Sessão de Anatomia Clínica: Cateterismo venoso umbilical Érica Cruz (R3 em Neonatologia) Coordenação: Paulo R. Margotto, Regina Froz (Patologista) Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), a Escola de Medicina da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal! www.paulomargotto.com.br Brasília, 18/4/2012

Admissão em sala de parto: DADOS MATERNOS: Idade: 29 anos; Tipagem sanguínea: A positivo; Pré-natal : 2 consultas G2 P1 C0 A0; IG (DUM): 29 semanas + 4 dia; Tempo de bolsa rota: Ato; Intercorrências : ROPREMA no dia 22/03/10 em uso de AMPICILINA desde 24/03/10 SOROLOGIAS MATERNAS: NÃO REALIZADAS!!

Admissão em sala de parto: DADOS DO PARTO: Tipo de Parto: Espontâneo; Data: 03/04/10 às 15h; Recebido RN, em campos estéreis. Feto único, cefálico, masculino, líquido amniótico claro (LAC). Não chorou ao nascer. Aspirado VAS, intubado com TOT 2.5. Sem boa expansibilidade e com escape, foi reintubado com TOT 3.0 e fixado em 7. FC: 120 bpm. Feito surfactante na SP, com melhora na ausculta. Cateterizado o coto umbilical, cateter 6 e fixado em 8, onde fluía e refluía. Feito expansão com SF 0.9% 10mL/Kg. Envolto em saco plástico e mantido em VPP, sem retorno espontâneo da respiração, mantendo FC: 150 bpm. APGAR 1/4/5!!

Admissão em sala de parto: EXAME FÍSICO: Mau estado geral, reativo, hipocorado +2/+4, hidratado, cianose central, anictérico, dispneico. FA: normotensa. Palato íntegro, clavículas sem crepitações. ACV: RCR 2T, BNF sem sopros. FC 150 bpm. AP: MV rude, com expansibilidade ruim. ABD: normotenso, sem visceromegalias EXT: Pulsos femorais presentes e de amplitude adequada. Edema de mãos e pés +2/+4

Admissão em sala de parto: DADOS DO RN: Sexo: Masculino; APGAR: 1/4/5; Idade Gestacional: 29 semanas + 4 dias; Reanimação: Intubação + VPP; Peso: 1380 g. Estatura: 36 cm. Perímetro Cefálico: 28 cm. CLASSIFICAÇÃO DO RN: RPT // AIG // MBP!!

Admissão em uti neonatal: Admissão UTIN em Leito – Extra às 16 horas: RN gravíssimo: palidez cutânea, hidratado, dispnéia importante, cianose central, hipoativo, hipotérmico; VM com altos parâmetros: FiO2 100% / FR 60 / P 30 x 6 / TI 0,38 (SatO2: 40 – 80%); Perfusão periférica lentificada. Edema (++/4+) em extremidades; Iniciada HV (TIG 4,7), dobutamina 10 e fentanil 0,5; Prescrito ampicilina e gentamicina. Coletada hemocultura. .

Admissão em uti neonatal: Radiografia de tórax da admissão: Doença de Membrana Hialina grave / TOT alto / Cateter Umbilical na direção do baço) .

Uti neonatal: 03/04/2010 às 16:51: Feito mais 4 mL de Survanta: SatO2: 88 - 92%. 03/04/2010 às 18:54: Realizada troca de cateter venoso umbilical nº 6, com bom fluxo, sem refluxo – solicitada nova radiografia de tórax e abdome. 03/04/2010 às 20:07: Aumentada dobutamina para 14 e SF 0,9% 10 ml/kg.

Uti neonatal: 03/04/2010 às 21:16: Colhido Gasometria: 7,15 / 53 / 51 / 17 / -7,1 / 90%; Hb: 10,9 // K: 5,9 // Na: 142 // Glicose: 54 // Lactato: 2. Concentrado de Hemácias - 10 ml/kg.

Uti neonatal: 03/04/2010 às 23:03: Nova radiografia de tórax mostrou TOT baixo e os dois hemitóraxes velados: Feito surfactante 150 mg/kg/dose após tracionar TOT 1 cm. Aumentada a PEEP até 10. Colhido hemograma.

