Raquialgias Paula Araújo FCM/UNL Medicina I (Profª Maria João Marques Gomes) Reumatologia (Prof. Jaime C. Branco) Raquialgias Paula Araújo

Raquialgias - Definição - Dores localizadas ao raquis cervical, dorsal ou lombar com ou sem irradiação aos membros. Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Raquialgias - Epidemiologia 1 - Queixa mais comum na espécie humana Um dos mais frequentes motivos de consulta médica, pedidos de exames complementares e tratamentos Importante factor de absentismo prolongado e de incapacidade permanente (1% da população nos EUA) Uma das patologias mais dispendiosas para os sistemas de saúde e de segurança social Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Raquialgias - Epidemiologia 2 - ~ 100% da população em geral sofrerá alguma vez na vida de uma raquialgia Por ano, 15 a 20% da população em geral terá uma lombalgia Nas lombalgias, 95% dos episódios resolverá no final de 6 semanas caindo por isso na classificação das lombalgias agudas comuns sem causa facilmente detectável Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Raquialgias - Sinais de Alerta/ Etiologias - Perante uma raquialgia qual a atitude? 1º Tentar identificar sinais de alerta ‘Vermelhos’ para cancro ou infecções ‘Amarelos’ para cronicidade e incapacidade 2º Descortinar a causa Mecânica, inflamatória, metabólica, neoplásica, infecciosa, extra-vertebral Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Raquialgias - Sinais de Alerta - Sinais de Alerta ‘vermelhos’ = factores de risco físico Intervenção Médica Sinais de Alerta ‘amarelos’ = factores de risco psicológico para dor crónica, baixa produtividade Abordagem comportamental e cognitiva Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Alertas ‘vermelhos’ na história clínica Idade < 18 anos Espondilolise, Discite Espondilolistese,Tumor Idade > 50 anos Neoplasias, Fracturas, Aneurisma aórtico Trauma, uso crónico de esteróides Fractura História de neoplasia Neoplasia (metástases) Febre, Suores, Perda de peso Neoplasia, Infecção Uso de drogas e.v., Imunossupressão Infecção Resistência tratamento conservador (4 semanas) Aumento intensidade da dor Dor nocturna Neoplasia, Infecção, EA Incontinência, Anestesia em sela do períneo, Déficit neurológico bilateral ou unilateral Síndroma da Cauda Equina Síncopes/ Hipotensão Aneurisma aórtico Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Alertas ‘amarelos’ na história clínica (1) > 3 sinais de Waddell (dor à palpação superficial, reacções exageradas, observação não coerente com as queixas) Depressão Alcoolismo Insatisfação no trabalho Famílias hiperprotectoras ou falta de apoio familiar Factores de risco psicológico: - Crença de que a dor é ela própria lesiva - Comportamentos de evicção por medo a baixos níveis de actividade - Esperança de que tratamentos que não impliquem a participação do próprio sejam mais eficazes que os activos/ participativos Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Alertas ‘amarelos’ na história clínica (2) Perguntas úteis na detecção de pessoas em risco de cronicidade duma lombalgia Já esteve ‘de baixa’ por dores na coluna? Percebe qual a causa da sua dor? O que é que pensa/ espera que o vá ajudar a melhorar? Como é que o seu chefe/ patrão está a encarar as suas queixas? E os seus colegas? E a sua família? O que é que faz para melhorar a sua dor? Pensa voltar a trabalhar? E quando? Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Fluxograma diagnóstico das Raquialgias Sim Apresentação clínica Investigar e referenciar ao especialista Sinais de Alerta ‘vermelhos’? Ínicio clínico Não Aconselhar do doente a manter-se activo Educar e reassegurar a benignidade clínica Fazer um plano terapêutico Pesquisar presença de alertas ‘amarelos’ 1 a 4 semanas depois Sim Melhoria dos sintomas Não 4 a 8 semanas depois Reavaliar a presença de Sinais de Alerta ‘vermelhos’ ou ‘amarelos’? Sim Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA Investigar e referenciar ao especialista

