ETAPAS DO EXAME LABORATORIAL ETAPA PRÉ-ANALÍTICA OU PRÉ-INSTRUMENTAL Solicitação ou Pedido médico: - Colocar nome e idade do paciente - Deve ser claro, sub-dividindo pelo tipo de material biológico a ser examinado - Colocar sempre a indicação clínica - Carimbar, datar e assinar

MODELO DE PEDIDO MÉDICO P/Sr. Ricardo Alves (52 anos) Solicito: Sangue - Hemograma completo e VHS - Glicose, uréia, creatinina e ácido úrico - Lipidograma completo (Triglicerídios, Colesterol total e frações) Urina - EAS Fezes (frescas e colhidas em MIF durante 3 dias alternados) - Parasitológico Indicação clínica: exame de rotina; controle de dislipidemia após uso de hipocolesterolemiante Niterói, 30 de julho de 2005

ETAPA PRÉ-ANALÍTICA Cuidados prévios. Exemplos: Jejum de 12h para o Lipidograma Para Malária, colher o sangue durante o pico febril - Restrição líquida e retenção para cultura de urina - Dieta isenta de carne antes da pesquisa de sangue oculto nas fezes Hemocultura: quantidade de amostras - Evitar antibioticoterapia antes da colheita de material para exames microbiológicos

ETAPA PRÉ-ANALÍTICA Preservação do material colhido Exemplos: - Uso do Fluoreto para prevenir o consumo de glicose pelas células sanguíneas Refrigeração da urina para cultura - Não refrigerar o Líquor, já que algumas bactérias podem perder a sua viabilidade - Uso de ácidos para preservar Urinas de 24 horas - Meios de Transporte para Bacteriologia (“Swabs”, frascos para anaeróbios, etc.)

ETAPA ANALÍTICA OU INSTRUMENTAL - Transcorre na “Bancada” ou no “Aparelho” - Tendência dos laboratórios a focar apenas esta etapa (automação, aparelhagem sofisticada, etc.) em detrimento das etapas pré e pós-analíticas. Observação: A qualidade das Etapas Pré-analítica e Analítica determinam a sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo dos exames

ETAPA PÓS ANALÍTICA Resultados: - Testes qualitativos (positivo ou negativo): ex.: pesquisa de BAAR, teste de gravidez, pesquisa de Rotavírus - Testes quantitativos ou semi-quantitativos: entra em jogo o conceito de “faixa referencial”

ETAPA PÓS ANALÍTICA Liberação dos resultados: - Sempre colocar o método adotado e, quando necessário, a faixa referencial - Comentários no laudo ou contato direto com o clínico - Liberação rápida de resultados Obs.: Existem casos em que a liberação do resultado pode implicar questões éticas (ex.: AIDS, neoplasias, DST) requerendo um contato prévio com o clínico

A QUALIDADE DOS TESTES LABORATORIAIS E O SEU VALOR PREDITIVO - MÉTODO PADRÃO OU “GOLD STANDAR” - SENSIBILIDADE: capacidade de um teste para detectar o indivíduo doente ou com determinada patologia; > sensibilidade: < falso-negativos

Resultados verdadeiro-positivos (VP) Resultados falso-negativos (FN) SENSIBILIDADE DO TESTE LABORATORIAL Indivíduos caracterizados como doentes pelo teste que está sendo aplicado Resultados verdadeiro-positivos (VP) Indivíduos caracterizados como não doentes pelo teste que está sendo aplicado Resultados falso-negativos (FN) 65% 35% 100 Indivíduos caracterizados como doentes por teste(s) padrão ou “Gold standard” Sensibilidade: (VP/VP + FN) X 100 NESTE CASSO: (65/100) X 100= 65%

ESPECIFICIDADE: capacidade do teste para detectar os não doentes ou a ausência de determinada patologia; > especificidade: < falso-positivos

Resultados falso-positivos (FP) Resultados verdadeiro-negativos (VN) ESPECIFICIDADE DO TESTE LABORATORIAL Indivíduos caracterizados como doentes pelo teste que está sendo aplicado Resultados falso-positivos (FP) Indivíduos caracterizados como não doentes pelo teste que está sendo aplicado Resultados verdadeiro-negativos (VN) 65% 35% 100 Indivíduos caracterizados como não doentes por teste(s) padrão ou “Gold standard” Especificidade: (VN/VN + FP) X 100 NESTE CASSO: (65/100) X 100= 65%

