Falência de extubação: como evitar e como conduzir? Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF

Definições Falha no desmame Falha no teste de respiração espontânea Necessidade de reintubação dentro de 48 horas (falha de extubação) III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. JBP, 2007 Boles et al. Eur Respir J, 2007

Causas de falha no desmame Falha na extubação Obstrução das VAS Inabilidade de eliminar secreções Falha no t. respiração espontânea Não resolução da IRpA Incapacidade do sistema em atender à demanda ventilatória Disfunção cardiovascular III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. JBP, 2007 Boles et al. Eur Respir J, 2007

Internação na UTI Tratamento da IRpA Avaliar possibilidade de desmame Admissão Alta Internação na UTI Tratamento da IRpA Avaliar possibilidade de desmame Extubação Re-intubação T. respiração espontânea Suspeição Manter estabilidade hemodinâmica Evitar depressão do CR Minimizar neuropatia periférica Controle metabólico e nutricional Otimizar a mecânica Boles JM. Eur Respir J 2007;29:1033-1056

Falência de extubação: como evitar Falência de extubação: como evitar? Identificação adequada dos candidatos à extubação Resolução do quadro de IRpA Hemodinamicamente estável Acordado Sem distúrbios metabólicos graves ou sepse Oxigenação adequada: PaO2>60 mmHg, FIO2<0,4, PEEP<5 cmH2O Índices preditivos? – IRRS<100-105 III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. JBP, 2007

Teste de respiração espontânea Tubo T Pressão de suporte CPAP Duração 30 a 120 min

Teste de respiração espontânea Tubo T vs. PSV 3 UTIs pediátricas 257 pacientes - >48 h VM PSV=10 cmH2O – 1h (N=125) Tubo T – 1h (n=132) 79,2% “passaram” extubados 77,5% “passaram” 15% re-intubados 85% sucesso 13% 87% Farias et al. ICM 2001;27

Teste de respiração espontânea Tubo T vs. CPAP 1 UTIs adultos 106 pacientes - >48 h VM CPAP=5 cmH2O – 1h (N=54) Tubo T – 1h (n=52) 3 Re-intubados 51 Sucesso 2 50 Jones et al. Chest 1991;100:1655

Teste de respiração espontânea Critérios para suspensão do desmame Freqüência respiratória > 35 irpm f/VT > 100-105 SaO2<90% FC >140 bpm ( 20% do basal) PAS >180 mmHg ou <90 mmHg (alt 20% basal) Agitação, sudorese, alteração da consciência Esteban et al. NEJM, 1995;332:345

INTERRUPÇÃO ABRUPTA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA 30 min. versus 120 min. Esteban. AJRCCM, 1999

Brochard et al. AJRCCM 1994;150:896

COMPARAÇÃO ENTRE MÉTODOS DE DESMAME: TUBO T – SIMV - PSV Esteban et al. NEJM, 1995;332:345

Falência de extubação Autor, ano N Falha TRE Sucesso TRE Re-intubação Farias, 01 Esteban, 99 Vallverdu, 98 Esteban, 97 Esteban, 95 Brochard, 94 257 526 217 484 546 456 22% 14% 32% 18% 24% 201 453 148 397 416 347 13% 16% 19% 3%

VNI – Prevenção da falência do desmame Pacientes em VM por mais de 48 h Desmame com tubo T ou PSV Fatores de risco para falência de extubação Mais de uma falência consecutiva em tentativas de desmame Insuficiência cardíaca PaCO2>45 mmHg após extubação Mais de uma co-mrbidade Tosse ineficaz Estridor pós-extubação Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465

VNI – Prevenção da falência do desmame Grupo VNI N=48 IPAP=13,2+4,5 EPAP=5,3+1,6 Mínimo 8 h/dia por 48 h Grupo controle N=49 Oxigênio (SpO2>92%) Tratamento convencional VNI determinou Menor taxa de re-intubação (8% vs. 24%, p=0,027) Redução do risco de óbito na UTI (-10%, p<0,01) Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465

VNI – Prevenção da falência do desmame Pacientes em VM por mais de 48 h Resolução da causa de IRpA Tolerância ao teste de respiração espontânea Presença de pelo menos 1 dos seguintes critérios: Idade acima de 65 anos Falência cardíaca como causa de intubação APACHE acima de 12 no dia da extubação Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170

VNI – Prevenção da falência do desmame Controle (n=83) p Re-intubação Dias UTI Óbito na UTI Óbito hospital 11% 11+8 3% 16% 22% 13+11 14% 23% 0,12 0,14 0,015 0,41 Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170

VNI – Prevenção da falência do desmame Curvas de sobrevida

Re-intubação: 48% vs. 48% Mortalidade: 25% vs. 14% RR=1,75, IC-95%=0,99-3,09 p=0,048 Esteban. NEJM 2004;350:2452

VNI na falência respiratória pós-extubação G. VNI (n=114) G Controle (n=107) p Re-intubação Mortalidade UTI Internação UTI Tempo para IOT 48% 25% 18 d 12,0 h 14% 2,5 h ns 0,048 s 0,02 Esteban. NEJM 2004;350:2452

VNI na falência respiratória pós-extubação Esteban. NEJM 2004;350:2452

Edema de laringe pós-extubação Causa freqüente de falência de extubação: até 22% Possíveis fatores de risco: Ventilação mecânica prolongada Intubação por trauma Intubações repetidas ou traumáticas Cânulas excessivamente grandes Altas pressões no balão Movimentação excessiva da cânula Infecção traqueal Sexo feminino Epstein. Intensive Care Med 2002;28:535

Teste de vazamento do balonete (“cuff leak test”) Diferença entre VT fornecido pelo ventilador e o medido na expiração Ponto de corte: 110 ml Obs: usar média dos três menores valores de VTexp ao longo de seis ciclos Miller. Chest 1996;110:1035

Utilidade do teste de vazamento do balonete Ponto de corte de 110 ml (avaliado em 100 pacientes) Sensibilidade: 0,67 Especificidade: 0,99 Valor preditivo positivo: 80% (teste positivo – estridor) Críticas Poucos estudos o validaram em outras populações Falsos-positivos: secreção ao redor do tubo Risco de estridor vs. risco de manter o paciente em VM

Metilprednisolona para prevenção de edema de laringe pós-extubação 15 UTIs da França, entre 2001 e 2002 Pacientes com mais de 18 anos, mais de 36 h de VM Randomização em 2 grupos Metilprednisolona (N=355): 20 mg – 12 / 8 / 4 / 0 h antes da extubação Placebo (N=343) François. Lancet 2007;369:1083

Metilprednisolona para prevenção de edema de laringe pós-extubação Placebo Metil- prednisolona p Edema de laringe 76 (22%) 11 (3%) <0,0001 Re-intubação 26 (8%) 13 (4%) 0,02 Re-intubação por edema 14 (54%) 1 (8%) 0,007 François. Lancet 2007;369:1083

Corticóide para prevenção de edema de laringe pós-extubação Fan. BMJ, 2008

Corticóide para prevenção de edema de laringe pós-extubação Impacto na necessidade de re-intubação Fan. BMJ, 2008

Não há estudos controlados que tenham avaliado o papel da nebulização com adrenalina para o tratamento do estridor pós-extubação Markovitz. Cochrane Library, 2005

Conclusões Falência de extubção é um evento possível mesmo quando se conduz a VM e o desmame de forma correta A VNI é eficaz como medida preventiva em grupos específicos A VNI não deve ser uma medida de rotina na IRpA pós-extubação Corticóide em múltiplas doses é eficaz na prevenção do edema pós-extubação