Sofia de Araújo Jácomo - R1 pediatria HRAS Orientador: Dr. Bruno Vaz www.paulomargotto.com.br Brasília, 17/8/2011

APESAR DA EXISTÊNCIA DE VACINAS EFICAZES AINDA SÃO UM PROBLEMA MUNDIAL DE SAÚDE PÚBLICA!

Vírus RNA – família Picornaviridae – gênero Hepatovírus 27 nm; capsídio icosaédrico desprovido de envelope Quatro genótipos isolados em humanos: I, II, III, IV, V, VI, VII (um único sorotipo) O vírus é estável em baixo pH e temperatura moderada, mas é inativado pela alta temperatura, cloro e formol.

HEPATITE A - Transmissão SANOLI

HEPATITE A - Transmissão Alimentos ou água contaminados Contato pessoal íntimo Parenteral: rara

HEPATITE A - PATOGÊNESE O grau de lesão hepática durante a infecção HAV depende de resposta imune do hospedeiro. Dano hepatocelular e destruição não são resultado de um efeito citopático direto pelo HAV, mas um processo mediado por linfócitos CD8 + e células natural killer .

HEPATITE A- Manifestações O período de incubação :15 a 50 dias. HAV RNA pode ser detectado nas fezes, pelo menos, uma semana antes do início da evidência histológica e bioquímica da hepatite , e por pelo menos 33 dias após o início da doença Em RN e crianças mais novas, HAV RNA pode ser detectado nas fezes por vários meses .

ASSINTOMÁTICA x SINTOMÁTICA IDADE: SINTOMAS 1 a 2 anos: 85 % assintomáticos 3 a 4 anos: 50 % assintomáticos > 5 anos : 20 % assintomáticos Adolescentes e adultos jovens: 3 – 20 % assintomáticos

HEPATITE A- Manifestações Crianças: Geralmente aguda, auto-limitada Durante o período prodrômico, aminotransferases são normalmente elevadas Icterícia (hiperbilirrubinemia conjugada) geralmente ocorre uma semana após o início dos sintomas, juntamente com colúria e leve hepatomegalia .

HEPATITE A- Manifestações Hepatite sintomática : aproximadamente 30 % das crianças infectadas < 6 anos, alguns dos quais tornam-se ictérico Crianças mais velhas e adultos com infecção HAV são geralmente sintomáticas durante várias semanas: Cerca de 70 % apresenta icterícia, e 80 % têm hepatomegalia . Os sintomas podem durar até seis meses.

HEPATITE A- Manifestações sintomas inespecíficos: febre, mal estar, anorexia, vômitos, náuseas, dor ou desconforto abdominal , diarréia, hepatomegalia, esplenomegalia ANICTÉRICA Icterícia, prurido, colúria, acolia Aumento de GGT, FAL, Bilirrubina ALT e AST pouco aumentadas COLESTÁTICA A icterícia normalmente dura menos de 2 semanas BD , ALT e AST se normalizam em 2 a 3 meses

HEPATITE A- Manifestações POLIFÁSICA Duas ou mais “recidivas” em 6 -10 sem Em até 10 % dos casos (0.14-6%)

HEPATITE A- Manifestações Fulminante Insuficiência hepática aguda rápido desenvolvimento de lesão hepática aguda grave com função prejudicada e encefalopatia em uma pessoa que já teve um fígado normal ou tinha doença hepática compensada - fulminante: desenvolvimento de encefalopatia dentro de oito semanas do início dos sintomas em um paciente com um fígado anteriormente saudável

HEPATITE A- Manifestações Fulminante: < 1 % ; varia com a idade: 0,3 % < 14 anos, 0,1 % 15-39 anos, 0,4 % 40 a 59 anos 1,7 % > 60 anos - mais comum em pessoas com doença hepática subjacente, como a hepatite C - HAV é responsável por não mais do que 1% de insuficiência hepática aguda em crianças nos Estados Unidos, e até 60 % de insuficiência hepática na América Latina

rash evanescente (11 %) artralgia (14 %) Outras muito menos comuns : vasculite, artrite, neurite óptica, mielite transversa, encefalite, e supressão da medula óssea .