Uti neonatal: 04/04/2010 às 02:53: 12 horas de vida, sob VM (SIMV): FiO2 100% / 42 x 10 / FR: 60 / Ti: 0,4 // SatO2: 96% (3,5 horas fazendo recrutamento alveolar); Hipoativo, queda de saturação à manipulação, edema mole difuso ++/4, reperfusão capilar <2 segundos; HV (TIG: 4,7), Dobutamina 20, Fentanil 1; PAM: 42 // Diurese: 1,8 ml/kg/h.

Uti neonatal: Gasometria arterial: 7,166 / 67 / 300 / 19,1 / -4,2 / 100,4 Hb: 14,7 // K: 5,7 // Na: 128 // Ca: 2,5 // Lactato: 3,7 // Bilirrubina: 2,9; Aumentado o Fentanil para 1,5; Solicitada radiografia de controle; Redução lenta da PI e redução do Tinsp até 0,35.

Uti neonatal: 04/04/2010 às 13:27: Hemodinamicamente estável, taquicárdico: reduzida a Dobutamina para 10 e o fentanil para 0,5. Desidratado: expansão de 10mL/Kg. Reduzidos os parâmetros: Pi: 24 /FiO2 40% /Ti 0,35 /PEEP 6. Gasometria venosa (tentado arterial, sem sucesso): 7,14/48 /34/16/-12/49% Retirado cateter venoso umbilical: posição errática, “aparentemente intra-abdominal”.

Uti neonatal: Apresentou às 11h08 dessaturação importante, com cianose generalizada, bradicardia e PCR: Iniciada massagem cardíaca externa e feitas 2 doses de Adrenalina, com retorno da FC. Aspirada pequena quantidade de sangue pelo TOT; Como mantinha quadro de desidratação, foi repetida nova fase rápida 20mL/Kg; Feito Plasma e aumentada a PEEP para 6.

04/04/2010 às 19:46: Drenou 64 ml de líquido pela veia umbilical ao retirar o cateter umbilical venoso. Solicitado acesso venoso profundo para Cirurgia Pediátrica 04/04/2010 às 20:18: Radiografia de tórax: Pulmões completamente infiltrados - Pneumonia? TOT alto, SOG baixa: Introduzido TOT 0,5 cm. Tracionado SOG. Colocado em Bilitron. . .

CONSTATADO O ÓBITO ÀS 6 HORAS DA MANHÃ DE 05/04/2010. Pela Cirurgia Pediátrica: Realizada punção de veia subclávia direita, com bom fluxo e refluxo, sem intercorrências. 04/04/2010 às 23:58: Diurese apenas no trajeto de SVD // PA: 54 x 16 (33): Iniciada Adrenalina de 0,3 mcg/kg/min. CONSTATADO O ÓBITO ÀS 6 HORAS DA MANHÃ DE 05/04/2010.

Autópsia HEMOPERITÔNEO

SANGRAMENTO RETROPERITONEAL

Cérebro Hemorragia subdural

Pulmão : vasocongestão, DMH, pneumonia

Cérebro : Vasocongestão, micro-hemorragia

Cerebelo : Vasocongestão, micro-hemorragia

Rim : Vasocongestão, hemorragia

Adrenal : Vasocongestão, micro-hemorragia

Coração : Vasocongestão

Timo : Vasocongestão, micro-hemorragia

ACESSO VASCULAR NO RECÉM-NASCIDO CATETERISMO DE VASOS UMBILICAIS Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira /Jefferson G. Resende, Carla Pacheco Brito, Kátia Rodrigues Menezes, Lady Maria C. A. de Andrade, Vicência Soares de Almeida Acesso vascular ao recém-nascido: Cateterismo de vasos umbilicais, cateterismo venoso central percutâneo e vias de administração de medicamentos  Autor(es): Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira /Jefferson G. Resende, Carla Pacheco Brito, Kátia Rodrigues Menezes, Lady Maria C. A. de Andrade, Vicência Soares de Almeida       

Cateterismo Venoso: Inserção de Cateteres Intravasculares é um procedimento comum na UTIN: indispensável para a infusão de fluidos, eletrólitos, NP, hemoderivados, EXT, administração de drogas e monitorização dos pacientes graves. Utilização por períodos prolongados nos pacientes que apresentam impossibilidade de via oral para nutrição e medicamentos, disponibilidade limitada de vasos periféricos e nos graves.

