ESTATÍSTICA NA PRÁTICA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE Profa. Aline Silva Almeida Enfermeira do Trabalho

DEFINIÇÃO DE CASO conjunto de critérios que se utilizam para decidir se uma pessoa tem ou não uma particular doença ou apresenta um determinado evento adverso à saúde. Estabelecida a definição de caso, pode-se comparar a ocorrência de número de casos de doença ou evento adverso à saúde, em determinado período e lugar, com o número de casos no mesmo lugar num momento anterior ou em momentos e lugares diferentes.

Na definição de caso tomamos como referência não só as características clínicas da doença, mas também aspectos epidemiológicos e laboratoriais. Como veremos nos capítulos referentes à vigilância e à investigação de surtos, a definição de caso pode variar bastante de acordo com os objetivos do sistema de vigilância ou das características e objetivos de uma investigação de um surto. A definição de caso é um instrumento de confirmação de caso para posterior mensuração desse evento. Portanto, como instrumento, ele pode ser comparado com uma técnica de diagnóstico laboratorial, apresentando, como conseqüência, alguns atributos semelhantes.

MEDIDAS DE FREQÜÊNCIA EM EPIDEMIOLOGIA Medidas de freqüência de morbidade: Para descrevermos o comportamento de uma doença numa comunidade, ou a probabilidade (ou risco) de sua ocorrência, utilizamos as medidas de freqüência de morbidade. Em saúde pública podemos entender como morbidade: doença; traumas e lesões; incapacidade.

Incidência A incidência (ou taxa de incidência) expressa o número de casos novos de uma determinada doença durante um período definido, numa população sob o risco de desenvolver a doença. O cálculo da incidência é a forma mais comum de medir e comparar a freqüência das doenças em populações.

A expressão matemática para o cálculo da incidência é a seguinte: Incidência= Nº de casos novos de uma doença ocorridos numa população em determinado período x 1.000 Nº de pessoas sob risco de desenvolver a doença durante o mesmo período O ponto fundamental da definição de incidência é o de incluir somente casos novos no numerador, medindo, portanto, um evento que se caracteriza pela transição do estado de ausência da doença para o de doença. Logo, a incidência mede o risco ou probabilidade de ocorrer o evento doença na população exposta.

Exemplo do cálculo da incidência Durante o ano de 1996 foram identificados 300 casos novos de hanseníase no município X, dos quais 20 receberam alta no mesmo ano. Em 31 de dezembro de 1996 estavam registrados 450 pacientes no programa de controle dessa doença, 170 dos quais haviam sido identificados no ano anterior e até o final de 1996 não haviam recebido alta. Tais informações não acrescentam muito ao conhecimento sobre a hanseníase no município X, pois não sabemos o tamanho de sua população e, portanto, a dimensão da população exposta ao risco de adoecer. Por esse motivo, as medidas de freqüência devem estar relacionadas a uma população de referência. Digamos que a população do município X esteja estimada para 1º de julho de 1996 em 354.250 habitantes.

Nesse caso, a incidência pode ser calculada da seguinte forma: Incidência= 300 X 1000 = 84,6 por 1000 habitantes 354.250 Uma outra maneira de utilizarmos o conceito de incidência, talvez um pouco mais complexa de ser calculada, é quando precisamos medir o número de casos novos numa população que varia no tempo, como, por exemplo, a incidência de infecções hospitalares em que o denominador varia de acordo com as novas internações, altas e óbitos. Em outros termos, o denominador é constituído por população que é exposta ao risco por períodos variados de tempo. Nesse caso, tem-se lançado mão de um outro conceito de incidência, que é a densidade de incidência. Como assinalam Fletcher e colaboradores, "na tentativa de manter a contribuição de cada sujeito proporcional ao seu intervalo de tempo de seguimento, o denominador de uma medida de densidade de incidência não é constituido pelas pessoas em risco por um período específico de tempo, mas pelas pessoas-tempo em risco para o evento".

A expressão matemática da densidade de incidência é a seguinte: Densidade de incidência = Nº de casos novos na unidade de tempo x 1.000 Nº de pacientes-dia no mês Taxa de ataque Nos casos de doenças ou agravos de natureza aguda que coloquem em risco toda a população ou parte dela por um período limitado, a incidência recebe a denominação taxa de ataque. É o que ocorre, tipicamente, nos surtos epidêmicos. As taxas de ataque são expressas geralmente em percentagem.

Para uma população definida (população sob risco), durante um intervalo de tempo limitado, podemos calcular a taxa de ataque da seguinte forma: Taxa de ataque = Nº de casos novos numa população durante um determinado período x 100 População sob risco no início do período Exemplo: entre os 257 estudantes que almoçaram no restaurante universitário no dia 25 de setembro de 1997, 90 desenvolveram um quadro agudo de gastroenterite. Para calcular a taxa de ataque de gastroenterite, devemos primeiro definir o numerador e o denominador: Numerador: casos de gastroenterite identificados no intervalo de tempo correspondente ao período de incubação da gastroenterite entre os estudantes que participaram do almoço no restaurante universitário em 25 de setembro de 1997. Denominador: número de estudantes que participaram do almoço no restaurante universitário em 25 de setembro de 1997.

Portanto, Taxa de ataque = 0 x 100 = 35% 257 Considerando que a taxa de ataque é uma forma particular de calcular a incidência e, portanto, o risco ou probabilidade de adoecer, podemos dizer que a probabilidade de desenvolver um quadro de gastroenterite entre os participantes do almoço no restaurante universitário em 25 de setembro de 1997 foi de 35%.