Lombalgias Lombalgias Agudas: < 6 semanas de evolução Lombalgias Crónicas: > 6 semanas de duração (associado aos alertas “Amarelos” – Barreiras psicológicas à recuperação) Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Lombalgias - Causas - 1- Lombalgia Mecânica 2- Lombalgia Inflamatória 3- Lombalgia Neoplásica 4- Lombalgia Metabólica 5- Lombalgia Infecciosa 6- Lombalgia Extra-vertebral (dor referida de orgão) Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

1- Lombalgia Mecânica - Definição - - Epidemiologia – - Causas – Relacionadas com a actividade e esforços físicos Melhoria com o repouso Sem compromisso do estado geral de saúde orgânica - Epidemiologia – 90% das lombalgias são de causa mecânica - Causas – a) Doença articular degenerativa (Discartrose, Artrose IAP)– Lombalgia comum b) Estenose do canal lombar c) Espondilolistese d) Síndromes Miofasciais e) Síndroma de Baastrup f) Malformações da charneira lombo-sagrada Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

a) Doença articular degenerativa - Artrose articulações interapofisárias posteriores Clínica: Lombalgia localizada às IAP ou + abaixo agravada pela hiperextensão do tronco ou inclinação lateral Exame objectivo: Obesidade, hiperlordose Palpação dolorosa paravertebral Mobilização dolorosa da ap. espinhosa “Pincé-roulé positiva” Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

a) Doença articular degenerativa - Alterações degenerativas discais - 1ª fase degenerescência discal Fisiopatologia: fissura das fibras mais internas do anel fibroso Clínica: - Lumbago (lombalgia aguda- zona da charneira lombo-sagrada) - Postura antálgica (flexão anterior tronco, extensão impossível) - Rigidez - Limitação da mobilidade/ dificuldade na marcha Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

a) Doença articular degenerativa - Alterações degenerativas discais - 2ª fase degenerescência discal Fisiopatologia: Hérnia discal (fissura completa do anel fibroso, migração do núcleo pulposo para trás) Ciatalgia- 2ário à compressão radicular L5 ou S1 Cruralgia- 2ário à compressão radicular L2, L3 ou L4 (<10%, idosos) Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

a) Doença articular degenerativa - Alterações degenerativas discais/ Ciática - Clínica : 25 -45 anos Lomboradiculalgia abaixo do joelho, Agravamento (Mobilização, Manobras de Valsalva (tosse, espirro, defecar) Déficit sensitivo (parestesias, disestesias, tipo queimadura, arrefecimento, anestesia) Déficit motor (fasciculações, atrofias) Ex. Objectivo: Diminuição da força (L5) - dificuldade em caminhar sobre os calcanhares (S1) - dificuldade em caminhar nas pontas dos pés Diminuição dos reflexos (L4 rotuliano, S1 aquiliano) Rigidez e atitude antálgica Manobra Lasègue positivo entre 30-70º (alongamento da raíz exacerba a dor) Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

L5 S1 Raiz Dor e alt. sensitivas Alterações motoras Reflexos Coxa (parte externa, anterior e superior) Flexão e adução coxa _ L3 Região trocanteriana, face anterior da coxa e joelho Adução da coxa, extensão da perna Rotuliano L4 Anca (face externa), Joelho (face anterior) Perna e TT (face antero-interna) Extensão da perna Dorsiflexão e inversão do pé L5 Região glútea, face posterior da coxa, face externa da perna, região anterior maléolo externo, dorso do pé Extensão e abdução da coxa, flexão da perna, dorsiflexão do pé e 1º dedo S1 Região glútea, face posterior da coxa e perna, calcanhar atrás do maléolo externo, 5º dedo, planta do pé Flexão da perna Flexão e eversão plantar do pé Aquiliano Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Causas de radiculalgia do membro inferior: 1- Hérnia discal (95%) 2- Patologia das articulações IAP (osteofitose, sinovite, quisto sinovial, subluxação-espondilolistese) 3- Discartrose (osteofitose posterior do corpo vertebral) 4- Hipertrofia do pedículo (causa estreitamento buraco conjugação) 5- Estenose do canal lombar 6- S. Miofasciais (Pequeno glúteo, Piriforme (6%), Psoas-ilíaco, Obturador interno) 7- Aracnoidite/ Fibrose peri-dural 8- Fracturas vertebrais 9- Metástases vertebrais, mieloma múltiplo 10- Espondilodiscite infecciosa Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Factores de risco para o desenvolvimento de Hérnia discal: 1- Profissões de risco Actividades profissionais que exijam: a) Levantamentos frequentes de objectos pesados (>12 Kg) com flexão anterior e rotação do tronco (construção civil, utilizadores de martelos, serradores, lenhadores, domésticas, estivadores, enfermeiros) b) Exposição a vibrações na actividade profissional (motoristas de pesados) 2- Sedentarismo 3- Tabagismo 4- Baixo nível socio-económico Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