Cateterismo Venoso: Coloca pacientes em risco de complicações mecânicas e complicações infecciosas locais e sistêmicas: Complicações mecânicas: Infiltração dos solutos infundidos; Oclusão; Fraturas, deslocamentos, migração ou exteriorização acidental do cateter; Perfuração miocárdica, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco, derrame pleural, arritmia cardíaca, embolia, trombose.

Cateterismo Venoso: Complicações infecciosas locais e sistêmicas: Infecção do local: celulite peri-orifício, flebite; Infecções Sistêmicas: Infecção primária da corrente sanguínea associada a Cateter Venoso Profundo; Infecções metastáticas (abscessos pulmonares ou cerebrais, pneumonia, endocardite, endoftalmite, artrite).

Cateterismo venoso: Cateteres centrais e periféricos são fontes potenciais de infecção – risco maior com os cateteres centrais. O risco de infecção aumenta com: Aumento do tempo da utilização do cateter; Inversamente proporcional à idade gestacional e ao peso do RN. Grau de manipulação do cateter: quebra na manutenção do sistema fechado para administração de drogas e hemoderivados e curativos; Duração da hiperalimentação com fluidos e emulsões lipídicas.

Cateterismo venoso: Apesar das suas muitas utilizações, o cateter carrega significativo potencial de risco: A boa técnica de inserção, o rápido reconhecimento das complicações e a adequada gestão dos cuidados minimizarão as complicações relacionadas com o cateter central.

Cateterismo venoso: INDICAÇÕES: Acesso para ressucitação hídrica ou medicamentosa em situações de emergência; Acesso por período de tempo indeterminado em RN de muito baixo peso ao nascer; Monitorização da pressão venosa central; Exsangüineotransfusão; Introdução de balão para septostomia atrial.

Cateterismo venoso: PREPARO DO PACIENTE: Medir a distância entre o ombro e o umbigo; Aquecimento adequado; Monitorização contínua; Posicionar o paciente em decúbito dorsal e fazer contenção dos membros.

Cateterismo venoso: MATERIAL: Mesa auxiliar; Campos estéreis amplos: utilizar dois se necessário; Gorro, luvas estéreis, máscara; Gaze estéril; Clorexidina alcoólica a 0.5%; Clorexidina degermante a 2% ou 4%; Solução de heparina 0,25 U/ml.

Cateterismo venoso: Cálculo do Tamanho do Cateter : Situações de emergência e EXT: o cateter é introduzido 4 a 5 cm da base do umbigo para um fluxo adequado - nessa posição, o cateter permanece abaixo da veia porta. Deve ser removido tão rápido quanto for possível; Na longa permanência, o cateter deve passar pelo ducto venoso até a veia cava inferior, acima do diafragma. A ponta do cateter deve ser posicionada na junção da veia cava inferior com o átrio direito.

Cateterismo Venoso: O cateter deve ser instalado fora da silhueta cardíaca, e da porção intrapericárdica da veia cava inferior e superior (1 cm fora da silhueta cardíaca em pré-termos e 2 cm em RN a termo); Para atingir a localização correta e determinar o comprimento do cateter a ser introduzido, deve-se medir a distância entre o ombro e o umbigo, e jogar o valor encontrado no quadro relativo à cateterização venosa

Distância Ombro –Umbigo (cm) Cateterismo Venoso: Distância Ombro –Umbigo (cm) Localização Venosa 9 5,7 10 6,5 11 7,2 12 8,0 13 8,5 14 9,5 15 10,0 16 10,5 17 11,5 18 12,5 41

Cateterismo Venoso: A avaliação mais correta desta distância é a preconi- zada por Peter Dunn, que é a distância entre o topo do ombro na face lateral da clavícula e o ponto vertical de uma linha traçada no umbigo (Método A). A discrepância entre o Método A e D pode resultar em uma diferença de até 1.5cm.

