Hospital João XXIII - CIT BH LABORATÓRIO TOXICOLOGIA IML ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE INTOXICADO Délio Campolina SERV. DE TOXICOLOGIA Hospital João XXIII - CIT BH LABORATÓRIO TOXICOLOGIA IML Belo Horizonte - MG

ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE INTOXICADO 1. INTRODUÇÃO 2. PRIMEIRO ATENDIMENTO 3. EXAME FÍSICO 4. EXAMES COMPLEMENTARES 5. DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO 6. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 7. EXPOSIÇÃO E MEDIDAS DE DESCONTAMINAÇÃO 8. ANTÍDOTOS 9. CONSIDERAÇÕES GERAIS 10. ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE INTOXICADO: ALGORITMO

“All substances known to man are poisons, and only the dose determines the effect.” Paracelsus

CIRCUNSTÂNCIAS DE OCORRÊNCIA E DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS ~50% homens – ~50% mulheres Acidentes individuais (48,3%) >> Suicídios (23,0%) >> Abuso (3,5%) Medicamentos (44,5%) Saneantes (14,4%) Químicos industriais (8,5%) Raticidas (5,5%) Agrotóxicos de uso doméstico (4,8%) Drogas de abuso (4,3%)

DROGAS NO MUNDO 1. 500. 000. 000 alcoólatras 66. 000 DROGAS NO MUNDO 1.500.000.000 alcoólatras 66.000.000 viciados em droga USUÁRIOS NO MUNDO (IEWG) 8 milhões (opiáceos / heroína) 13 milhões (cocaína) 30 milhões (anfetaminas) 141 milhões (maconha) CUSTO ESTIMADO ANUAL 100 BILHÕES DE DÓLARES: Despesas de saúde, crimes, administ/serviços sociais, vítimas, gastos com prisão

QUANDO SUSPEITAR ? Em caso de : Coma Convulsão Acidose metabólica Arritmia cardíaca súbita Colapso circulatório Resgate de suicídio Alteração do estado mental Vítimas de traumatismo cefaloendocraniano

CONDUTA INICIAL Suporte de vida Anamnese Exame físico Vias aéreas Respiração Circulação Grau de incapacitação Agravos do meio externo Anamnese Exame físico

AVALIAÇÃO INICIAL Identificação da vítima: Agente em causa: Circunstâncias de ocorrência: Idade Peso Sexo Histórico ocupacional Gravidez Local de ocorrência ... Medicamento Drogas de abuso Domissanitário Animal peçonhento Agrotóxico Químico industrial ... Acidente doméstico Acidente ambiental Acidente profissional Suicídio Doença profissional Erro de tratamento ...

AVALIAÇÃO DO AGENTE Identificar : Composição Quantidade Tempo e horário de exposição Via de absorção potencial tóxico dose tóxica cinética

AVALIAÇÃO INICIAL EXAME FÍSICO Sinais vitais : Pele e mucosa Pressão arterial Pulso Freqüência respiratória Temperatura Pele e mucosa Exame neurológico 14 20

TRATAMENTO INICIAL Estabilização: Exame geral rápido  identificar as medidas imediatas necessárias para prevenir a piora do paciente Complemento de avaliação : testes laboratoriais para identificar a toxina, avaliação da gravidade dos efeitos clínicos e possíveis traumas e complicações Medidas para diminuir a absorção Medidas de depuração do tóxico Considerar o uso de antídotos (5%) Prevenção 15 21

Escala de Coma de Glasgow MAIOR DE 24 MESES PARÂMETRO RESPOSTA OBSERVADA ESCORE Abertura ocular Espontânea 4 Estímulos verbais 3 Estímulos doloroso 2 Ausente 1 Melhor resposta verbal Orientado 5 Confuso Palavra s inapropriadas Sons inteligíveis Melhor resposta motora Obedece comandos verbais 6 Localiza estímulos Retirada inespecífica Padrão flexor Padrão extensor