HEPATITE A - DIAGNÓSTICO Exames : - ALT/AST: lesão - GGT/FAL/ Bilirrubinas: colestase - Albumina / TAP: função hepática

HEPATITE A - DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO: Sorologia – IgM / IgG RNA HVA

HEPATITE A - PREVENÇÃO Melhoria das condições sanitárias Cloração / Água sanitária (diluição 1:100): suficientes para inativar o vírus O vírus sobrevive até 4 horas nas pontas dos dedos:

HEPATITE A - VACINA vírus inativado : 2 doses, com intervalo de 30 dias disponível nos (CRIE)/SUS para : - pessoas com hepatopatias crônicas, suscetíveis - receptores de transplantes alogênicos ou autólogos, após transplante de medula óssea - candidatos a receber transplantes autólogos de medula óssea, antes da coleta, e doadores de transplante alogênico de medula óssea - doenças que indicam esplenectomia

HEPATITE A - TRATAMENTO Repouso: relativo Dieta: habitual para a idade : Nenhuma dieta especial teve um grande impacto sobre os resultados de pacientes com hepatite aguda A Internação hospitalar: vômitos incoercíveis, distúrbios hidroeletrolíticos, coagulopatias e insuficiência hepática fulminante.

HEPATITE A - TRATAMENTO FULMINANTE !!! Critérios propostos para identificar esses pacientes: - Ausência de doença hepática crônica conhecida - Evidência de lesão hepática - TAP> 15 e / ou INR> 1,5, com encefalopatia - TAP> 20 e / ou INR> 2,0, com ou sem encefalopatia Avaliado no prazo de oito semanas a partir do início da doença, e a coagulopatia (tempo de protrombina e / ou INR alargados) deve ser insensível à reposição da vitamina K. Esses pacientes necessitam de terapia de suporte agressivo, e devem ser transferidos para um centro capaz de realizar o transplante de fígado.

HEPATITE B - VÍRUS Vírus de DNA ; família Hepadnaviridae Medida: 42nm 07 genótipos: A, B, C, D, E, F, G e H Incubação: 45 a 180 dias (média de 60 a 90 dias) envoltório lipídico - expressa o antígeno de superfície Núcleo central (core) – expressa outro antígeno, a proteína do core

HEPATITE B - VÍRUS Fonte: hepcentro.com.br

HEPATITE B - TRANSMISSÃO CONC ENT RAÇÃO SANGUE EXUDATOS SÊMEN FLUÍDO VAGINAL SALIVA URINA FEZES SUOR LÁGRIMAS LEITE MATERNO PARENTERAL SEXUAL HORIZONTAL VERTICAL 95%- PARTO 5%- IU

HEPATITE B - MANIFESTAÇÕES Curso variável Anictérica Ictérica Colestática Extra- hepáticas 1%

HEPATITE B – EXTRA

DNA VHB: presença do vírus SOROLOGIAS HBsAg: presença do vírus HBcAg HBeAg: replicação viral Anti- HBs: evolução para CURA Biologia molecular: DNA VHB: presença do vírus Anti- HBc : contato : IgM: HB Aguda IgG: HB Crônica ou “ Cicatriz sorológica” Anti- Hbe: baixa replicação viral

1- Recuperando de uma infecção aguda 2- Imune há muito tempo e o teste não foi sensível o bastante para detectar níveis muito baixos de anti-HBs 3- Suscetível com HBc falso positivo 4- Pessoa cronicamente infectada com nível indetectável de HBsAg

HEPATITE B Progressão para infecção crônica: Neonatos: 90% X Adultos: 1 a 5 % Imaturidade do sistema imunológico do RN Tolerância imunológica Passagem transplacentária do AgHBe materno: - ausência de resposta específica ou - tolerância das células T ao AgHBe e AgHBc