A mudança de ponto de corte muda a sensibilidade e a especificidade (Ex: quanto > seja o valor estabelecido como limite para o colesterol, haverá menos resultados falso-positivos, ou seja, a especificidade do teste será maior) ACURÁCIA: capacidade do teste, sozinho, efetuar ou afastar diagnóstico (soma da sua sensibilidade e sua especificidade)

A QUALIDADE DOS TESTES LABORATORIAIS E O SEU VALOR PREDITIVO A QUALIDADE DA ETAPA PRÉ-ANALÍTICA TAMBÉM INFLUENCIA A SENSIBILIDADE E A ESPECIFICIDADE DE UM EXAME

VALOR PREDITIVO DO EXAME LABORATORIAL É a capacidade ou potência do resultado de um teste (positivo ou negativo) para definir ou afastar um diagnóstico ou patologia. Está determinado: Pela qualidade do exame: cuidados pré analíticos, Sensibilidade e Especificidade do Teste b) Pela correspondência do resultado com os dados extraídos da anamnese, do exame físico, de exames anteriores ou da prevalência da patologia investigada (probabilidade pré-teste). É um parâmetro mais real, já que não considera apenas a qualidade do teste

VALOR PREDITIVO DO EXAME LABORATORIAL - Valor Preditivo Positivo (VPP): É a probabilidade (%) de um Resultado Alterado (Positivo) estar certo (não ser falso-positivo). Será maior quanto maiores sejam a Especificidade do teste e a correspondência dos dados clínicos com a patologia investigada - Valor Preditivo Negativo (VPN): É a probabilidade (%) de um Resultado Normal (Negativo) estar certo (não ser falso-negativo). Será maior quanto maiores sejam a Sensibilidade do teste e menor a correspondência dos dados clínicos com a doença investigada.

Resultados falso-positivos (FP) Resultados verdadeiro-positivos (VP) VALOR PREDITIVO DOS TESTES POSITIVOS Indivíduos não doentes Resultados falso-positivos (FP) Indivíduos doentes Resultados verdadeiro-positivos (VP) 70% 30% 100 Total de Resultados positivos de um determinado Teste para uma determinada Doença Valor preditivo positivo VPP: (VP/VP + FP) X 100 NESTE CASSO: (70/100) X 100= 70%

Resultados verdadeiro-negativos (VN) Resultados falso-negativos (FN) VALOR PREDITIVO DOS TESTES NEGATIVOS Indivíduos não doentes Resultados verdadeiro-negativos (VN) Indivíduos doentes Resultados falso-negativos (FN) 60% 40% 100 Total de resultados negativos de um determinado teste para uma determinada doença” Valor preditivo negativo VPN: (VN/VN + FN) X 100 NESTE CASSO: (60/100) X 100= 60%

> < > < Sensibilidade Especificidade (menos chance de falso - ) > Sensibilidade (mais chance de falso - ) < (menos chance de falso +) > Especificidade (mais chance de falso +) <

> < > < VPP VPN > Especificidade do exame (menos chance de falso +) > Especificidade do exame > Suspeita clínica VPP < (mais chance de falso +) < Especificidade do exame < Suspeita clínica > (menos chance de falso -) > Sensibilidade do exame < Suspeita clínica VPN < (mais chance de falso -) < Sensibilidade do exame > Suspeita clínica