Escala de Coma de Glasgow MENOR DE 24 MESES PARÂMETRO RESPOSTA OBSERVADA ESCORE Abertura ocular Espontânea 4 Estímulos verbais 3 Estímulos doloroso 2 Ausente 1 Melhor resposta verbal Balbucia, fixa o olhar, acompanha com o olhar, reconhece e sorri 5 Choro irritado, olhar fixo, acompanha inconstantemente, reconhecimento incerto, não sorri Choro à dor, acorda normalmente, recusa alimentos Gemido à dor, agitação motora, inconsciente Coma profundo sem contato com o ambiente Melhor resposta motora Movimentos espontâneos 6 Retira o segmento ao estímulo Retirada inespecífica Padrão flexor Padrão extensor

SINTOMAS EXTERNOS Icterícia (substâncias hepatotóxicas, hemolíticas) arsina, metanol, etanol, ácido pícrico, anilina, clorofórmio, DDT, FNT) Edema álcalis, ácidos fortes, iodados, mescalina, penicilina, peçonhas, CCl4 Eritema e dermatites (urticárias, eczemas, pápulas, vesículas) anilina, Sb, As, álcalis, Cr, CS2, barbitúricos, gás lacrimogêneo Escaras (necroses) álcalis e ácidos fortes Conjuntivite álcool etílico, CS2, fosgênio, morfina, maconha, gás lacrimogêneo, organofosforados, peçonhas Hiperpigmentação da mucosa oral As, Bi, Pb, cloratos, Cd, Hg Perfuração septo nasal As, Cr,Cd, Cu, cocaína, F, Zn

AGENTES E SINTOMAS SINTOMA AGENTE TÓXICO MIOSE anticolinesterásicos, opióides, barbitúricos, fenotiazinas, álcool MIDRÍASE simpaticomiméticos, cocaína, anticolinérgicos, vegetais beladonados NISTAGMO carbamazepina, fenitoína HIPERTERMIA neurolépticos, cocaína, anticolinérgicos, salicilatos HIPOTERMIA etanol, barbitúrico, opióides AGITAÇÃO PSICOMOTORA, ALUCINAÇÕES anticolinérgicos, cocaína, LSD, antidepressivos tricíclicos, etanol, carbamazepina SINAIS EXTRAPIRAMIDAIS  neurolépticos, antidepressivos tricíclicos TAQUICARDIA antidepressivos tricíclicos, simpaticomiméticos, cocaína, cafeína FASCICULAÇÕES MUSCULARES anticolinesterásicos SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA etanol, opióides, nitratos, clonidina, sedativos-hipnóticos

AGENTES E SINTOMAS continuação SINAIS EXTRAPIRAMIDAIS neurolépticos, antidepressivos tricíclicos TAQUICARDIA antidepressivos tricíclicos, simpaticomiméticos, cocaína, cafeína FASCICULAÇÕES MUSCULARES anticolinesterásicos SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA etanol, opióides, nitratos, clonidina, sedativos-hipnóticos CIANOSE drogas depressoras respiratórias, drogas metemoglobinizantes (sulfona, nitritos) PELE DE COLORAÇÃO RÓSEA monóxido de carbono, cianeto QUEIMADURAS DE MUCOSA ORAL OU PELE substâncias cáusticas (alcalinas, ácidas) CONVULSÕES organoclorados, estricnina, cocaína

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Síndromes tóxicas Anticolinérgica Colinérgica Extrapiramidal Narcótica Simpatomimética Acidentes cáusticos Superdosagem de sedativos

SÍNDROME COLINÉRGICA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Hipersalivação Broncorréia Broncoespasmo Micção Defecação Insuficiência neuromuscular Lacrimejamento Principais agentes responsáveis Inseticidas organofosforados Inseticidas carbamatos Neostigmina e fisostigmina

SÍNDROME COLINÉRGICA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Hipersalivação Broncorréia Broncoespasmo Micção Defecação Insuficiência neuromuscular Lacrimejamento Principais agentes responsáveis Inseticidas organofosforados Inseticidas carbamatos Neostigmina e fisostigmina

SÍNDROME ANTICOLINÉRGICA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS taquicardia hipertensão midríase pele vermelha, quente, seca peristaltismo elevado Principais agentes responsáveis retenção urinária atropina confusão anti-histamínicos alucinação antidepressivos abalos mioclônicos fenotiazínicos movimentos coreiformes vegetais beladonados delírio toxinas de cogumelos coma

SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS disfasia disfagia trismo crise oculógiras rigidez torcicolo larigospasmo Principais agentes responsáveis haloperidol fenotiazinas clorpromazina metoclopramida

SÍNDROME NARCÓTICA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS depressão SNC depressão respiratória miose hipotensão Principais agentes responsáveis morfina codeína propoxifeno

SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS excitação hipertensão arritmias cardíacas convulsões Principais agentes responsáveis anfetaminas cocaína cafeína antagonista β adrenérgico aminofilina nafazolina efedrina

SUPERDOSAGEM DE SEDATIVOS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS sonolência confusão mental coma parada respiratória parada cardíaca hipotensão bradicardia Dermatite Principais agentes responsáveis diazepan bromazepan flunitrazepan fenobarbital clonazepam

ACIDENTES CÁUSTICOS AÇÃO DOS CÁUSTICOS Ácidos - desidratação dos tecidos, ação coagulante, escaras duras Álcalis – liquefação, escaras úmidas moles MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS lesões na orofaringe dor, salivação dor epigástrica, dor retroesternal vômitos sanguinolentos odinofagia melena distúribios hidro-eletrolíticos Perfuração ...

ACIDENTES CÁUSTICOS (continuação) PRINCIPAIS AGENTES RESPONSÁVEIS Ácidos (clorídrico, sulfúrico, nítrico, acético) Álcalis (soda cáustica, hidróxidos de sódio e potássio, carbonato de potássio, amônia) Fenol, creolina, KMnO4, hipoclorito, formol CARACTERÍSTICAS E IDENTIFICAÇÃO DAS NECROSES HNO3 : amareladas + paradifenilamina  azul H2SO4 : esbranquiçadas + BaCl2  PPT branco Ácido fênico : esbranquiçadas HCl : cinza escuras + AgNO3  branco  preto KOH : translúcida mole + CONaNO2  PPT amarelo Lesões pós mortem -> apergaminhadas, marrom escuras

EXAME LOCAL ORL LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES Zona I - Até úvula Zona II - Até parede posterior da faringe, pilares, seios piriformes aritenóides Zona III - Estruturas distais (cordas vocais traquéia, cricofaringe)

ENDOSCOPIA “ZAGAR” GRADUAÇÃO DESCRIÇÃO DAS LESÕES Exame normal, sem alterações I Mucosite não erosiva II A Lesões de mucosa, não circunferenciais, isoladas, lesões de submucosa em graus variáveis, com extensão até a muscular. Mucosa hiperemiada, lesões cobertas por exsudato brancacento ou acinzentado, presença de hemorragias e bolhas. II B Mesmas características das lesões II A, porém as lesões são circunferenciais III Ulcerações profundas, múltiplas, lesão estendendo-se a toda parede do órgão. Gastrointestinal endoscopy 37(2):165-9.1991

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO AGENTES CÁUSTICOS OU CORROSIVOS ANAMNÈSE EXAME CLÍNICO ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA ACOMPANHAMENTO CIRÚRGICO NEUTRALIZAÇÃO Limpeza, diluição, demulcentes, antiácidos, analgesia AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE EXAME ENDOSCÓPICO DADOS CLÍNICOS EXAME RADIOLÓGICO EXAME LABORATORIAL EXAME ORL

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO AGENTES CÁUSTICOS OU CORROSIVOS REAVALIÇÃO APÓS 15 DIAS S/N ALTA TRATAMENTO SINTOMÁTICO DIETA LÍQUIDA OBSERVAR 6 h DE JEJUM NORMAL OBSERVAÇÃO 24 h SINTOMÁTICOS ANTIÁCIDOS I GRAU CONTROLE COM 12 DIAS REED COM 14 DIAS AVALIAR ALTA REPETIR ENDOSCOPIA APÓS 7 DIAS INTERNAÇÃO 7 DIAS ANTAGONISTAS H2 GRAU II A CONTROLE MENSAL AVALIAR DILATAÇÃO RETIRAR SONDA NASOGÁSTRICA DIETA LÍQUIDA GRADUAL ANALGÉSICO ANTAGONISTA H2 ANTIBIÓTICO S/N SNG VIA ENDOSCOPIA DIETA PARENTERAL INTERNAÇÃO MÍNIMA 21 DIAS GRAU II B PERFURAÇÃO CIRURGIA SINAIS DE PERFURAÇÃO: RESSECÇÃO = II B + DIETA PARENTERAL, JEJUNOTOMIA, DILATAÇÃO, RESSECÇÃO GRAU III EXAME ENDOSCÓPICO