a) Doença articular degenerativa - Alterações degenerativas discais - 3ª fase degenerescência discal Clínica: - Lombalgia de início insidioso, tipo moinha - Crónica, entrecortada por agudizações - Ritmo mecânico - Sem limitação da mobilidade Fisiopatologia: procidência discal difusa por discartrose Radiologia: - Diminuição da entrelinha articular - Esclerose do osso subcondral - Osteofitose marginal Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

a) Doença articular degenerativa - Origem da lombalgia comum - 1- Alterações estruturas vertebrais e paravertebrais (Compressão do ligamento vertebral comum posterior/ Lesões ligamentares, sinovite das IAP, espasmos reflexo, fracturas traumáticas) 2- Compressão directa ou irritação dos nervos raquidianos (1%) ou seus ramos (Síndromes de Compressão Radicular: Lesão radicular, mielopática ou síndroma da cauda equina) Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Lombalgia Mecânica - Tratamento da lombalgia mecânica comum - 1- Desdramatizar a situação/ reassegurar a sua benignidade 2- Repouso de curta duração, 2 dias, se necessário 3- Analgésicos e/ou AINE’s 4- Relaxantes musculares 5- Antidepressivos, Neurolépticos 6- Infiltrações (Esteróides) 7- Colete 8- Rápido regresso à actividade/ trabalho (com modificações se necessário) 9- Promoção do exercício físico/ MFR 10- Aconselhar a perda de peso, se adequado 11- Abordagem comportamental e cognitiva se sinais ‘amarelos’ Repouso prolongado e os opióides estão contra-indicados. Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Analgésicos - Paracetamol - Dose: 1000 mg cada 4 horas (máximo 4000 mg em 24 h) Vantagens: ausência de tolerância/ não causa dependência não causa lesões gastro-intestinais/ rara alergia Importante: Vigilância hepática - Tramadol - Vantagens: Não causa tolerância/ baixo incidência de dependência Dose: 50 a 100 mg 4/4 ou 6/6 h Efeitos 2ários: tonturas, náuseas e vómitos Nota: A associação AINEs + paracetamol é mais eficaz Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

AINEs O tipo e a dose de AINE depende: Situações clínicas que requerem - diagnóstico do doente - intensidade da dor - factores de risco individuais - experiência passada do doente c/ AINES Tipo de AINEs: AINEs clássicos (Ibuprofeno, Naproxeno): efeito 2ário GI efeito antiagregante efeito de antihipertensores e diuréticos   Inibidores selectivos COX 2: menos efeitos 2ários GI não interfere com a coagulação risco cardiovascular (AVC,EAM) Situações clínicas que requerem cuidados especiais: - Patologia tiroideia, Diabetes - Patologia cardíaca / HTA - Alergia à aspirina ou outros AINEs - Gravidez, amamentação - Consumo > 3 bebidas alcoólicas /dia - Cirurgia O uso contínuo do AINE é mais eficaz do que o seu uso SOS. Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Relaxantes musculares Mecanismo de acção: efeito central (SNC) sedativo Indicação: raquialgias com contracturas musculares Cyclobenzaprina (Flexiban®). Tempo de prescrição: prolongada Dose máxima recomendada: 10 mg 6/6 h (espasmos) 10 mg ao deitar (alterações do sono) Evitar: patologia prostática (risco de retenção urinária) Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Antidepressivos Mecanismo de acção no alívio da dor é desconhecido Lombalgias crónicas causam depressão. Devem-se tratar simultaneamente. Tipos de antidepressivos: Amitriptilina (ex. Tryptizol®, ADT®) Dose: 10 a 25 mg Tempo de administração: prolongado Vantagens: não causa dependência, nem altera ciclos de sono Efeitos 2ários: sonolência matinal, resolve com a toma Fluoxetina (inibidor selectivo da recaptação da serotonina) (ex.Zoloft ®, Prozac ®) Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Infiltrações- Epidural Neurolépticos Dor neuropática Gabapentina (ex. Neurontin®): Dose recomendada: 300 - 400mg 3x / dia Seguro (bem tolerado, não causa dependência) Efeitos 2ários: fadiga, tonturas, ou naúseas Infiltrações- Epidural Indicação: casos muito dolorosos e c/ falência tratamento conservador (ex. estenose canal lombar, hérnia discal, discartrose) Técnica: injecção de esteroides em torno da dura (saco em torno das raízes nervosas que contem líquido cefaloraquidiano) limite de 3 injecções /ano Contraindicações: Neoplasias, Infecções Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Colete Indicações: - Fracturas - Fusões vertebrais lombares pós-operatórias - Trabalhadores que levantam cargas pesadas (>12 Kg) Objectivo: acelera a cura e alivia a lombalgia Existem 2 tipos de coletes: - Coletes rígidos - Coletes elásticos Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

