Hemorragia Digestiva Alta

Definição Qualquer sangramento cuja origem seja proximal ao ângulo de Treitz (transição duodenojejunal) A HDA é 3 vezes mais freqüente que a HDB com prevalência estimada de 170 casos por 100.000 habitantes por ano nos EUA.

Quadro Clínico As apresentações mais comuns são hematêmese e melena. Melena≠enterorragia: Melena ocorre tanto na HDA como na HDB. Enterorragia é mais freqüente em HDB e quando ocorre na HDA significa perda de mais de 1.000 ml de sangue. Hematoquezia: sangue misturado às fezes.

Admissão do paciente ATLS Vias aéreas/ventilação Cateter O2/IOT Dois acessos venosos periférios calibrosos Coleta de exames: Hb/Ht, INR, TTPA, Tipagem sanguínea Monitorização (ECG, satO2, PA, diurese) Classificação do choque hemorrágico Hemoderivados: manter Ht entre 25 e 30% Passagem de SNG

Anamnese A suspeita médica de hemorragia digestiva está correta em apenas 40% dos casos. Avaliar sinais e sintomas de doença hepática e hipertensão portal Pesquisa de dispepsia, uso de AINES, abuso de álcool. Pesquisar uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários. Interrogar sobre transfusões prévias, reações a elas e se o paciente aceita o procedimento.

Terapia medicamentosa Inibidores da secreção cloridropéptica Evitar antiácidos e sucralfato Na suspeita de hemorragia varicosa iniciar droga vasoativa que reduz o fluxo esplâncnico (manter por 2 a 5 dias) Terlepressina 2mg EV de 4/4 horas→1mg 4/4h Octreotide 100mcg EV bolus → 50 mcg/h Somatostatina 250mcg EV bolus → 250 a 500mcg/h

Hemoterapia Necessidade avaliada pelos sinais vitais e exames laboratoriais da admissão Manter Ht entre 25 e 30% Concentrado de hemáceas: Adultos: 1UI aumenta 3% do Ht e 2g/dL do Hb se o sangramento esta controlado. Crianças: 10 ml/Kg

Hemoterapia Plasma fresco quando INR > 1,7 : 10 a 20mL/Kg de peso ou 1UI para cada 5 bolsas de concentrados de hemáceas. Plaquetas quando a contagem <50.000 com sangramento ativo ou na suspeita de disfunção plaquetária: Adultos: 1UI /10Kg de peso ou 1 aférese (=7 plaquetas de sangue total) Crianças:10 mL/Kg de peso Cálcio conforme exame de controle (anticoagulantes com citrato)

Endoscopia Digestiva Alta Identifica a causa Realiza hemostasia Estratifica risco de sangramento Urgência: nas 24h da admissão do pcte Emergência: nas 6h da admissão Tendência: encurtar os tempos entre a admissão e a EDA para 12 e 3h respectivamente.

Etiologia Hemorragia Varicosa X Hemorragia não varicosa

Hemorragia Varicosa Maior gravidade Mortalidade de até 50% no primeiro episódio Cessa espontaneamente em apenas 40% dos casos Pacientes hepatopatas: Coagulopatia/plaquetopenia Hipertensão portal Hiperfluxo esplâncnico 60% desenvolvem varizes de esofago 35% desses pacientes sangram, 50% morrem

Hemorragia Varicosa Preditores do risco de sangramento: Classificação de Child-Pugh Calibre das varizes Presença de red spots à endoscopia Medidas de gradiente de pressão de veia porta - veias supra hepáticas (difícil realização)

Hemorragia Varicosa Evitar hiperhidratação, manter Ht entre 25 e 30% Maior impacto da utilização de drogas vasoativas Lavagem gástrica (?) EDA precoce

Hemorragia Varicosa Endoscopia: Ligadura elástica Esclerose com diferentes agentes Obliteração com cianoaclirato (prótese autoexpansível) ? Experiência da equipe local

Hemorragia Varicosa Insucesso de 10% nas primeiras 24h : Nova EDA Balão Arteriografia Cirurgia

Balão de Sengstaken-Blakemore 300 a 350ml de ar na porção gástrica 30mmHg na porção esofágica 700g de tração IOT Aspiração contínua da saliva Retirada sempre acompanhada de nova EDA pelo risco de ressangramento

Hemorragia Varicosa Radiologia intervencionista: Obliteração de varizes sangrantes. Derivação portosistêmica intra hepática (TIPS) transjugular.

