Infecções Respiratórias Profª Márcia Ladeira DCM – FCM - UERJ

Rinossinusites Agudas: menos de 4 semanas Viral (rinovírus, influenza, parainfluenza): mais comum, dura 7 a 10 dias Bacteriana (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis): 0,5 a 2% dos episódios Infecções virais, rinite alérgica, obstrução mecânica do nariz, focos odontogênicos, fibrose cística, imunodeficiências

Rinossinusites Virais ou bacterianas? Origem bacteriana Sintomas persistentes por mais de 10 dias sem evidência de melhora; Sintomas mais exuberantes (febre alta, descarga nasal purulenta e dor facial) persistentes por mais de 3 a 4 dias; Sintomas (febre, cefaleia, descarga nasal) que pioram após melhora clínica inicial = double- sickening Origem bacteriana

Quadro clínico Rinorréia purulenta Congestão nasal + dor/pressão faciais Febre mais rara Persistência dos sintomas por mais de 7 dias = bacteriana Diplopia, edema periorbitário e alterações do estado mental = rastrear disseminação para região periorbitária ou intracraniana

Diagnóstico radiológico

Complicações Anosmia/hiposmia/parosmia Meningite bacteriana (pneumocócica) Celulite periorbitária Osteomielite da face Trombose de seio venoso

Sinusite fúngica Malignidades hematológicas, quimioterapia, HIV, DM,imunossupressão Aspergilus, Zygomicetos (mucormicose) Invasão dos tecidos adjacentes, secreção nasal acinzentada Altíssima mortalidade

Infecções de vias aéreas superiores Laringite: restrita à laringe = rouquidão Laringotraqueíte (crupe) = rouquidão, “barking cough” Laringotraqueobronquite = laringotraqueíte + sibilos, roncos, taquipnéia Mais comuns: virais; Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus, Staphylococcus Radiografias normais

Pneumonias Comunitárias (CAP): adquiridas na comunidade ou com < 48h internação Hospitalares (HAP): adquiridas após 48h de internação Associadas à ventilação mecânica (VAP): adquiridas 48 a 72h após intubação orotraqueal

Mecanismos de contaminação pulmonar Broncoaspiração Disseminação hematogênica Disseminação por contiguidade Inalação de aerossóis Macrobroncoaspiração

Pneumonias Típicas x Atípicas Febre alta com calafrios Febre Dor pleurítica Pouca dor Tosse produtiva Tosse seca Sintomas respiratórios exuberantes Sintomas extra-pulmonares Quadro clínico agudo Quadro clínico agudo ou subagudo Síndrome de consolidação pulmonar Sem consolidação RX com consolidação lobar RX com múltiplos padrões Dissociação clínico-radiológica Principais agentes: Pneumococo, Hemófilo, Staphylococcus Principais agentes: Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella, vírus, PCP

Quadro clínico Tosse + febre, taquicardia e estertores = sensibilidade de 50% Expectoração, dor pleurítica, dispneia Sintomas gastrointestinais Alterações do estado mental Taquipneia=sinal mais sensível em idosos

Radiografia de Tórax

Pneumonia Pneumocócica

Pneumonia Pneumocócica Agente causal: Streptococcus pneumoniae Mais comum!! Pneumonia amarela ou “dos ovos de ouro” = icterícia Reativação de herpes labial GRAM e culturas de escarro Hemoculturas

Pneumonia estafilocócica

Pneumonia estafilocócica

Pneumonia estafilocócica Agente causal: Staphylococcus aureus Fatores de risco: imunossupressão, diabéticos insulino- dependentes, IRC em hemodiálise, extremos etários, endocardite tricúspide, infecções cutâneas, infecções por influenza ou sarampo

Pneumonia por Klebsiella pneumoniae Pneumonia do lobo pesado Alcoolistas, diabéticos, tabagistas Klebsiella produtora de carbapenemases (KPC) – germe multirresistente

Pneumonia por Legionella Aspiração ou inalação infecções hospitalares, associadas a água ou sistema de ventilação, aglomerados, DPOC Associação de pneumonia e: Sintomas GI, especialmente diarreia Confusão mental Febre acima de 39°C GRAM com PMN, mas sem germeshiponatremia Disfunção hepática Hematúria Ausência de resposta aos betalactâmicos

Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae Transmissão via aerossóis Mais comum: assintomática ou laringotraqueíte Causa mais comum de pneumonia atípica Doença extrapulmonar: Hemólise por anticorpos a frio Rash cutâneo, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson Neuro: mielite transversa, Guillain-Barré, ADEM Outras: miocardite, uveíte, hepatite

Pneumonia por Mycoplasma

Pneumonias cavitadas Nocardiose Rhodococcus ecquii

Abscessos pulmonares Infecções polimicrobianas Redução do reflexo da tosse com broncoaspiração, imunossupressão, neoplasias, DM, fumo Tratamento clínico e cirúrgico

Diagnóstico diferencial das cavitações pulmonares Tumores primários: epidermóide, adenoca Metástases pulmonares Vasculites pulmonares: granulomatose de Wegener, Churg-Strauss Infarto pulmonar Infecções não-bacterianas: tuberculose, micoses profundas

Pneumonias atípicas Mycoplasma pneumoniae Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae Vírus P. Carinii (jiroveci) Legionella pneumophila Fungos (Histoplasma, Coccidioidomicose)

Tomografia Computadorizada de Tórax Alto custo, mais radiação Indicada quando RX é normal em pacientes com clínica típica, e mais sensível para doença intersticial, cavitações, doença bilateral, adenopatia hilar ou empiema

Pneumonia típica x atípica

Pneumonias virais Mais comum: influenza Outros: adenovirus, parainfluenza, VRS, outros influenza (H5N1-gripe aviária, H1N1- gripe suína) Neste caso: culturas, sorologias, imunofluorescência, PCR

Marcadores de gravidade Procalcitonina: níveis aumentam em infecções bacterianas, pode estimar gravidade Proteína C Reativa: particularmente alta nas pneumonias pneumocócicas

Critérios de Gravidade: CURB-65 Clínica Pontos Confusão mental 1 Uréia acima de 40 mg% FR acima de 30 irpm PAs < 90 ou PAd < 60 mmHg Idade > ou = a 65 anos Pontos totais Máximo 5

Critérios de Gravidade: CURB-65 Pontos Mortalidade Recomendações 0,6 % Baixo risco, considerar tratamento ambulatorial 1 2,7% 2 6,8% Internação quarto 3 14,0% Internação em UTI 4 a 5 27,8%

CURXO - 80 pH menor que 7,3 PA sist < 90 mmHg FR > 30 irpm Confusão mental Uréia acima de 30 mg% pO2 abaixo de 54 mmHg ou P/F abaixo de 250 Idade acima de 80 anos Doença multilobar

Internação em CTI – Critérios ATS Maiores (1 de 2): Choque séptico Ventilação mecânica Menores (3 de 9): FR acima de 30 irpm P/F abaixo de 250 Infiltrados multilobares Confusão mental Uréia acima de 40 mg% Leucopenia ou trombocitopenia Hipotermia Hipotensão necessitando de suporte volêmico

Tratamento Ambulatorial da CAP Paciente sem co-morbidades, sem uso de ATB nos últimos 3 meses Pacientes com co-morbidades* ou uso de ATB nos últimos 3 meses Macrolídeos (azitromicina, claritromicina) ou Doxiciclina Quinolonas respiratórias (levo, moxi, gemifloxacin) Beta-lactâmico + macrolídeo * DPOC, ICC, IRC, DM, alcoolismo, neoplasias, asplenia, condições ou drogas imunossupressoras

Tratamento da CAP em pacientes internados Sem indicação de CTI Indicação de CTI Beta-lactâmico (cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina/sulbactam) + macrolídeo Beta-lactâmico (cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina/sulbactam) + azitromicina ou Quinolona respiratória Quinolona respiratória + aztreonam nos alérgicos à penicilina

Tratamento de CAP em pacientes internados – grupos especiais Fatores de risco para infecção por Pseudomonas Fatores de risco para infecção por CA-MARSA Bronquiectasias, fibrose cística, HIV, neutropenia, transplantados, uso de corticóides ou imunossupressores, uso prévio de ATB Jovens, com ou sem hospitalização recente, HIV, homossexualismo, drogas IV, hemodiálise, aglomerações, compartilhamento de pérfuro-cortantes Beta-lactâmico anti-pseudomônico e anti-pneumocócico (piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem, meropenem) + ciprofloxacin ou levofloxacin ou Beta-lactâmicos acima + aminoglicosídeo + azitromicina Beta-lactâmicos acima + aminoglicosídeo + quinolona respiratória Associar vancomicina ou linezolida