Cateterismo venoso: Técnica : Colocar cadarço estéril ao redor do coto umbilical, apertando o suficiente para evitar o sangramento. Cortar o coto paralelo e horizontal em relação à superfície abdominal, cerca de 1 cm da pele; Visualiza-se os vasos: as duas artérias e a veia - a veia tem a parede mais fina e elíptica e é maior que as artérias. Retirar delicadamente o coágulo sangüíneo da luz do vaso; O cateter deve estar preenchido com solução heparinizada antes da introdução no vaso. Caso não, deve-se logo após a cateterização aspirar o sangue venoso até que este preencha completamente o cateter para evitar a embolia gasosa.

Cateterismo Venoso: Introduzir o cateter perpendicularmente até encontrar uma resistência distante 01 a 02 cm da entrada, correspondendo ao anel umbilical; Retificar o coto em direção caudal e orientar o cateter cranialmente para evitar falsos trajetos e aspirar delicadamente; Se não houver refluxo, pode existir um coágulo. Uma leve sucção com seringa deve ser aplicada, enquanto o cateter é retirado. Essa manobra facilita a saída do coágulo. O cateter, então, deve ser reinserido.

Cateterismo Venoso: Quando o cateterismo não for bem sucedido e o cateter não progrediu até a distância pré-determinada duas são as hipóteses mais prováveis: ou o cateter fez um falso trajeto ou ele não ultrapassou o ducto venoso. Em caso de falso trajeto, retirar imediatamente o cateter!  Se o cateter estiver em uma posição abaixo da estipulada, deve ser removido e uma nova cânula deve ser introduzida. Nunca avançar um cateter já posicionado em função do risco de infecção!

Cateterismo Venoso: Sempre que a veia permanecer cateterizada por um período prolongado é obrigatória a sua confirmação radiológica, recomendando-se a realização do Raio-X em perfil, pois nessa posição visualiza-se melhor se houve ou não passagem do cateter pelo ducto venoso. Deve estar localizado entre 8 a e 11 a vértebras torácicas, logo acima do diafragma.

Cateterismo Venoso: Complicações: Infecções generalizadas ou localizadas em função de longas permanências; Mal posicionamento em sistema porta pode causar necrose hepática e ECN; Quando localizado no coração pode causar efusão pericárdica, tamponamento cardíaco, arritmias e endocardites.

Cateterismo Venoso: Trombose da veia umbilical e do sistema portal podem levar a embolismo pulmonar e hipertensão do sistema porta. Embolias sistêmicas para rins, fígado e cérebro podem ocorrer quando a ponta do cateter está localizada em átrio esquerdo; Perfuração do cólon logo após EXT já foi descrita.

ANATOMIA DO NEONATO -- Cava inferior Ducto venoso Veia umbilical Artérias umbilicais Úraco Hélio Queiroz Filho

PROJEÇÕES RADIOLÓGICAS T6 Projeção radiológica do átrio direito. T10 T12 Projeção radiológica do átrio esquerdo. S 1 Projeção radiológica do diafragma. Hélio Queiroz Filho

Diagrama para posiconamento do CATETER VENOSO. Deve ficar entre o diafragma e o átio e o atro esquerdo. Átrio Esquerdo Diafragma Hélio Queiroz Filho

...NO RN... O cateter umbilical venoso passa por aqui... . Hélio Queiroz Filho 52

O Cateter Venoso passa por aqui! Hélio Queiroz Filho

O QUE VOCÊ ACHA DESTE CATETER? Cateter venoso na veia pulmonar. Necessitando ser reposicionado Hélio Queiroz Filho

Cateter a ser reposicionado. O QUE VOCÊ ACHA DESTE CATETER? T6 T10 Cateter a ser reposicionado. Hélio Queiroz Filho

Vejam outras complicações do Uso do cateter venoso umbilical Complicação de um cateterismo venoso umbilical em neonato (extravazamento da nutrição parenteral): um relato de caso Autor(es): Aline Sena, Denise Amorim, Edivaldo Sales, Fernanda Lira, Márcia Baptista (Campina Grande, PB)       Após a punção e a retirada do cateter o RN apresentou evolução favorável com regressão da ascite e nomalização do Rx e USG. Foi solicitado estudo bioquímico do líquido puncionado, sendo observado triglicerídeos de 1.963mg/dL, glicose de 542mg/dL e cálcio de 13,3mg/dL, dados sugestivos para conclusão da equipe que tratava-se de provável extravasamento de nutrição parenteral. O presente estudo desperta para a necessidade da observação rigorosa do cateterismo venoso umbilical e da instituição de um protocolo de manuseio.

