PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR INDICAÇÕES, COMPLICAÇÕES E RESULTADOS InCor - HC- FMUSP CURSO DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA EM CIRURGIA TORÁCICA E CARDIOVASCULAR MÓDULO – AFECÇÕES DA AORTA PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR INDICAÇÕES, COMPLICAÇÕES E RESULTADOS RICARDO R DIAS 1

Comprometer a qualidade e segurança do tratamento proposto ao paciente Guidelines - credenciamento para procedimementos endovasculares na aorta torácica Todo novo procedimento introduzido pressão para rápida adoção desvios de princípios básicos educação médica treinamento técnico indicações precisas da intervenção Comprometer a qualidade e segurança do tratamento proposto ao paciente Ann Thorac Surg 2006;81:1174-6

* Médico deve conhecer a doença profundamente Guidelines - credenciamento para procedimementos endovasculares na aorta torácica * Médico deve conhecer a doença profundamente Conhecimento e experiência com as opções terapêuticas existentes e da nova proposta saber cuidar do paciente após o procedimento saber lidar com possíveis complicações Receber treinamento técnico específico Ann Thorac Surg 2006;81:1174-6

Guidelines - credenciamento para procedimementos endovasculares na aorta torácica Habilidades necessárias - procedimentos endovasculares sobre a aorta torácica Participar de programa de treinamento em cirurgia aberta (ACGME)-Accreditation Council for Graduate Medical Education 10 SO Ao torácicas / 2anos 25 procedimentos com cateter / fio guia 10 procedimentos endovasculares AAA ou 5 na AAT (sucesso) Experiência com cateteres dilatadores das artérias femoral/ilíaca Experiência com o acesso retroperitoneal das artérias ilíacas e capacidade de realização de procedimentos sobre elas Ann Thorac Surg 2006;81:1174-6

REVISÃO DAS DOENÇAS DA AORTA TORÁCICA DESCENDENTE “EXPERT CONSENSUS DOCUMENT ON THE TREATMENT OF DESCENDING THORACIC AORTIC DISEASE USING ENDOVASCULAR STENT-GRAFTS” Document da Society of Thoracic Surgeons Endovascular Surgery Task Force 5

INTRODUÇÃO Doenças de aorta e seus ramos USA 43.000 a 47.000 óbitos/ano Doenças da aorta torácica descendente não existe nível de evidência A ou B oriundos de trabalhos que comparem o tratamento clínico com a intervenção cirúrgica não existe nível de evidência A ou B oriundos de trabalhos comparando o tratamento endovascular com a abordagem convencional Consenso de especialistas para uniformizar as recomendações, porém a decisão final caberá exclusivamente ao médico do paciente em estudo – NÍVEL C

HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA Aneurisma de aorta: diâmetro da aorta 2 vezes > que o segmento normal ± 5,6cm (arco distal=2,8cm) Velocidade de crescimento dos aneurismas LENTO pop idosa Ao ascendente = 0,07cm/ano Ao descendente/TAA=0,19cm/ano quando houver dilatação – velocidade de crescimento varia cuidado com velocidades elevadas associado a erros de medida Ann Thorac Surg 2002;73:17-28

HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA na dissecção – velocidade de crescimento aumenta (menor número de lamelas para oferecer resistência a dilatação do vaso) Ao ascendente=0,14cm/ano (0,07cm/ano) Ao descendente/TAA=0,28cm/ano (0,19cm/ano) Quanto maior a aorta maior será a velocidade de crescimento (angio CT, angioiRM e ECO medem o diâmetro intraluminal, CT nl diâmetro transversal) Ann Thorac Surg 2002;73:17-28 J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:476-91

HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA Taxas de ruptura, dissecção e morte ASSINTOMÁTICOS Ao ascendente 6cm (34% de risco de complicação fatal) Ao descendente 7cm (43% de risco de complicação fatal) sintomáticos = SO J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:476-91 Descending Ascending

HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA Taxas de ruptura, dissecção e morte INTERVENÇÃO Ao ascendente=5,5cm Ao descendente=6,5cm pacientes com S Marfan, VAo bivalvuladas, história familiar de ruptura na família – INTERVIR ANTES (±5cm) 15% das dissecções (SM e VAo bi) - ocorre antes dos 5cm costuma-se aplicar a fórmula para indicar operação maior diâmetro em cm2 / altura em metros se ≥ 10 = cirurgia J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:892-3 J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:360-1

HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES AGUDAS DA AORTA Tipo A = cirurgia Tipo B não complicada - 85% a 90% 2/3 pacientes alta hospitalar com antipulsoterapia 1/3 pacientes podem necessitar de procedimento eletivo Tipo B complicada – ruptura ou isquemia distal mortalidade ≥ 50% cirurgia de emergência stent em aorta descendente interposição de tubo fenestração da aorta cirúrgica / cateter reperfusão por cateter ou bypass extra- anatômico Cirurgia da dissecção tipo B

HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA TIPO B Tipo A operado = tipo B crônico Mortalidade tardia comorbidades (insuficiência coronariana) 20% a 50% complicações da aorta ruptura da falsa luz dilatações saculares taxa de crescimento=0,1-0,74cm/ano diretamente relacionado ao diâmetro da aorta no momento da dissecção e controle pressórico livre de eventos em 4,2 anos 80% PA controladas com β bloq 47% PA controladas sem β bloq Circulation 1995;92:II113-21 Ann Thorac Surg 23;75:1781-4 Eur J Cardiothorac Surg 201;19:606-10

HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA TIPO B Tamanho: é controverso o momento da indicação cirúrgica Alguns sugerem que deva ser similar aos aneurismas Ao descendente ≥ 6cm Crawford demonstrou 23% de ruptura quando entre 5cm e 6cm Groupo de Mt Sinai apresentou diâmetro médio de ruptura=5,4cm Pacientes que após7 o evento agudo apresentaram diâmetro > 4cm – preditor de evento aórtico (recomenda-se intervenção mais precoce) Sem mencionar pacientes com doença do tecido conectivo JAMA 199;264:2537-41 Ann Thorac Surg 2002;74:S1833-5

HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA Falsa luz pérvia: não há consenso se acrescenta risco de evento Juvonen mostrou que a falsa luz pérvia não estava associada a > risco de ruptura em pacientes clinicamente tratados, enquanto vários outros apresentaram que a falsa luz trombosada está associada a < velocidade de crescimento da aorta J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:776-86 Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:359-66

HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA Objetivo das intervenções são o mesmo (stent x convencional) excluir o orifício de entrada proximal remover ou excluir a dilatação aneurismática manter a perfusão distal e para os ramos maiores Tratamento endovascular – chance de promover trombose da falsa luz é maior na fase aguda nas dissecções crônicas parece não alterar a história natural pelas inúmeras reentradas (redução do risco de ruptura e aumento da expectativa de vida) A evolução da aorta delaminada com dilatação ruptura ocorrerá em 1/3 até ½ dos pacientes velocidades de crescimento são distintas tratamentos conservadores visam retardar a progressão da doença

HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA Substrato morfológico que representa fator de risco para dissecção Degeneração acentuada da média Síndrome de Marfan VAo bivalvulada CoAo Uso crônico de corticóide e cocaína Arco Ao p/direita Rim policístico DPOC Úlcera de aorta Transplante de órgãos Cirurgia da aorta prévia, TVAo, cirurgia cardíaca Am Heart J 1981;101:195-214

HISTÓRIA NATURAL DOS HEMATOMAS INTRAMURAIS 5% das dissecções agudas admitidas em hospital Mais freqüente na aorta descendente Acomete pacientes mais idosos Raro má perfusão ou diminuição de pulsos 16% a 36% evoluem para delaminação Acometimento tipo B menos fatal que tipo A Tipo A é cirúrgico Tipo B é de tratamento clínico complicado = dor recorrente, aumento do hematoma, orifício de entrada tratamento endovascular ??? Am J Cardiol 2000;85:792-5

HISTÓRIA NATURAL DAS ÚLCERAS DE AORTA Ulceração da íntima que se projeta para média até adventícia, associada ou não ao HIM Associada a doença aterosclerótica Mais freqüente na aorta descendente Únicas ou múltiplas, de 2 a 25mm de diâmetro e 4 a 30mm de profundidade História natural é controversa – opção pela cirurgia (stent) é questionável Muitos relatam que ela precede o HIM Mayo Clinics 80% das úlceras estavam associadas ao HIM Tratamento endovascular pode ser limitado pela arteriopatia periférica que freqüentemente está associada J Thoracic Cardiovasc Surg 2004;127:1393-9 Radiol Clin North Am 1999;37:575-89

INDICAÇÃO CIRÚRGICA Sintomáticos cirurgia Assintomáticos tamanho etiologia “Não existe nível de evidência A ou B do momento para a indicação cirúrgica em ralação ao tamanho do aneurisma (como ocorre para AAA)” tamanho 5,5cm ou 2 vezes o diâmetro da aorta normal que precede a região dilatada ruptura de aorta dissecção tipo B complicada pseudoaneurisma aneurisma micótico Coartação da aorta aneurisma sacular ≥ 2cm ou 5cm de dilatação total fístula esôfago / vias aéreas compressão esôfago / vias aéreas