Hemorragia Varicosa Cirurgia: Emergência: transecção esofágica Derivação portocava calibrada Derivação mesentérico-cava Derivação esplenorenal distal (Warren) Desconexão ázigo portal com esplenectomia (DAPE)

Hemorragia Varicosa Profilaxia secundária (40% de ressangramento nas primeiras 6 semanas): Ligadura elástica → escleroterapia Encefalopatia Infecções ( PBE, ITU, PNM)

Hemorragia não-varicosa Ulceras pépticas gastroduodenais Esofagites Neoplasias Mallory-Weiss Angiodisplasias Hemobilia Lesão de Dieulafoy Hemosuccus pancreáticus Fístula aorto duodenais

Hemorragia não-varicosa 80% de parada espontânea 14% de ressangramento a despeito do tratamento Endoscopia controla o sangramento em 90% dos casos e reduz o ressangramento 6 a 8% de mortalidade Grande avanço nos métodos diagnósticos e terapêuticos, pouco impacto na mortalidade

Hemorragia não-varicosa Importância da faixa etária Condições clínicas de base Vigência de anticoagulação Estratificar risco clínico Estratificar risco endoscópico

Hemorragia não-varicosa Escore de Rockall Fator / Pontos 1 2 3 Idade <60 60-80 >80 Pulso <100 >100 PA sistólica >100mmHg <100mmHg Comorbidades Nenhuma ICO,ICC IRC, hepatopatia,neoplasia metastática Endoscopia Normal, Mallory-Weiss Todos os outros dx Neoplasias, úlceras com coágulos recentes, vaso visível, Sangramento ativo

Hemorragia não-varicosa Escore de Rockall Pontos Risco Ressangramento Mortalidade ≤ 2 Baixo <5% <1% 3 a 7 Médio ≥ 8 Alto 52% 30%

Hemorragia não-varicosa Úlcera péptica 50 a 70% das hemorragias não varicosas Erosão de parede lateral Arterial

Hemorragia não-varicosa Úlcera péptica Classificação de Forrest: Forrest I : Define sangramento ativo (55%) IA: em jato IB: em babação Forrest II: Define sangramento recente: IIA: vaso visível (43%) IIB: coágulo aderido (22%) *IIC: coágulo escuro Forrest III: Define ausência de sinais de sangramento (5%)

Hemorragia não-varicosa Úlcera péptica Endoscopia digestiva alta: Associar métodos de hemostasia Injeção Térmico Mecânico Crescente utilização do hemoclipe Pesquisa de H.pylori Repetir o exame: nova tentativa no caso de ressangramento ou exame incompleto.

Hemorragia não-varicosa Úlcera péptica Procedimento hemostático exige IBP: Omeprazol 80mg EV em bolus Omeprazol 8mg/h EV por 72h

Hemorragia não-varicosa Neoplasias malignas 1% das hemorragias digestivas Tipos ulcerados são os mais propensos Primeiro sintoma das neoplasias gástricas precoces encontradas no Brasil

Hemorragia não-varicosa Esofagites Maioria por refluxo gastroesofágico crônico Raramente causa sangramentos graves Hérnias paraesofágicas encarceradas onde as úlceras surgem por isquemia do segmento gástrico herniado ou do esôfago comprimido

Hemorragia não-varicosa Mallory-Weiss Vômitos, vômitos, vômitos... vômitos com sangue Lacerações da junção esofagogástrica Pesquisar a causa dos vômitos: pancreatite aguda, intoxicação exógena,quimioterapia, gestação

Hemorragia não-varicosa Dieulafoy A lesão de Dieulafoy é pouco comum Sangramento de uma a. submucosa localizada na parte proximal do estômago (=fundo ou corpo proximal) Menor média de idade Sangramento volumoso

Hemorragia não-varicosa Angiodisplasias Podem acometer todo o TGI Isoladas ( >incidência em renais crônicos) Associadas a síndromes ( CREST, Osler- Weber-Rendu) Geralmente sangramento em babação

Hemorragia não varicosa Gastrite erosiva hemorrágica Lesão superficial da mucosa Sangramento digestivo lento Menos de 5% dos casos= hematêmese ou melena As causas mais comuns são: AINES Álcool Estresse severo

Hemorragia não-varicosa Hemobilia Sangramento das vias biliares Traumatismo hepático Neoplasia maligna do fígado, pâncreas ou vias biliares Manipulação por endoscopia, radiologia intervencionista ou cirurgia Tríade de Sandbloom: Icterícia HDA Cólicas biliares

Hemorragia não -varicosa Sangramento persistente ou segundo ressangramento: Radiologia intervencionista Cirurgia

Hemorragia não –varicosa Cirurgia Quando a segunda intervenção endoscópica falha Persistência da hemorragia com instabilidade hemodinâmica Necessidade de hemotransfusão maior ou igual à volemia calculada para o paciente dentro das 24h iniciais após admissão

Hemorragia não –varicosa Cirurgia Portadores de comorbidades graves, com mais de 60 anos, que chegam com instabilidade hemodinâmica Úlceras de difícil acesso com o endoscópio Úlceras com vaso calibroso como as localizadas na parede posterior do duodeno ou pequena curvatura do corpo proximal Úlceras grandes, profundas e calosas