis. 2009; 68(5): 620 - 628.

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO I - VASCULOPATIA DIGITAL 1 - Nifedipina (oral) e Iloprost (endovenoso) reduzem a frequência e a gravidade do fenômeno de Raynaud da esclerose sistêmica.

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO VASCULOPATIA DIGITAL Antagonistas dos canais do cálcio: 1ª linha tratamento Nifedipina 10 - 20 mg, 3 x/dia (> 35%) Diltiazem Resultados contraditórios (2 ensaios) Prostanóides: Raynaud grave EV Iloprost 0,5 - 3 ng/kg/min Orais Menos efetivos; doses crescentes Nifedipina x Iloprost EV (2 ensaios) Iloprost levemente superior Custo e Acessibilidade: falha da nifedipina

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO I - VASCULOPATIA DIGITAL 2 - Prostanóides endovenosos (Iloprost) devem ser considerados no tratamento das úlceras digitais ativas da esclerose sistêmica.

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO VASCULOPATIA DIGITAL Iloprost 0,5 - 2 ng/kg/min, por 3 a 5 dias 50% melhora em relação ao placebo Nifedipina + Iloprost 2 estudos Efeito benéfico Epoprostenol EV Uso para Hipertensão Pulmonar Tendência à úlceras (50%)

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO I - VASCULOPATIA DIGITAL 3 - Bosentan: eficácia comprovada na prevenção das úlceras digitais na esclerose sistêmica difusa. Não possui eficácia comprovada no tratamento de úlceras ativas na esclerose sistêmica.

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO VASCULOPATIA DIGITAL Bosentan (antagonista dual receptores endotelina) 62,5mg, 2x/dia, 4 semanas 125mg, 2x/dia, 12 semanas novas úlceras (48% x placebo) Melhora úlceras ativas ES Difusa 67% ES Limitada 30% Efeitos Adversos hepatotoxicidade teratogenicidade

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO II - HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR 4 - Bosentan é fortemente recomendado no tratamento da HAP na esclerose sistêmica. Melhora a capacidade física, a classe funcional e os parâmetros hemodinâmicos.

HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR Bosentan recomendado nos guidelines da ACCP para tratamento da HAP grave (III / IV) Bosentan + terapia padrão (diuréticos, digoxina, O2, warfarin ± prostanóides) Sobrevida 81% em 1 ano 71% em 2 anos

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO II - HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR 5 - Sitaxentan pode ser considerado no tratamento da HAP da esclerose sistêmica. Melhora a capacidade física, a classe funcional e os parâmetros hemodinâmicos.

HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR Sitaxentan (antagonista seletivo receptores endotelina) 100 - 300 mg/dia, por 12 - 18 semanas Não há estudos específicos para ES Subgrupo HAP 2ª DTC (63 pacientes de 110) melhora capacidade física, classe funcional, teste de caminhada Alternativa ao bosentan.

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO II - HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR 6 - Sildenafil pode ser considerado no tratamento da HAP da esclerose sistêmica. Melhora da capacidade física, da classe funcional e de parâmetros hemodinâmicos.

HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR Sildenafil (Inibidor seletivo da fosfodiesterase-5) FDA Aprovado para HAP classes II, III, IV Subgrupo HAP DTC (38 pacientes de 84) 60 mg/dia => 120 mg/dia Melhora teste de caminhada, pressão média AP e resistência vascular pulmonar (contra placebo) Indicação na falha ao bosentan.

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO II - HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR 7 - Epoprostenol (endovenoso contínuo) deve ser considerado no tratamento da HAP da esclerose sistêmica. Melhora capacidade física, classe funcional e parâmetros hemodinâmicos.

HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR Epoprostenol 2 ng/kg/min, EV, contínuo Melhora índice dispnéia, classe funcional, débito cardíaco, pressão média AP e AD, resistência vascular pulmonar Problemas Meia-vida curta Infusão contínua em cateter central Contra-indicação: Disfunção VE Terapia de escolha na HAP resistente ao tratamento.

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO III - PELE 8 - Metotrexato pode ser considerado no tratamento das manifestações cutâneas da esclerose sistêmica difusa precoce.