VALOR PREDITIVO DOS EXAMES LABORATORIAIS-Exemplos 1) Uma criança de 12 anos chegou ao consultório referindo cansaço precoce ao jogar futebol e o pediatra suspeita de Febre Reumática (doença pós-estreptocócica que atinge as articulações e pode afetar as válvulas cardíacas, principalmente em crianças entre 5 e 16 anos). O pediatra solicitou a dosagem de Anti-estreptolisina “O” (ASO), que são anticorpos contra um componente do estreptococo que se elevam significativamente nessa doença e o resultado foi: 333 U Todd/mL Obs.: os valores de referência para ASO variam, segundo diferentes autores, regiões e idades, alguns considerando 250 U Todd/mL e outros 333 U Todd/mL como ponto de corte; são recomendadas sorologias pareadas Se for estabelecido como ponto de corte 500 U Todd/mL, estaria aumentando a sensibilidade ou a especificidade do teste? Se fosse um jovem de 22 anos, o resultado obtido teria maior ou menor valor preditivo positivo? Se houvesse antecedentes de faringites de repetição, aumentaria o VPP ou o VPN? E se o título inicial foi de 250 U Todd/mL e, 15 dias depois, 3 vezes maior?

A dosagem de Mioglobina sanguínea é um excelente marcador de infarto de miocárdio (IAM), já que a sua concentração se eleva precocemente no sangue (após 2 ou 3 h da dor pré-cordial). Possui grande sensibilidade, mas pouca especificidade, já que necroses ou distrofias do músculo esquelético podem também aumentá-la. a) Se um paciente cuja história clínica desconhecemos, é transportado a um serviço de cardiologia porque, segundo familiares “teve uma dor no peito há 5 horas”, apresenta um valor elevado de Mioglobina, o valor preditivo deste resultado, para diagnóstico de IAM, é suficientemente alto como para indicar uma cirurgia cardiovascular? b) E se o resultado fosse normal, o valor preditivo do mesmo seria alto? c) Se além da elevação da Mioglobina, o ECG tivesse sinais compatíveis com Infarto, o VP do resultado da Mioglobina se modificaria? d) Se a dor tivesse sido apenas 1 hora antes e o valor da Mioglobina normal, qual seria o VP deste resultado?

O teste do Nitrito é altamente específico, mas pouco sensível para diagnóstico de Infecção urinária. Comente sobre os seus VPP e VPN, em pacientes sintomáticos e assintomáticos

De 34 casos de difteria, em apenas 23 a bacterioscopia foi positiva (11 falso-negativas, Sensibilidade de 67,6%) De 930 indivíduos sem difteria, em 894 a bacterioscopia foi negativa (36 falso-positivas, Especificidade de 96,1%) Das 59 bacterioscopias positivas, apenas 23 eram casos de difteria (36 falso-positivas, VPP de 38,9%) Das 905 bacterioscopias negativas, 894 não tinham difteria (11 falso-negativas, VPN de 98,7%) Método padrão ou ¨gold standard: Crescimento de Bacilo Diftérico em meio de cultura

COMENTÁRIOS SOBRE O ESTUDO ANTERIOR Apesar da elevada especificidade (96,1%) da bacterioscopia, o Valor Preditivo Positivo do teste foi baixo (38,9%); isto, pela baixa prevalência de difteria entre a população estudada. Se a especificidade fosse baixa também, o VPP seria menor ainda Se a prevalência fosse alta, o VPP seria bem elevado, já que a uma probabilidade pré-teste (prevalência) alta se somaria a alta especificidade do teste, tornando pouco provável que um resultado positivo seja falso Neste mesmo estudo, apesar da baixa sensibilidade do teste (67,6%) , o Valor Preditivo Negativo é alto (98,7%). Isto também se deve à baixa prevalência da difteria. Se a sensibilidade do teste fosse mais alta, o VPN seria maior ainda, já que a uma probabilidade pré-teste baixa se somaria a alta sensibilidade, tornando pouco provável que um resultado negativo seja falso.

A perda auditiva foi diagnosticada por audiometria (método padrão ou “gold standard”)

COMENTÁRIOS SOBRE O ESTUDO ANTERIOR A queixa de perda auditiva mostrou 86,5% (VPP) de probabilidade de ser verdadeira; já 30,6% de pessoas que não referiram a queixa podem ter perda auditiva (VPN de 60,4%) Apesar de a especificidade não ser muito alta (69,7%), o VPP foi elevado porque a prevalência de perda auditiva entre os indivíduos examinados (probabilidade pré-teste) era alta. Pela mesma razão (prevalência alta), apesar da sensibilidade ser alta (80,9%), o VPN foi relativamente baixo.