MFR/ Exercício Indicação: Lombalgia > 2 a 6 semanas ou recorrentes Objectivo: Efeito antálgico, melhoria da função, prevenção das crises Tipos de modalidades: 1º Modalidades Passivas Alternância frio/ calor TENS (estimulação eléctrica transcutânea) Iontoforese Ultrasons 2º Modalidades Activas (individualizado) - Exercícios de estiramento dos músculos coluna e face posterior da coxa (Hamstring) - Exercícios para tonificar os músculos para-vertebrais (15- 20’ dias alternados) (McKenzie) - Exercícios aeróbicos de baixo impacto (40’ 3x semana) (Andar, bicicleta, natação ou hidroginástica) Lombalgias 2árias retracções musculares da face posterior coxa e limitação mobilidade da pelvis Hérnia discal/ discartrose Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Resumo das abordagens terapêuticas/ Evidência clínica Evidência clínica de melhoria Manter-se activo Paracetamol e AINES Manipulação (4-6 semanas) Sem evidência clínica de melhoria TENS Tracção, exercícios específicos para a coluna Massagem, Acumpuntura Cirurgia (excepto se descompressão do disco) Evidência de agravamento clínico Narcóticos, diazepan Repouso >2 dias Manipulação sob anestesia geral Evidência insuficiente Infiltrações epidurais Coletes Agentes físicos (calor, frio, ultrasons) Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

b) Estenose do Canal Lombar Central Causas: - Congénitas (idiopática, acondroplasia) - Adquiridas (Espondilartrose, hérnia discal, iatrogénica, pós-traumática, espondilolistese, Paget, tumor) - Mista (combinção das anteriores) Clínica: - Lombalgia crónica - Claudicação intermitente neurogénica dos MI - Radiculalgia (por vezes bilateral ou basculante, consoante as raízes afectadas) - Síndrome da cauda equina: Radiculalgias múltiplas Hipostesia/anestesia em sela Diminuiçãoda força dos MI Incontinência dos esfíncteres Impotência sexual Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

c) Espondilolistese Espondilolistese (deslizamento de uma vértebra sobre a outra) Discartrose, artrose das IAP, radiculalgia, estenose do canal lombar Causas: 1- Lise ístmica Vértebra fica dividida entre segmento anterior (corpo, pedículos, ap. transversas e sup. art. inferiores) e um segmento posterior (ap. espinhosas, lâminas e sup. art. superiores) 2- Artroses das IAP 2ariamente Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

e) Malformações da charneira lombo-sagrada d) Síndroma de Baastrup Hiperlordoses acentuadas Lombalgia expontânea e à pressão ap. espinhosas Atrito das apófises espinhosas contíguas e) Malformações da charneira lombo-sagrada Marformações da charneira (vértebras de transição): lombarização de S1 sacralização de L5 Mega-apófises transversas de L5 f) Distúrbio inter-vertebral minor (DIM) Hérnias, artroses IAP Irritação do ramo posterior n. raquidiano DIM Clínica: Dor, alt. sensibilidade cutânea (celulalgia) Cordões miálgicos Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