RESULTADOS Table 1C: Results of Open Descending Aortic Repair According to Etiology and Urgency: Outcomes (a. 98% survival after 1986) Author No. of Patients Mortality Spinal Cord Event Renal Failure No. (%) Survival 30-Day Hospital No. (%) Paralysis Paraplegia Paresis Immediate Delayed Stroke 3-Year (%) 5-Year (%) 10-Year (%) Estrera 300 22 (7.3) 24 (8.0) 7 (2.3) 5 (1.6) 2 (0.7) 6 (2.1) 12 (4.2) 66 35 Coselli 387 11 (2.8) 11 (4.4) 10 (2.6) 29 (7.5) Borst 132 4 (3) 6 (4.5) 2 (1.5) 2 (1.3) Svensson 832 63 (8)a 63 (8) a 45 (5) 19 (2.3) 26 (3.1) 29 (3.5) 58 (6.9) 72 60 38 Verdant 267 39 (15) 0 (0) 1 (0.4) Kouchoukos 65 2 (3) 1 (1.5) Fehrenbacher (in press) 63 0 (0)

RESULTADOS Table 2B: Compiled Data from Published Series of Thoracic Aortic Endografting for Predominantly Aneurysmal Disease: Postoperative Data Author No. of Patients Operative Mortality No. (%) CVA Paraplegia Endoleaks 1-Year Survival Early Late Bavaria 140 3 (2.1) 5 (3.6) 4 (2.9) 10% 0% N/A Wheatley 156 6 (3.8) 7 (4.5) 1 (0.6) 11.5% 76.6% Ricco 166 17 (10.2) 2 (1.2) 6 (3.6) 16.2% Glade 42 2 (5) 0 (0) 1 (2) Greenberg 100 7 (7) 3 (3) 2 (1) 10.3% 6% 83% Riesenman 50 4 (8) 2 (4) 79.4% Bortone 110 4 (3.6) 1 (1) Czemy 54 2 (3.7) 5.6% 8.9% 75% Neuhauser 31 6 (19) 1 (3.2) 2 (6) 29% 28% 61.1%

TRATAMENTO ESPECÍFICO ÚLCERA DE AORTA Doença localizada na aorta (assim como pseudoaneurismas entre anastomoses, aneurismas miocóticos, falso aneurisma ou ruptura traumática da aorta) 1993-2000 26 pacientes sintomáticos operados 23% rupturas 54% dor refratária 23% progrediram para HIM Sucesso primário 92% Mortalidade 12%±7% Complicações 19% (0% paraplegia e AVC) Follow up 100% Sobrevida em 1 e 5 anos 85%±8% e 70%±10% Ann Thorac Surg 2004;77:81-86

TRATAMENTO ESPECÍFICO FALSO ANEURISMA DE AORTA Sobreviventes de ruptura traumática da aorta não diagnosticados e não tratados com diagnóstico acidental 1993-2000 15pacientes 54±13anos tempo médio entre trauma e tratamento=18±14anos 27% considerados inoperáveis diâmetro entre 6,2cm ±1,5cm / colos 2,7cm / 2,6cm mortalidade operatória 7%±6% sucesso primário 87% sobrevida em 1 e 6 anos 93%±6% e 85%±10% livre de reintervenção em 6anos 51%±15% complicações graves 50% Conduta o tratamento endovascular fica restrito aos casos considerados inoperáveis através da toracotomia Eur J Cardiothoracic Surg 2004;25:394-400

TRATAMENTO ESPECÍFICO DISSECÇÃO TIPO B AGUDA OU RETRO A Tipo B complicado mau prognóstico Seguimento dos pacientes submetidos ao tratamento clínico e cirúrgico foi semelhante Multicêntrico Europeu 768 pacientes falsa luz trombosada evolui melhor que quando pérvia 1999 1ºtrabalho Stanford + Mei University 19 pacientes 15 tipo B complicados / 4 retro A 79% de trombose total da aorta 21% trombose parcial Circulation1993;87:1604-15 16% mortalidade N Engl J Med 1999;340:1546-52

TRATAMENTO ESPECÍFICO DISSECÇÃO TIPO B AGUDA OU RETRO A Por que falha o tratamento nas dissecções? na aguda isquemia distal na crônica aumento da falsa luz o que o tratamento endovascular não resolve pelas múltiplas reentradas e manutenção da falsa luz pressurizada delaminação endurecida não permitindo o retorno do diâmetro da luz verdadeira isquemia distal secundária a oclusão dos vasos que saem da falsa luz PORTANTO: As dissecções agudas tipo B complicadas ou as retro A, apesar de não curar o paciente salva a vida de pacientes em condições críticas N Engl J Med 1999;340:1546-52