D.Campolina

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DOSAGENS SÉRICAS ESPECÍFICAS DIAGNÓSTICO DOSAGENS SÉRICAS ESPECÍFICAS

MATERIAIS BIOLÓGICOS PARA PESQUISA DE DROGAS Urina Sangue Saliva Lavado digital Cabelo Swab nasal Vômitos Amostras das drogas

METODOLOGIAS UTILIZADAS NAS ANÁLISES DAS DROGAS CG ( MASSA, DIC ) HPLC ( UV ) Espectrofotômetro UV,IV CCD, HPTLC Fluorescência da luz polarizada FPIA - reação química seca EMIT Membranas reativas Ensaios qualitativos colorimétricos

TEMPO APROXIMADO DE RETENÇÃO DAS DROGAS NA URINA ANFETAMINAS 4 a 8 horas BARBITÚRICOS curta ação, ~ 24 H BARBITÚRICOS longa ação, 2 a 3 semanas BENZODIAZEPÍNICOS 3 dias; 4 a 6 semanas após uso prolongado COCAINA (metabólitos) 2 a 4 dias ETANOL 6 a 48 horas METADONA ~ 3 dias OPIÁCEOS 2 dias PROPOXIFENO 6 a 48 horas CANABINÓIDES 5 a 20 dias ou mais segundo a intensidade e o tempo METAQUALONA 2 semanas FENCICLIDINA 8 dias; ou 30 dias para os usuários crônicos

GRAU DE METABOLIZAÇÃO (urina, pulmão, metabolismo hepático) 15 a 20 mg% por hora 6 a 8 horas para redução a níveis desprezíveis DOSE LETAL 9 g de álcool / kg (simonim) 79 a 298 g / dia (homens ) 154 a 231 g / dia (mulheres) (widmark) 16 g / dia (crianças)

7 a 11 g etanol / hora (adulto) ELIMINAÇÃO 7 a 11 g etanol / hora (adulto) (15 a 30 ml de destilado / hora) TOLERÂNCIA: grande variação individual, em função de costume, fadiga, sensibilidade psíquica, permeabilidade dos tecidos

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DIAGNÓSTICO - outras dosagens Glicemia Uréia Creatinina Função hepática Hemograma Gasometria Ionograma ECG

TRATAMENTO EFICÁCIA = TEMPO OBJETIVOS 1. Estabilizar as funções vitais 2. Evitar a absorção do agente tóxico 3. Anular o efeito do agente tóxico (antídotos) 4. Aumentar a eliminação do agente tóxico 5. Prevenção de seqüelas EFICÁCIA = TEMPO 22

PRIMEIRO PASSO: ESTABILIZAÇÃO DO PACIENTE REANIMAÇÃO Airway – Permeabilidade das vias aéreas Breathing – Controle do ritmo respiratório Circulation – Controle do ritmo cardíaco Drug – Drogas terapêuticas 23

TRATAMENTO SINTOMÁTICO CONVULSÕES Diazepan 5 a 10 mg ou 0,3 mg/kg EV DOR Analgésicos: dipirona, AAS, paracetamol, opiáceos. HIPERTERMIA Medidas físicas. REAÇÕES ALÉRGICAS Prometazina 12,5 mg/dose ou 0,13 a 0.5 / kg /dose VÔMITO 24

DESCONTAMINAÇÃO - CUTÂNEA - OCULAR - GASTRINTESTINAL ESVAZIAMENTO GÁSTRICO: * Êmese * Lavagem gástrica CARVÃO ATIVADO E CATÁRTICOS 25

ESVAZIAMENTO GÁSTRICO CONTROVÉRSIAS utilização excessiva necessidade de indicação precoce resgate insuficiente do agente tóxico estimula a passagem do agente tóxico pelo piloro retardo no uso do carvão ativado não altera tempo de evolução da intoxicação riscos dos procedimentos 26