2- Lombalgia Inflamatória - Definição - Alívio com a actividade, agravamento com o repouso Rigidez matinal prolongada Melhoria significativa com os AINE’s Jovens (18 - 40 anos) O grupo das espondilartropatias sero-negativas são a principal causa de lombalgia inflamatória Espondilite Anquilosante Artrite Psoriásica E. Anquilosante Juvenil Sacroíleite Doença Inflamatória Intestinal Artrite Reactiva S. Reiter Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA ESPONDILARTROPATIAS

a) Espondilite Anquilosante Clínica: - Dorso-lombalgia e/ou dor glútea Ritmo inflamatório > 3 meses - Ciatalgia basculante atípica (nunca abaixo do joelho e sem trajecto radicular definido) - Sintomas acompanhantes: Rigidez matinal > 30’, Artrite periférica, olho vermelho, talalgia Exame Objectivo: - Limitação mobilidade c. lombar (teste de Schöber) e cervical - Limitação da expansão torácica - Artrite assimérica - Tendinite Aquiliana, - Dactilite, uveíte, sopro aórtico sistólico Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Erosões ósseas nas entesis Sacro-ileíte Sindesmófitos Sinal de Romanus Osteopénia Erosões ósseas nas entesis Sacro-ileíte Sindesmófitos Squaring Coluna em bambú Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA Sinfisite púbica

Diagnóstico diferencial Diferentes tipos de Espondilartropatias E.Anquilo. APsoriásica AReactiva DIIntestinal Sacro-íleite Bilateral Unilateral Sindesmofitos Finos e simétricos Grosseiros e assimétricos Envol IAP, ossificação para vertebral difusa +++ + Envolvimento vertebral Ascendente Variável Squaring Osteíte púbica Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Diagnóstico diferencial Raquialgia Mecânica/ Raquialgia Inflamatória História familiar - + Início agudo insidioso Idade (anos) 15-90 < 40 Ritmo doloroso mecânico inflamatório Parestesias/força Manifestações sistémicas Escoliose Compromisso mobilidade assimétrico simétrico Hipersensibilidade local difusa Espasmo muscular Lasègue Déficit neurológico Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

3- Lombalgia Neoplásica Definição - Dor lombar em crescendo, contínuo Sem posição de alívio, nocturno Não cede aos AINEs ou analgésicos (necessidade de opiáceos) Compromisso geral (astenia, emagrecimento) e/ou de órgão (ex. queixas digestivas, nódulo mamário ou tiroideo, alterações da micção) S. compressão da cauda equina, radiculopatias, paraplegia (se compressão neurológica) > 60 anos - Causas - a) Metástases vertebrais: próstata, mama, pulmão, tiróide, rim, cólon, colo do útero, bexiga b) Neoplasias primitivas: Mieloma múltiplo, osteoma osteóide Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

a) Metástases ósseas vertebrais - Epidemiologia – 25 x mais frequente que os tumores 1ários do ráquis ~ 70% da neoplasias metastizam na coluna dorso-lombar Envolvimento: 1 ou poucas vértebras - Tipo de metástases - Osteolíticas (rim e tiróide) (vértebra cega) Osteoblásticas (cólon) (vértebra de marfim) Misto Osteolíticas e Osteoblásticas (próstata, mama, pulmão, bexiga) Laboratório: VS , anemia, FA Cintigrafia OA: positivo em >85% TAC e RMN: avalia extensão tumoral Terapêutica: Alívio da dor, correcção hipercalcémia, quimio. e radioterapia Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Vértebra Cega Vértebra em Marfim

b) Neoplasias primitivas: Mieloma múltiplo - Clínica - Lombalgia difusa (por x dorsalgias) queixa inicial em 35% Envolvimento extenso (múltiplas vértebras) - Radiologia - Lesões osteolíticas numerosas difusas Osteopénia difusa Fracturas patológicas Laboratório: VS , anemia, hipercalcémia, hipercalciúria, picos monoclonais na electroforese, proteinúria de Bence-Jones, cadeia pesada (83%) ou leve (8%) na imunoelectroforese. Cintigrafia OA: negativo Mielograma/ biópsia óssea: cél. plasmocitárias atípicas + ≥ 10% plasmócitos ou ≥ 30% plasmócitos Terapêutica: Alívio da dor, correcção hipercalcémia, quimio./ radioterapia Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