Efusão pericárdica associada com cateter venoso umbilical colocado apropriadamente  Autor(es): A Sehgal, V Cook and M Dunn. Apresentação: Milena de Andrade Melo, Paulo R. Margotto        A maioria das complicações são relatadas em decorrência da posição inadequada do cateter, sendo importante confirmar a sua posição Posição recomendada: A ponta do cateter deve ser posicionada na junção da veia cava inferior com o átrio direito O cateter deve ser instalado, não só fora da silhueta cardíaca, mas também fora da porção intrapericárdica da veia cava inferior e superior (1 cm fora da silhueta cardíaca em pretermos e 2 cm em RN a termo) A posição correta do cateter não garante uma cateterização memorável, isenta de possíveis complicações. Um alto índice de suspeição e disponibilidade de equipamentos como ecocardiograma na beira do leito para manipulação por neonatologistas com devido treinamento colaboram com o sucesso da terapêutica, reduzindo o índice de mortalidade decorrente das complicações do acesso venoso central

(POSTER)-11o Congresso de Pediatria de Brasília:Relato de caso:Posição do cateter umbilical e taquicardia supraventricular Autor(es): Danielle Nardi, Bárbara Lalinka, Moabe Moutinho, Camila Vieira. Agradecimento: Dr.Paulo R. Margotto      Este relato mostra que a arritmia cardíaca pode ser resultado de posição intracardíaca de cateter umbilical venoso. É fundamental ressaltar que a posição adequada do cateter é na junção entre a veia cava inferior e o átrio direito, o que corresponde à ponta do cateter visível entre a nona e décima vértebras torácicas em uma radiografia de tórax, sendo que alguns autores sugerem o ecocardiograma como exame ideal para verificar a posição de catéter.

40% usam o método D: segue o teorema de Pitágoras Medida Ombro-umbigo: distância para inserção dos cateteres umbilicais  Autor(es): Enrico Lopriore Gerdina H. Verheij Frans J. Walther. Apresentação:Susyanne Cosme, Tânia Falcão, Paulo R. Margotto       Apenas14% usam método A: segue a definição de Dunn: (Distância entre o topo do ombro face lateral da clavícula e o ponto vertical de uma linha traçada no umbigo.) 40% usam o método D: segue o teorema de Pitágoras (equivale a hipotenusa oposta ao ângulo reto) A discrepância entre nascidos a termo com peso de 3.5kg entre os dois métodos é 1.5cm Corresponde a aproximadamente um corpo vertebral, que pode resultar em mau posicionamento de cateter

PERICARDIOCENTESE! Em casos de deterioração aguda (súbito aumento da demanda de oxigênio, instabilidade hemodinâmica, apnéias recorrentes) a efusão pericárdica deve ser considerada e a realização de uma pericardiocentese abaixo do apêndice xifóide pode reverter o quadro clínico. Pericardiocentese imediata é procedimento de eleição em tamponamento cardíaco detectado. Margotto, PR

Mensagens! A posição correta do cateter não garante uma cateterização memorável, isenta de possíveis complicações. Monitorize! Havendo dificuldades na cateterização da veia umbilical quanto à correta posição do cateter, o cateter pode permanecer na “veia umbilical periférica” (2-4 cm) por algumas horas ou uma noite ou mesmo 48 horas, enquanto se aguarda a colocação do cateter central de inserção periférica (PICC).Nesta situação, usar a parenteral calculada para uso periférico, ou seja, com baixa osmolaridade. (Sant`Anna G, McGill University Health Center, Canadá (comunicação pessoal) Confirme (e reconfirme) sempre a posição do cateter!

Obrigado! Dra. Érica Cruz e Paulo R. Margotto