ESVAZIAMENTO GÁSTRICO CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO risco potencial causado pela ingestão possibilidade de remoção significativa riscos dos procedimentos X benefícios da remoção do agente tóxico 27

ÊMESE XAROPE DE IPECA 7% Via oral MECANISMO DE AÇÃO: local e SNC Posologia: crianças até 15 anos - 15 ml adultos - 30 ml Utilizar até 1 hora após ingestão do agente tóxico. MECANISMO DE AÇÃO: local e SNC INDICAÇÕES: partículas grandes (drágeas, plantas) toxicidade tardia 28

CONTRA- INDICAÇÕES XAROPE DE IPECA criança < 1 ano derivados de petróleo e corrosivos diminuição do nível de consciência e coma convulsões Hipertensão arterial; doença cardíaca ou respiratória grave; gravidez COMPLICAÇÕES: broncoaspiração distúrbios hidroeletrolíticos Síndrome de Mallory Weiss cardiotoxicidade e neurotoxicidade 29

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LAVAGEM GÁSTRICA INDICAÇÕES: CONTRA-INDICAÇÕES: intoxicação potencialmente grave Ipeca contra-indicada ou sem resultado CONTRA-INDICAÇÕES: derivados de petróleo e corrosivos diminuição do reflexo de proteção de vias aéreas (coma e convulsões) 30

usar sonda de grande calibre TÉCNICA : usar sonda de grande calibre entubação traqueal para proteção de vias aéreas decúbito lateral esquerdo respeitar capacidade gástrica: crianças 5 ml / kg de peso / vez adultos 250 ml / vez volume total: RN 500 ml Lactentes 2 a 3 litros Escolares 4 a 5 litros Adultos 6 a 8 litros 31

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FATORES QUE AFETAM O RESULTADO DA LAVAGEM GÁSTRICA: técnica adequada características do agente tóxico: apresentação e dose velocidade de absorção efeito na motilidade intestinal tempo decorrido entre ingestão e a lavagem gástrica COMPLICAÇÕES: broncoaspiração efeitos cardio-respiratórios entubação endotraqueal inadvertida trauma (sangramento, perfuração) 32

CARVÃO ATIVADO INDICAÇÕES: descontaminação gastrintestinal agente tóxico de ação prolongada ou com circulação entero-hepática MECANISMO DE AÇÃO: adsorção POSOLOGIA: Crianças - 1 a 2 g / kg de peso Adultos - 50 a 100 g / dose Administrar VO ou SNG, em suspensão 1:4 ou 1:8. Doses múltiplas : intervalos de 6 h, associar catárticos. 33

RESTRIÇÕES AO CARVÃO ATIVADO: proporção ideal 1 : 10 não adsorve bem todas as substâncias NÃO SÃO ADSORVIDOS PELO CARVÃO ATIVADO: ácidos, álcalis, álcoois, metais, lítio e cianeto. CONTRA-INDICAÇÕES: RN ou pacientes muito debilitados ingestão de corrosivos cirurgia abdominal recente e diminuição da motilidade intestinal administração de antídoto via oral EFEITOS ADVERSOS: vômitos e constipação 34

CARVÃO ATIVADO Constipação Complicações da utilização Diarréia Pneumonia de aspiração Obstrução gastrintestinal

CARVÃO ATIVADO Metotrexato Doses repetidas: Amitriptilina Carbamazepina Ciclosporina Dapsona Diazepam Digitoxina Digoxina Metotrexato Nortriptilina Fenobarbital Fenitoína Salicilatos Teofilina Valproato

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CATÁRTICOS INDICAÇÃO: POSOLOGIA: Associação com carvão ativado, em doses múltiplas. POSOLOGIA: Sulfato de Sódio ou Magnésio crianças 250 mg / kg de peso / dose adultos 15 a 20 g / dose EFEITOS ADVERSOS: distúrbios hidroeletrolíticos 35

TRATAMENTO DAS INTOXICAÇÕES: ATENÇÃO ! DILUIÇÃO DOS PRODUTOS TÓXICOS : aumento da área de contato entre o agente tóxico e a mucosa pode causar lesão mais extensa da mucosa pode facilitar a absorção do agente tóxico Aumento do risco de broncoaspiração  utilizar leite excepcionalmente (pequena quantidade) NEUTRALIZAÇÃO: produção de calor? REAÇÃO EXOTÉRMICA aumenta a gravidade da lesão de mucosa 36