4- Lombalgia Metabólica Doenças Ósseas Metabólicas causadoras de lombalgias a) Osteoporose b) Doença óssea de Paget c) Osteomalácea d) Hiperparatiroidismo Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

a) Osteoporose Definição Osso Normal Osteoporose Doença caracterizada por redução da massa óssea e deterioração da micro-arquitectura do tecido ósseo que leva a uma maior fragilidade óssea e, ao consequente aumento do risco de fractura. Organização Mundial de Saúde (OMS), 1993 Osso Normal Osteoporose Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

- Dimensão do Problema – a) Osteoporose - Dimensão do Problema – Elevada prevalência - afecta 75 milhões de pessoas em todo o mundo1 1/3 das mulheres têm idades compreendidas 60- 70 anos 2/3 das mulheres > 80 anos 20-25% mulheres > 50 anos sofrem 1 ou + fracturas vertebrais2 Estados Unidos: 25%3 Austrália: 20%4 Europa Ocidental: 19%5 Escandinávia: 26%5 1. Am J Med 1991;90:107-10 2. Melton LJ 3rd et al. Spine 1997;22:2S-11S 3. Ettinger B et al., J Bone Miner Res 1992;7:449-56 4. Jones G et al., Osteoporos Int 1996;6:233-9 5. O'Neill et al., J Bone Miner Res 1996;11:1010-8 Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Osteoporose - Factores de Risco - Genéticos Hábitos de Vida Endócrinos História familiar (# colo femur mãe) Raça branca Sexo feminino Idade > 65 anos Baixo Peso (IMC< 19Kg/m2) Hábitos de Vida Dieta pobre em Ca++ Etanolismo Cafeína Tabagismo Sedentarismo Endócrinos Menopausa < 45 anos e Andropausa Amenorreia prolongada Hiperparatiroidismo Hábitos Medicamentosos Corticosteróides (> 3 meses) Hormona tiroideia ( doses) Heparina, Antiepilépticos, Imunossupressores B-bloqueantes, sedativos, ansiolíticos Risco de Quedas (Incidência anual: 25% - 70 anos / 35% - 75 anos) Hipotensão postural Doenças predisponentes (A. R). Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Maior risco de fractura a) Osteoporose - Clínica da fractura-compressão do corpo vertebral – 1- Longo período de latência (assintomático) 2- Dorso-lombalgias de 2 tipos: - Dor intensa, por surtos agudos, ritmo mecânico com intervalos inter-críticos assintomáticos - Dor de intensidade moderada (Duração variável - colápso vertebral 4-12 semanas) 3- Diminuição da altura corporal, Síndroma trofostático de Sèze Cifose Coluna saudável 50 Menopausa Sintomas vasomotores 55+ Pós-menopausa Maior risco de fracturas vertebrais 75+ Cifose dorsal Maior risco de fractura do colo do fémur Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

a) Osteoporose - Radiologia - - DEXA - (Alterações tardias, surgem quando existe 30% perda de massa óssea): - Osteopénia (reforço do contorno do corpo vertebral) - Vértebra em escova (predomínio da trabéculação vertical) - Fractura vertebral (vértebras biconcavas, em cunha, colapsadas) - DEXA - O número de Dp abaixo do pico de massa óssea do adulto jovem, é dado pelo T- score: Valores normais > -1 dp em relação ao pico MO Osteopénia < -1> -2,5 “ Osteoporose < -2,5 “ Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

b) Doença Óssea de Paget - Clínica – Pode –se iniciar por lombalgia isolada (doença monostótica do corpo vertebral ou poliostótica limitada à coluna) - Laboratório - Aumento FA , hidroxiprolinúria, NTX. - Radiologia - - Osteoporose circunscrita osteocondensação irregular (aspecto algodonoso) - Alteração da forma e dimensões ósseas Aumento das dimensões dos corpos vertebrais Encurvamento tíbias, fémures Aumento volume craneana Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