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO PELE 1º estudo (MTX 15 mg/sem, IM, 24 semanas Tendência à melhora ES difusa ou limitada (escore de pele), em relação ao placebo 2º estudo (MTX 10 mg/sem, VO, 12 meses Melhora ES difusa precoce (escore pele), em relação ao placebo Indução de pneumopatia intersticial??

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO IV - DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL 9 - Ciclofosfamida deve ser considerada no tratamento da doença pulmonar intersticial relacionada à esclerose sistêmica, apesar de sua conhecida toxicidade.

DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL CICLOFOSFAMIDA 1º estudo: 158 pacientes alveolite ativa (SLS) CFO oral: 1 - 2 mg/kg Melhora CVF, escore dispnéia e qualidade de vida, em 12 meses X placebo 2º estudo: 45 pacientes alveolite ativa (FAST) CFO: 600 mg/m2/mês, EV, 6 doses mensais AZA 2,5 mg/kg/d 6 meses X placebo Prednisolona nos 2 grupos 4,2% CVF a favor da CFO

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO V - CRISE RENAL 10 - Apesar da escassez de estudos controlados, especialistas acreditam que os inibidores da ECA devam ser utilizados no tratamento da crise renal esclerodérmica.

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO CRISE RENAL CAPTOPRIL Análise prospectiva 108 pacientes Melhora na sobrevida iECA 1 ano: 76% e 5 anos: 66% placebo 1 ano: 15% e 5 anos: 10% necessidade de diálise permanente

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO V - CRISE RENAL 11 - Esteróides podem estar associados a um maior risco de crise renal esclerodérmica. Pacientes em uso de esteróides devem ser monitorizados quanto à PA e função renal.

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO CRISE RENAL CORTICOSTERÓIDES 4 estudos retrospectivos 61% pacientes com crise renal uso prévio CE Maior risco CR nos 3 meses posteriores ao uso de CE Fatores de risco para crise renal: Prednisona (≤ 10 mg/dia) Escore de pele elevado Contraturas articulares

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO VI - TRATO GASTROINTESTINAL 12 - Apesar da falta de estudos específicos para esclerose sistêmica, especialistas acreditam que os inibidores de bomba de prótons devem ser usados na prevenção da doença de refluxo gastro-esofágico e nas úlceras esofágicas.

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO VI - TRATO GASTROINTESTINAL 13 - Apesar da falta de estudos específicos para esclerose sistêmica, especialistas acreditam que os agentes pró-cinéticos devem ser usados no manejo dos sintomas dos distúrbios de motilidade (disfagia, refluxo, saciedade precoce, pseudo-obstrução intestinal).

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO VI - TRATO GASTROINTESTINAL 14 - Apesar da falta de estudos específicos, especialistas acreditam que quando a mal-absorção intestinal é causada pelo supercrescimento bacteriano, o uso alternado de antibióticos pode ser útil (quinolonas, amoxi-clavulanato) na esclerose sistêmica.

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO AGENDA DE PESQUISA 1 - Eficácia e segurança da ciclofosfamida na ES difusa precoce; 2 - Eficácia e segurança da azatioprina e do micofenolato de mofetil na ES; 3 - Eficácia e segurança do sildenafil no tratamento do fen. Raynaud e nas úlceras digitais; 4 - Eficácia e segurança dos inibidores da ECA na prevenção da crise renal esclerodérmica; 5 - Avaliação dos antagonistas dos canais de cálcio na prevenção da HAP na ES.

AGRADECIMENTOS Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Reumatologia: Prof. Dr. João Francisco Marques Neto Dra. Ana Paula T. Del Rio Laboratório Reumatologia: Prof. Dr. Manoel B. Bértolo Profa. Dra. Roseneide A. Conde Pneumologia: Profa. Dra. Ilma Aparecida Paschoal Dra. Monica Pereira / Ft. Wander Vilalba Cardiologia: Dr. Cid Abreu Leme Jr. - Ecocardiografia Prof. Dr. Eduardo A. Nogueira - Cateterismo cardíaco Radiologia: Prof. Dra. Irene K. Barcelos - Imagem TGI Dra. Elza Maria F. P. Cerqueira - TC Tórax Angiologia: Prof. Dr. João Potério Filho Odontologia: Profa. Dra. Laura Helena D´Otaviano