TRATAMENTO ESPECÍFICO DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA 24 pacientes consecutivos não randomizados stent x open stent 0% complicações ou óbitos open 33% mortalidade 42% de complicações tardias 39 publicações recentes 609 pacientes - 42% tipo B crônico Sucesso procedimento 96% (2,3% conversão) AVC / paraplegia 1,2% / 0,5% Mortalidade cron X agudo 3% X 10% (p=0,015) Complicações cron X agudo 9% X 22% (p=0,005) Sobrevida em 1 ano cron X ag 93% X 87% (p=0,09) N Engl J Med 1999;340:1539-45

TRATAMENTO ESPECÍFICO DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA Eurostar 131 pacientes dissecção tipo B Sucesso 86% AVC 3,2% Experiência da Talent 344 pacientes tipo B Sucesso 98% (0,7% conversão) AVC 4% Paraplegia 1,7% Mortalidade hospitalar /tardia 5% / 8,5% Sobrevida livre de procedimento 1,3 e 5anos 92%, 81%, 70% INSTEAD Trial (prospectivo randomizado tratamento clínico X stent) Mortalidade 1ano clin X stent 3% X 10% stent “profilático” não parece ser justificado J Vasc Surg 2004;40:670-80 J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:332-9 In Press

DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA  Estudos prospectivos randomizados com o objetivo de comparar a evolução imediata e tardia dos pacientes não complicados tratados clinicamente com aqueles submetidos ao tratamento endovascular precisam ser realizados  Falsa luz com fluxo e o diâmetro da aorta dissecada maior que 40mm estão relacionados ao aumento de complicações durante o seguimento  Quando comparados o tratamento endovascular na fase aguda e crônica da dissecção tipo B, demonstrou-se ser mais freqüente a trombose da falsa luz quando o stent é colocado na fase aguda, em função do maior número de reentradas dos casos crônicos Eur J Cardiothorac Surg 2006, 27:489-98 Ann Thorac Surg 2004, 78(4):1268-73 J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:776-86

DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA  A eficácia da trombose da falsa luz seguida da diminuição do diâmetro da aorta torácica nas dissecções crônicas do tipo B, após o tratamento com stent foi descrito, porém ocorreu em menos de 50% dos pacientes no período intra-hospitalar e em menos de um terço das vezes durante o seguimento tardio. Na porção abdominal da aorta o insucesso terapêutico é ainda maior, onde na maioria das vezes não se observa nem trombose da falsa luz nem redução dos seus diâmetros  O tratamento endovascular tem a baixa capacidade de levar a trombose completa da falsa luz das aortas delaminadas, e a necessidade de reintervenção precoce é elevada Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19:606-10 J Thorac Cardiovasc Surg 2006, 132(2):361-8

DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA  Na aorta torácica, no segmento com stent, ocorreu trombose da falsa luz em 80% dos pacientes, porém na porção distal da mesma sem o stent, 50% dos pacientes permaneceram com fluxo na falsa luz  Quando comparados pacientes com dissecções tipo B e fluxo na falsa luz com aqueles com o mesmo diagnóstico e falsa luz trombosada, a falsa luz patente foi fator de risco independente para morte e complicações relacionadas a dissecção, o que nos leva a pensar que se os stents são incapazes de levar a trombose completa da falsa luz da aorta delaminada e conseqüente redução de seus diâmetros, sua utilização não é justificável nas dissecções crônicas tipo B de Stanford J Cardiovasc Surg (Torino) 2006, 47(5):503-8 Eur J Cardiothorac Surg 2004, 26(2):359-66

TRATAMENTO ESPECÍFICO TRANSECÇÃO AGUDA DA AORTA Operação convencional mortalidade de 6% a 23% Primeiro stent de aorta Kato 1997 Estudo multicêntrico 30 pacientes 100% sucesso 2 óbitos (6,7%) 1 AVC (3,3%) 1 colapso parcial do stent 2 anos de seguimento 0% endoleak, migração e pseudoaneurisma Ann Thorac Surg 2006;82:873-8

PROCEDIMENTOS HÍBRIDOS Objetivos Tratar doenças independentes Doença aorta ascendente e da aorta descendente Doença coronária e da aorta descendente Tratamento mais completo da dissecção aórtica Ocluir orifício entrada na dissecção retrógrada Ocluir orifício de reentrada

TRATAMENTO DA AORTA DESCENDENTE E TAAA COM STENTS RAMIFICADOS E FENESTRADOS Situações onde se faz necessário avançar nas porções da aorta de onde saem vasos importantes com o intuito de evitar vazamento e oferecer melhor fixação da prótese na aorta (arco e vasos abdominais) O dispositivo ainda não é comercializado Confecção do stent CT 3D (medidas precisas) extensão da prótese diâmetro da luz relação dos vasos na aorta Resultados ainda não publicados

OBRIGADO PELA ATENÇÃO !