5- Lombalgia Infecçiosa - Definição - Raras Dor em crescendo, persistente, nocturna Duração prolongada (>1 mês) Sem posição de alívio Ritmo misto (também agrava com mobilidade) Necessidade de opiáceos Epidemiologia e factores de risco Febre (50%) - Agentes etiológicos - a) Bacilo de Köch – idosos, imunodeprimidos b) Brucella – veterinários c) Agentes Piogénicos: Staphilococus aureus (60%) Gram negativos (E. coli, Pseudomonas aeruginosa) - idosos e toxicodependentes S. epidermidis - cirúrgia, trauma d) Fungos - idosos, imunodeprimidos e) Espiroquetas/ Parasitas Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

5- Lombalgia Infecçiosa - Tipo de infecções vertebrais – Espondilodiscite infecçiosa (disco pratos vertebrais) Discite (disco) / Osteomielite (corpo vertebral) Abcesso peri-vertebral (trajecto psoas-ilíaco) - Radiologia - Espondilodiscite: - Discite (estreitamento do disco) - Osteomielite (erosões dos pratos vertebrais lesões destrutivas dos corpos vertebrais) - Fusão dos corpos vertebrais - Laboratório - Ex. histológico e bacteriológico, directo ou cultural (hemoculturas, mieloculturas, material de punção biópsia do disco, vértebra) Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

a) Espondilidiscite Tuberculosa ou Mal de Pott - Epidemiologia – Antecedentes de tuberculose noutra localização (pode estar ausente) - Clínica - Febre baixa (37,2 - 37,8ºC), vespertina - Laboratório - Exame histológico e bacteriológico directo e cultural em meio de Lowenstein VS pouco elevada Radiologia – - Tratamento - pelo menos 3 agentes: isoniazida + rifampicina + pirazinamida Duração: 12- 18 meses Abcessos peri-vertebrais Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

b) Espondilodiscite Brucélica - Epidemiologia – Hábitos de ingestão lacticínios não pasteurizados - Clínica - Febre ondulante (intervalos apirexia)+ hipersudurese nocturna - Laboratório - Reacções de Huddleson/ Wright ou Rosa de Bengala positivas VS moderadamente elevada/ alteração das provas de função hepática Isolamento da Brucella em hemocultura, mielocultura, material do disco - Radiologia – Sinal de Pedro Pons (discite+ erosão ângulo antero-superior do corpo vertebral) - Tratamento - 2 agentes: doxiciclina + rifampicina (1200 mg/dia) (1º mês) doxiciclina (2º e 3º meses) Duração: 3 meses Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

c) Piogénicos - Epidemiologia – Hábitos toxicodependente alcoólicos e imunodeprimidos - Clínica - Febre alta, calafrios, náuseas e vómitos - Laboratório – Isolamento do agente (hemoculturas, material de punção-biópsia do disco) - Radiologia – Evolução radiológica é mais rápida - Tratamento - De acordo com o antibiograma (grupo das penicilina + aminoglicosido) Duração mínima: 6 semanas Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

6- Lombalgias Extra-vertebrais (Dor referida de orgão) - Definição - Sem relação com esforço ou repouso Movimentos livres da coluna Dermátomo correspondente ao órgão Se dor referida ao ap. Digestivo (ritmo digestivo das lombalgias) Se dor referida ao ap. Urogenital (relação com alterações a este nível) - Causas de lombalgias de origem extra-vertebral - Renais (pielonefrite, litíase renal, tumor renal, hidronefrose) Prostáticas (adenocarcinoma, hipertrofia benina, prostatite crónica) Ginecológicas (fibromioma, retroversão útero, quistos ováricos, infecções) Gastro-intestinais (úlceras gástricas ou duodenais com perfuração posterior) Aorta Abdominal (aneurismas e falsos aneurismas da aorta abdominal)