Taxa de ataque secundário A taxa de ataque secundário é a medida de freqüência de casos novos de uma doença entre contatos de casos conhecidos. O cálculo da taxa de ataque secundário pode ser efetuado da seguinte forma: Taxa de ataque secundário = Nº de casos entre contatos de casos primários durante um intervalo de tempo x 100 Nº total de contatos

Exemplo: Entre as 70 crianças que freqüentam uma creche ocorreram 7 casos de hepatite A. As crianças pertencem a 7 diferentes famílias, compostas por um total de 32 pessoas. Após um intervalo equivalente a um período de incubação, 5 membros das 7 famílias desenvolveram hepatite A. O cálculo da taxa de ataque de hepatite A na creche e a taxa de ataque secundário entre os contatos domiciliares deve ser feito da seguinte maneira:

1. Taxa de ataque na creche Numerador: casos de hepatite A entre crianças que freqüentam a creche = 7 Denominador: número de crianças que freqüentam a creche = 70 Portanto, temos: Taxa de ataque = 7 x 100 = 100% 70

2. Taxa de ataque secundário Numerador: casos de hepatite A entre os contatos domiciliares das crianças que desenvolveram hepatite A. Denominador: número de pessoas sob risco de desenvolverem hepatite A entre os contatos domiciliares (número de membros das famílias, excluídas as crianças que já apresentavam hepatite A). Portanto, temos: Taxa de ataque secundário = 5 x 100 = 20% 25

Prevalência A prevalência mede a proporção de pessoas numa dada população que apresentam uma específica doença ou atributo, em um determinado ponto no tempo. No cálculo da prevalência o numerador abrange o total de pessoas que se apresentam doentes num período determinado (casos novos acrescidos dos já existentes). Por sua vez, o denominador é a população da comunidade no mesmo período. A prevalência pode ser expressa da seguinte forma: Prevalência = Nº de casos conhecidos da doença num determinado período x 100.000 População durante o mesmo período

A prevalência é muito útil para medir a freqüência e a magnitude de problemas crônicos, ao passo que a incidência é mais aplicada na mensuração de freqüência de doenças de curta duração. A prevalência pode ser entendida como um corte da população em determinado ponto no tempo. Nesse momento, determina-se quem tem e quem não tem certa doença. Conforme as características da doença investigada, podemos encontrar pessoas que adoeceram há uma semana, um mês, um ano ou ainda cinco, dez ou quinze anos. De um modo geral, quando estimamos a prevalência de uma doença na comunidade, não levamos em conta a duração da doença.

Letalidade Outra medida de freqüência de morbi-mortalidade muito utilizada é a letalidade. Ela mede a probabilidade de um indivíduo, atingido por um agravo, morrer devido a esse mesmo agravo. A letalidade expressa o grau de gravidade de uma determinada doença, constituindo, juntamente com a freqüência de seqüelas, um dos indicadores utilizados na identificação de prioridades para o desenvolvimento de programas de controles de doenças (a severidade do dano). A expressão matemática da letalidade é a seguinte: Taxa de letalidade = Nº de óbitos por determinada causa x 1.000 Nº de doentes pela mesma causa

Medidas de freqüência de mortalidade Quando iniciamos os levantamentos de dados para fazer um diagnóstico de saúde de uma comunidade ou para estabelecer a magnitude de determinado problema de saúde numa população, freqüentemente as informações disponíveis restringem-se às de mortalidade. Algumas vezes, mesmo quando a gama de informações é mais ampla, ao avaliarmos a qualidade dos dados, via de regra aqueles que merecem maior confiabilidade são os de mortalidade. A utilidade desses dados está na dependência de vários fatores, entre eles o grau em que esses registros são completos e a exatidão com que são assinaladas as causas dos óbitos. A mensuração da freqüência de mortalidade, numa população definida, durante um determinado intervalo de tempo, se faz pelo cálculo da taxa de mortalidade ou taxa bruta de mortalidade, que deve ser calculada da seguinte forma:

Taxa bruta de mortalidade= Nº de óbitos numa população definida em determinado período X 100.000 População total para o ponto médio do período A análise de taxas brutas de mortalidade apresenta algumas dificuldades, uma vez que estas não levam em conta a probabilidade de morte segundo características das pessoas (sexo, idade, etnia, condições sociais, etc.). Para fazer uma análise mais completa de dados de mortalidade é necessário calcular taxas específicas de mortalidade por causa, por idade, sexo, etc. Exemplo: no município de São Paulo ocorreram, em 1996, 71.905 óbitos. A população estimada para 1º de julho de 1996 era de 9.845.129 habitantes. Os dados de mortalidade por AIDS e da população por sexo e idade estão na tabela a seguir.

DESCRIÇÃO DA FREQÜÊNCIA E DISTRIBUIÇÃO DE DADOS GERADOS EM SERVIÇOS PÚBLICOS A organização preliminar de dados gerados por sistemas de informação de morbi-mortalidade, como, por exemplo, aqueles gerados por sistemas de vigilância e de informações de mortalidade, é efetuada segundo três categorias ou variáveis epidemiológicas: tempo espaço pessoa A análise dos dados, segundo essas variáveis, nos oferece pistas de possíveis causas de doenças, permitindo a elaboração de hipóteses a serem posteriormente testadas.