ANAMNESE - fatores de risco para co-infecção com HCV e / ou HIV, uso de álcool e história familiar de infecção por HBV, doenças hepáticas e câncer de fígado EXAME FÍSICO - telangiectasias, eritema palmar, hepatoesplenomegalia, icterícia, ascite, edema, perda de peso, ginecomastia , parâmetros de crescimento LABORATÓRIO: hemograma com plaquetas, AST, ALT, BT, FAL, albumina, tempo de protrombina, e testes para a replicação do VHB (HBeAg, anti-HBe, HBV DNA), sorologias para hepatites Triagem para HCC com um USG de fígado e alfa-fetoproteína sérica - variável. Biópsia hepática para os pacientes que satisfazem os critérios para hepatite crônica (isto é, HBsAg positivo por> 6 meses, soro HBV DNA> 10 (5) cópias / mL, a elevação persistente da ALT / AST) e que estão sendo considerados para o tratamento. (Consulte "biópsia hepática percutânea".)

HEPATITE B - TRATAMENTO 1ª linha: IFN  - citocina humana recombinante: efeitos antivirais, antiproliferativos e imunomoduladores Dose: 6 MU/m2 3 vezes/ semana (máx. 10) Duração : 6 meses Se não houver resposta – DNA-VHB detectável / ALT elevada 2ª linha : LAMIVUDINA (3TC) Inibidor da transcriptase reversa - < efeitos colaterais / > indução de resistência Dose: 3mg/kg/dia (máx.100 mg/dia ) Duração: 6 meses após seroconversão ou indefinido?

INTERFERON – EFEITOS COLATERAIS Não é uma boa opção para pacientes com desordem auto-imune subjacente, transplante de órgãos, doença hepática descompensada, ou doença neuropsiquiátrica grave FEBRE ARTRALGIA MIALGIA CEFALÉIA MUDANÇAS DE PERSONALIDADE ANOREXIA NEUTROPENIA

VERTICAL HEPATITE B

HEPATITE B – PERINATAL Quando a infecção é adquirida no período perinatal, o risco de cronicidade é de 70 a 90%. Quase 40% das crianças de mães positivas para AgHBe (antígeno “e” da HVB-veja adiante) que não se infectaram ao nascer, se infectam antes de cinco anos, devido ao contato com a mãe

HEPATITE B – PERINATAL VHB pode ser transmitido ao RN: - Via Transplacentária - Durante o parto - Fecal pós-parto - Pelo colostro É menos frequente no início da gravidez (10 a 30%) e mais frequente quando há exposição perinatal ao sangue materno Risco de transmissão: Mães AgHBe positivas - 70 a 90% Mães AgHBe negativa - 0 a 19% Estudos mostram que todas as crianças que se tornaram portadoras crônicas do VHB eram filhas de mulheres AgHBe positivas e quase todas as crianças tornaram-se infectadas no primeiro ano de vida. A profilaxia pós nascimento com HBIG + vacina eliminam o risco de transmissão viral através do aleitamento

HEPATITE B - PROFILAXIA    Indicações Prevenção da infecção perinatal. A vacinação nas primeiras 12 horas de vida é altamente eficaz na prevenção da transmissão vertical da hepatite B. A precocidade da aplicação é essencial para que seja evitada a transmissão vertical.   Recém-nascidos com peso de nascimento < 2000g ou idade gestacional < 34 semanas Recomenda-se o esquema de vacinação 0,1,2 e 6 meses (4 doses) Recém-nascidos de mães AgHBs positivas Recomenda-se o uso da vacina + IGHAHB -dose de IGHAHB : 0,5 ml IM, preferencialmente até 12 horas de vida e, no máximo até 48 horas e, com 2 meses de vida, seja iniciada nova série de 3 doses -as doses da vacina são: vacina 0,5 ml IM. Iniciar até 7 dias do nascimento, preferencialmente até 12 horas de vida, em local diferente da IGHAHB e repetir com 1 e 6 meses de idade.

HEPATITE