Raquialgias - Exames complementares de diagnóstico - Lombalgias com duração < 4-6 semanas não requerem investigação , excepto se houver alertas vermelhos. Perante uma suspeita fundamentada de lesão neoplásica, infecciosa, metabólica ou inflamatória e após exame físico rigoroso: 1- Solicitam-se os exames adequados à suspeita: - Exames laboratoriais Hematologia, bioquímica Serologia infecciosa ou tumoral Bacteriologia - Exames imagiológicos (Radiologia convencional ou RMN) 2- Envio a especialista ambulatório ou hospitalar Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Dorsalgias Causas: 1- Origem visceral: - pleuropulmonar - cardiovascular - esofágica, hepatobiliar 2- Origem intra-raquidiana (patologia neurológica intra-raquidiana) 3- Origem raquiadiana (estruturas discovertebrais ou musculo-ligamentares) infecciosas/ inflamatórias/ tumorais/ metabólicas/ benignas ou comuns

Cervicalgia - Causas - 1- Cervicalgia de ritmo mecânico a) Cervicalgia sem irradiação b) Cervicalgia irradiada ao crânio c) Cervicalgia irradiada ao membro superior d) Cervicalgia de origem mielo-vascular 2- Cervicalgia de ritmo inflamatório a) Doenças reumáticas inflamatórias (AR, EA) b) Artrites microcristalinas c) Artrites infecciosas d) Tumores e) Pós-traumática Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

Cervicalgias - Factores de Risco para cervicalgias mecânicas- Lesão traumática prévia próxima ou longínqua Posição de sentado mais de 95% do tempo de trabalho Posturas corporais em rotação Posição de trabalho em flexão cervical de 20° Necessidade de levantar, empurrar e alcançar nas actividades profissionais (enfermeiros) Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

a) Cervicalgia sem irradiação 1- Cervicalgia de ritmo mecânico a) Cervicalgia sem irradiação Espondilartrose cervical (Cervicalgia difusa, vespertina, ritmo mecânico, diminuição da flexão lateral e rotação) S. miofascial do elevador da omoplata (ex. escrita em teclado) Torticolo espasmódico (movimentos permanentes ou tónico) Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

b) Cervicalgia irradiada ao crânio Compressão das raízes de C1 e C2 (cervicalgia + cefaleia occipital e temporal) Compressão do Nervo de Arnold (cervicalgia+cefaleia occipital) S. miofasciais do trapézio e esternocleidomastoideu (Cervicalgias+ cefaleia temporal/ occipital, dorsalgia e omalgia) Artrose da charneira cervico-occipital (Cervicalgias irradia ombro e retroauricular) Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

c) Cervicalgia irradiada ao membro superior Compressão de raízes cervicais (hérnia discal, osteofitose) - Início agudo - Trajecto bem delimitado pelos dermátomos Síndroma do estreito superior do tórax (compressão feixe vásculo-nervoso- plexo braquial e vasos subclávios) - Cervicalgia e/ou omalgia, alt. cor pele mãos e dedos, parestesias bordo interno do braço) – Síndroma miofascial dos escalenos (Cervicalgia + dorsalgia + braquialgia + dor na mão) Manobra de Adson Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

d) Cervicalgia de origem mielo-vascular Mielopatia espondilótica cervical (grave- osteofito/ estenose) paraparésia espástica MI alt. sensibilidade profunda hiperreflexia sinais piramidais (Babinski) Distribuição poliradicular bilateral Insuficiência vertebro-basilar paraparésia flácida MS déficit motor (atrofia muscular) sinal de Lhermite osteofitose aterosclerose HTA vertigem rotatória, Cefaleias, alt. visuais, alt. auditivas, drop attacks Alt. hemodinâmicas das artérias vertebrais Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

2- Cervicalgia de ritmo inflamatório a) Doenças reumáticas inflamatórias (Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante) Subluxação ou luxação atlanto-odontoideia Luxação vertical ascendente da odontoide Artrite das IAP Sindesmofitose/ ossificação LVCA (EA) Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

d) Tumores e) Pós-traumática Metástases de neoplasias da nasofaringe, tiróide, pulmão, mama, rim e próstata e) Pós-traumática Lesões em ‘chicote’ dos acidentes de viação (flexão/ extensão brusca da coluna) NOTA: Cervicalgias de causa extra-cervical: . Pulmão (tumor de Pancoast) . Coração (doença coronária) . Vesicula biliar (colecistite) Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA