Dependência Química Mitos e Verdades Curso Anual de Tratamento da Dor Crônica e Oncológica Universidade Federal do Rio de Janeiro Coordenação de Atividades Educacionais Divisão da Saúde da Comunidade – SAM Programa de Tratamento da Dor e Cuidados Paliativos Profª. Magda Vaissman, MD, PhD

Problemas encontrados Dificuldade da equipe de saúde trabalhar com os critérios diagnósticos para uso, abuso e dependência de drogas Não inclusão nos currículos das áreas de saúde matérias sobre dependência de drogas seja na graduação ou na pós-graduação Mídia alarmante em relação aos perigos da dependência química Associação consumo de drogas/ narcotráfico / violência= guerra às drogas Não entendimento pelos formuladores de programas e políticas dos conceitos básicos de redução da demanda e da oferta e a estratégia de redução de danos Medo de indução de adicção iatrogênica

Outros problemas (no mundo) Baixa prioridade de combater a dor Falta de treinamento Legislação altamente restritiva

MITO DA ADICÇÃO Pacientes que não possuem história prévia de uso de drogas, raramente se tornam adictos ao usarem opióides. NÃO CONFUNDIR ADICÇÃO COM TOLERÂNCIA OU DEPENDENCIA FÍSICA

ABUSO OU USO NOCIVO DE SUBSTANCIAS PSICOATIVAS CID 10 – USO NOCIVO Padrão de uso de SPA, que está causando dano à saúde. O dano pode ser físico e mental. DSM-IV- ABUSO Padrão de uso de substâncias, levando a prejuízo ou sofrimento manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas: Uso recorrente da SPA, resultando num fracasso em cumprir obrigações importantes relativas ao seu papel na escola, trabalho ou em casa; Uso recorrente da substância em situações nas quais isso representa um perito físico; Problemas legais recorrentes relacionados ao uso de SPA; Uso continuado da SPA apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos do álcool. B. Os sintomas jamais satisfazem os critérios para dependência de substância para esta classe de substância

Critérios para se considerar uma pessoa dependente de drogas– pelo menos 3 dos seguintes sinais e sintomas ao longo dos últimos 12 meses: (Edwards, CID10, DSM IV) 1.   Forte desejo ou compulsão de consumir algum tipo de droga  2.   Consistência subjetiva da dificuldade na capacidade de controlar a ingestão de drogas em termos de início, término ou nível de consumo  3.   Uso de substâncias psicoativas para atenuar sintomas de abstinência, com plena consciência da efetividade de tal estratégia  4.   Estado fisiológico de abstinência  5.   Evidência de tolerância, necessitando doses crescentes de substância requerida para alcançar os efeitos originalmente produzidos  6.   Estreitamento do repertório de consumo, quando o indivíduo passa a consumir drogas em ambientes não propícios, a qualquer hora, sem motivo especial, etc. 7.   Negligência progressiva de prazeres e interesses outros em favor do uso de drogas  8.   Persistência no uso de drogas, a despeito de apresentar clara evidência de manifestações danosas  9.   Evidência de que o retorno ao uso da substância, após um período de abstinência, leva a uma reinstalação rápida do quadro anterior

O Diagnóstico da Dependência de Drogas Tolerância ou dependência fisiológica: a)tolerância b)sintomas de abstinência Perda do controle no uso da substância a)Usar a substancia mais tempo do que o esperado ou em grandes quantidades b)desejo persistente ou esforços para interromper o consumo ou controlar o uso Saliência ou persistência no uso contínuo a)Gastar muito tempo pra conseguir / consumir/ recuperar. b)Uso continuado apesar das conseqüências adversas c)deixar ou reduzir atividades sociais, ocupacionais ou recreacionais

Model Guidelines for the Use of Controlled Substances for the Treatment of Pain Federation of State Medical Boards ADICÇÃO- síndrome de comportamento neurocomportamental com influências genéticas que resultam em dependência psicológica no uso de substâncias para obter efeitos psíquicos caracterizado pelo uso compulsivo apesar do dano causado. sinônimo de “dependência de drogas” ou de Dependência psicológica

Pseudoadicção Padrão de comportamento de aparente busca da droga quando paciente está com dor em função de estra recebendo quantidades insuficientes de medicação e pede maior quantidade para se aliviar e pode ser interpretada como adicção.

Abuso de Substancia Uso de qualquer substancia para fins não terapêuticos ou uso de medicação com outras finalidades que não aquelas para as quais foi prescrito o medicamento.

Dependência Física Dependência física de uma substância controlada é um estado fisiológico de neuroadptação caracterizada pela emergência de síndrome de abstinência por interrupção abrupta ou quando um agonista é administrado. A dependência física é um resultado esperado do uso de opióides e não pode ser igualada a adicção

TOLERÂNCIA Estado fisiológico resultante do uso regular de uma droga, em que há necessidade de se aumentar a dose para produzir o mesmo efeito ou observa-se um efeito reduzido com a dose constante.

Riscos desta confusão adicção e dependência física Pacientes com CA não receberem doses adequadas de opióides e sofrerem desnecessariamente.

Redução da Demanda = Redução do Consumo Busca enfocar o consumo e persuadir as pessoas a não usarem substâncias por meio de mensagens de educação em saúde (p.ex: não fumar cigarros, parar de fumar na gravidez) Objetiva a redução entendendo que o dano está de acordo com a dose por cada evento ou acumulalitiva Visão reducionista ou proibicionista

Redução de Danos= Redução de Riscos As intervenções visam minimizar os danos e não necessariamente objetivam número menor de usuários e/ou menos consumo Admite-se que muitas pessoas continuarão a usar drogas e buscam modos de mudar maneiras pelas quais as drogas são usadas, reduzindo os danos que fazem a si mesma ou a outros. Por ex: leis e regulamentos sobre comportamentos apropriados durante o consumo de drogas(álcool e transito) programas de trocas de seringa, aconselhamento de redução de riscos, consumo mais seguro de drogas,buscar ambientes menos perigosos, produtos mais seguros e consumo ais seguro Redução de danos é uma redução dos riscos, busca atingir formas de consumo e os comportamentos associados

Case M. homem, 50 anos, funcionário publico Data da 1ª consulta: agosto de 2000 QP: vim fazer redução de danos HDA: Vem fazendo uso de Nalbufina injetável há 3 anos e quer ajuda pois está “caro” demais manter o uso e diz não acreditar mais no sentido da vida, pois só através dos opiáceos poderia prosseguir vivendo. Diz sentir um intenso vazio e uma vida sem sentido.” pelo menos através da química a vida fica mais bonita”. AP: desenvolvimento sem anormalidades,na infância inicia o uso de opiáceos através de xaropes antitussígenos. Como adulto jovem vive dois anos em Londres , onde toma contato com a heroína fazendo uso semanal da droga. Episódios depressivos levam-no a iniciar o uso da nabulfina. Antes tentou várias outras drogas que não o satisfizeram e antidepressivos sem resultado clinico. Um tratamento psicoterápico sem êxito.

Case Evolução: Paciente em tratamento psiquiátrico há 3 anos, destes 1 ano de psicoterapia motivacional Inicialmente foi imediatamente trocada a Nalbufina injetável( 3 amp/dia) pelo equivalente em oxicodona Tentou-se metadona,mas o paciente não se adaptou. Queixava-se que lhe deixava de “barato” e de “mal estar”. Há cerca de 18 meses está em uso contínuo de derivado da morfina (Dimorf®), 7comprimidos diarios de 40 mg. M está adaptado ao trabalho, sem sintomas depressivos, possui planos para o futuro, vem mensalmente ao consultório sem nunca ter falatado a um agendamento

Discussão Diagnóstico Psiquiátrico Conduta de redução de danos Como seria a RD com o paciente com dor crônica? aplicar-se-iam os mesmos princípios?

FIM Prof.Dra.Magda Vaissman Av. Nª Sª de Copacabana 978/303 Email: mvais@terra.com.br www.magdavaissman.com.br Tel: 21-2521-9497, 21-9985-3104