ANTÍDOTO Todo produto químico que age biologicamente, diminuindo ou neutralizando a ação de um agente tóxico ou opondo-se aos seus efeitos, através de diferentes mecanismos. ANTAGONISTA Antídoto que age por competição com o agente tóxico pelo mesmo receptor no sítio de ação. 37

Antídoto Produto Tóxico N-Acetilcisteína (Fluimucil)............... Atropina............................................... Azul de Metileno................................. Biperideno (Akineton)........................ Deferoxamina (Desferal).................... Dimecaprol (BAL)............................... EDTA cálcico....................................... Etanol................................................... Flumazenil (Lanexat).......................... Hidroxocobalamina(Rubranova)....... Hipossulfito de Sódio......................... Naloxona (Narcan).............................. Nitrito de Sódio................................... Penicilamina (Cuprimine).................. Pralidoxima (Contrathion)................. Vitamina k1 (Kanakion)..................... Paracetamol Orgafosforados e carbamatos Metahemoglobinemia Liberação extra-piramidal Ferro Metais Chumbo Metanol e etilenoglicol Benzodiazepínicos Cianeto Opióides Organofosforados Cumarínicos 38

MÉTODOS PARA AUMENTAR EXCREÇÃO DIURESE ADEQUADA MANIPULAÇÃO DO PH URINÁRIO: Alcalinização: fenobarbital Acidificação DEPURAÇÃO GASTRINTESTINAL : Doses múltiplas de carvão ativado e laxantes. REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA Hemoperfusão: paraquat Hemodiálise: fenobarbital, aminofilina, metanol Exsanguineotransfusão Diálise peritonial 39

INDICAÇÕES DE REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA CONSIDERAR CINÉTICA intoxicação grave piora progressiva do quadro clínico dose concentração plasmática produto de biotransformação mais tóxico: metanol vias de eliminação deficientes: IRA faixa etária e patologias de base 40

INGESTÕES QUE NÃO NECESSITAM TRATAMENTO Sabão em pedra Detergentes aniônicos Espuma de banho Creme de barbear Velas Massa de modelar Tinta de canetas esferográficas Tintas de caneta Crayons de cera Lápis de cor Giz Borracha Baton Pintura para olhos Xampu Cremes hidratantes Sachets Pasta de dentes Adoçantes Termômetros Graxa de sapato Desumidificadores Jornal Caixa de fósforos 41

TRATAMENTO NECESSÁRIO EM CASO DE INGESTÃO SIGNIFICANTE Colônias e perfumes Loção pós barba Tinturas de cabelo Desodorantes Bronzeadores Amaciantes de roupas Fósforos de segurança Contraceptivos orais CUIDADO: cigarros e baterias de disco. 42

TRATAMENTO BÁSICO DO PACIENTE INTOXICADO AGUDO ESTABILIZAR FUNÇÕES VITAIS IMPEDIR A ABSORÇÃO DO TÓXICO AUMENTAR A ELIMINAÇÃO USAR ANTÍDOTO PREVENIR SEQÜELAS PREVENIR A REEXPOSIÇÃO

REDUÇÃO DA ABSORÇÃO Catárticos Reduzem o tempo de trânsito intestinal e os efeitos constipantes das doses múltiplas de carvão ativado. Mais usados: Citrato de magnésio, sorbitol, magnésio, sulfato de sódio.

AUMENTO DA ELIMINAÇÃO Diurese forçada Alcalinização da urina Produtos tóxicos implicados: Fenobarbital Salicilatos

AUMENTO DA ELIMINAÇÃO Hemodiálise Hemoperfusão

AUMENTO DA ELIMINAÇÃO Hemodiálise Indicações: Deterioração clínica apesar de suporte terapêutico máximo Evidência clínica de toxicidade grave Confirmação laboratorial de nível tóxico letal Comprometimento renal Coma prolongado Intoxicações graves por: metanol, etileno glicol, salicilatos, lítio, paraquat

Hemodiálise – contra indicações Paciente hemodinamicamente instável Hipotensão Hemorragia Perda sanguínea Trombose venosa Tromboembolia gasosa Presença de coagulopatia Infecção Hepatite Desequilíbrio hidroeletrolítico Anafilaxia

Hemodiálise – indicações Intoxicação por: Barbitúricos Etanol Etileno Glicol Metanol Lítio Salicilatos Metais pesados Paraquat

Hemoperfusão Vantagens: Atua como um análogo parenteral do carvão ativado. Vantagens: Não é limitada por baixa solubilidade aquosa ou alto peso molecular Não é limitada por ligação às proteínas plasmáticas

Hemoperfusão - indicações Intoxicação por: Barbitúricos Carbamazepina Cloranfenicol Colchicina Dapsona Digitoxina Organofosforados Paracetamol Paraquat Salicilatos

Hemoperfusão - complicações Hemorragia Hipotermia Infecção Leucopenia Hipoglicemia Hipocalcemia Edema pulmonar Embolia gasosa

ANTÍDOTOS INDICAÇÕES e POSOLOGIA

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ANTÍDOTOS Uso imediato Atropina / Anticolinesterásicos Etanol / Metanol Naloxona / Opióides Oxigênio / Monóxido de Carbono Nitritos / Cianeto Hipossulfito de sódio

ANTÍDOTOS Uso após a avaliação N-acetilcisteína / Acetaminofen Pralidoxima / Organofosforados Deferoxamina / Ferro Azul de Metileno / Metemoglobinemia Quelantes / Metais pesados

Intervalos de 15 a 30 min.Administração EV ATROPINA Indicação: inseticidas organofosforados e carbamatos Posologia: Adultos 1 a 4 mg (4 a 6 ampolas) Crianças 0,01 a 0,05 mg / kg Intervalos de 15 a 30 min.Administração EV SULFATO DE ATROPINA Ampolas de 1 ml = 0,25 mg ou 0,50 mg

PRALIDOXIMA Indicação: Inseticidas inibidores de colinesterases Posologia: 1 a 2 g cada 4 ou 6 h Crianças 25 mg / kg Infusão contínua 500 mg / h. Administração EV lenta. Contrathion (Rhodia) Frasco - ampola = 200 mg

FLUMAZENIL Indicação: Benzodiazepínicos Posologia: 0,3 mg, repetir até 2,0 mg em 5 min Crianças 0,1 mg / min. Administrar EV. Lanexat (Roche) Ampola 5 ml = 0,5 mg

NALOXONA Indicação : Opióides Posologia: Adultos 0,4 a 2,0 mg Crianças 0,01 a 0,03 mg / kg Administrar EV. Narcan (Rhodia) Ampola 1ml = 0,4 mg

BIPERIDENO Indicação : Liberação extra-piramidal Haloperidol, Metoclopramida Posologia : Adultos 3 a 5 mg Crianças 0,06 a 0,15 mg / kg Administrar EV ou IM e repetir após 8 h s/n. Akineton (Knoll) Ampola 1 ml = 5 mg

AZUL DE METILENO Indicação : Metahemoglobinemia > 30% Dapsona, Nitritos, Fenazopiridina Posologia : 1 a 2 mg / kg Administrar EV lento. Azul de metileno 1% (formulado) Ampolas 5 ml

VITAMINA K Indicação : Cumarínicos Posologia : Adultos 10 a 20 mg Crianças 0,6 mg / kg. Administrar EV ou IM. Repetir após 8 a 12 h. Kanakion (Roche) Ampola 1 ml = 10 mg

N ACETILCISTEÍNA Indicação : Paracetamol ( até 8 h da exposição) Posologia : Dose inicial 150 mg /kg em 15 min, seguida de 50 mg /kg em 4 h e 100 mg /kg em 16 h. Administrar EV com SG 5%. Fluimucil (Zambom) Ampola 10% de 3 ml = 300 mg Ampola 20% de 2 ml = 400 mg

DEFEROXAMINE Indicação : Ferro > 400 mg / dl Posologia: 15 mg /kg/h (dose máxima 6g/dia) Administração EV ou IM. Desferal (Biogalênica) Frasco - ampola 500 mg

DIMERCAPROL Indicação : Mercúrio, Arsênico, Chumbo Posologia: a 5 mg /kg de 4/4 h, por 2 dias, 2,5 a 3 mg / kg de 6/6 h, por 2 dias, 2,5 a 3 mg / kg de 12/12 h por 5 dias. Administração IM profunda. Demetal BAL (Merrel) Ampola 10% 1ml = 100 mg

EDTA - CÁLCICO Indicação : Chumbo Posologia: 50 a 75 mg / kg / dia Dividir em 2 doses, durante 5 dias. Repetir 2 dias, após intervalo de 5 dias. Administração EV em 1h. Diluição 3% em SG. EDTA Cálcico (formulado) Ampolas 5 ml = 1g

HIDROXICOBALAMINA Indicação : Cianeto, Mandioca brava Posologia : 5 mg / kg Administrar EV. Associar com hipossulfito de sódio. Rubranova (Squibb) Ampola 2 ml = 5 ou 15 mg

CIANETO - Outros Antídotos Nitrito de sódio 3% (formulado) Posologia : Adultos 10 ml e crianças 1 ml / kg Ampolas 10 ml Hipossulfito de sódio 25 % (formulado) Posologia : Adultos 50 ml e crianças 1 ml / kg

OUTROS ANTÍDOTOS DMSA Glucagon Fab ácido 2,3-dimercaptosuccínico ou succimer Glucagon hormônio peptídico produzido pelas células  das ilhotas de Langerhans do pâncreas Fab fragmento “antigen-binding” das imunoglobulinas G

Atendimento ao paciente intoxicado ou com suspeita de intoxicação história com acompanhantes ou socorristas; exame físico Canular veia periférica com cateter de calibre grande, fazer glicemia capilar Monitorização: oximetria de pulso e ECG Entubação/ ventilação mecânica INCONSCIENTE (Glasgow <=7 ou consc. em IR) Anamnese e exame físico Sintomáticos Monitorização: oximetria de pulso e ECG Avaliar oxigênio suplementar e acesso venoso CONSCIENTE (padrão (padrão respiratório preservado) PACIENTE Afastar causas estruturais metabólicas e infecciosas. Ex. complementares de acordo com o caso: TC de crânio, RX coluna cervical, punção lombar e outros convulsões, hipertermia, hipotermia Tratar: hipoglicemia, choque, Atendimento ao paciente intoxicado ou com suspeita de intoxicação

Atendimento ao paciente intoxicado ou com suspeita de intoxicação Afastar causas estruturais metabólicas e infecciosas. Ex. complementares de acordo com o caso: TC de cránio, RX coluna cervical, punção lombar e outros Agente tóxico identificado Agente tóxico não identificado ou quadro clínico sugestivo e quadro clínico não sugestivo Dosagem do agente? Exames toxicológicos de triagem Tratamento: Descontaminação, Observação e monitorização clínica, antídotos, aumento da excreção, avaliar necessidade de descontaminação sintomáticos, observação clínica Observação: Em caso de suspeita de trauma imobilizar coluna cervical desde o início dos procedimentos. Auto extermínios e dependência química encaminhar para serviço de saúde mental.

Pronto Socorro / Hospital João XXIII / FHEMIG Instituições / Hospitais Domicílios Empresas Outros CITs Telefone =======> Fax ===========> Correspondência => Pessoalmente ===> <=== Portaria <=== Encaminhamento <=== Interconsultas Fax <============= Telefone <========= Correspondência <=== Pessoalmente <===== ===> Transferência ===> Alta ===> Internação ===> Ambulatório ===> Observação ===> UTI / CTI Solicitação Ingresso do de informações paciente intoxicado Serviço de Toxicologia Biblioteca Banco de dados 3224-4000 Av. Alfredo Balena 400 - BH - MG CEP 30.130-100 239-9308 / 239-9224 / Fax 239-9260 Setor informativo Setor Clínico Informações / orientações Atendimento Clínico Equipe médica Equipe médica Residentes e estagiários Residentes e estagiários Setor de laboratório Setor de ensino Setor de Psicologia toxicológico Pesquisas Psicólogos Bioquímicos/Técnicos Supervisões Estagiários Estagiários