Manejo do Prematuro Extremo (RNPTE) Barbara Lalinka de Bilbao Basilio Médica Residente de Medicina Intensiva Pediátrica HMIB Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF

Introdução RNPTE: IG menor que 28 semanas

Características Possui excesso de água corporal total e relativa expansão do volume extracelular Inabilidade de excretar urina efetivamente Pode fazer hiper ou hiponatremia Tem risco de hipercalemia Tendência a produzir urina diluída Apresenta grande perda de água por evaporação na pele (100- 200mL/kg/dia de água livre)

Características O QUE É ESTADO HIPEROSMOLAR? Em especial nos menores de 27 semanas e menos de 800g Nas primeiras 24-48h de vida: síndrome de desidratação acompanhada de hipernatremia, hiperglicemia, hipercalemia sem oligúria, acidose ou colapso cardiovascular Quando se tenta corrigi-lo aumentando a taxa de administração de fluidos sem reduzir as concentrações de sódio e glicose, ocorre agravamento da síndrome

Manejo NA SALA DE PARTO: Unidade de calor radiante: 90% Gases umidificados e aquecidos Cobrir o RN com plástico (ou filme de PVC) CFR: 30 x 5cmH2O e FiO2: 40%

Manejo NA SALA DE PARTO – INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Indicada para RN abaixo de 1000g se: Necessidade de succionar a traqueia (mecônio ou sangue) Falha em proporcionar adequada ventilação sob máscara Desconforto respiratório que necessitará ventilação mecânica na UTIN Anomalia congênita que se faça necessária a IOT Surfactante, quando indicado

Manejo PERDA INSENSÍVEL: Incubadora com umidade de 90% nos três primeiros dias de vida, 80% no quarto dia e 70% do quinto ao 14º dia Se incubadora convencional: cobrir o RN com plástico fino e transparente

Manejo OFERTA HÍDRICA: Oferta hídrica: iniciar com 70-80mL/kg e nunca ultrapassar 150- 160mL/kg Se for usar heparina: 0,25UI/mL Evitar variações de pressão arterial e pressão venosa central (risco de hemorragia intraventricular)

Manejo PERDA DE PESO: Tolerar perda de peso entre 15-18%

Manejo SÓDIO: Sódio: iniciar no 3º a 4º dia de vida (1mEq% ate 5-6 se natremia abaixo de 140mEq/L) Manusear a oferta de sódio baseada na densidade urinária e na natremia Aceitar natremia elevada: 150-153mEq/L

Manejo CORREÇÃO DE HIPONATREMIA: Sódio: 120mEq/L Peso x déficit x 0,7 Déficit: 130 – natremia encontrada Usar NaCl 20% diluído 11 vezes. Correr em 2 horas

Manejo POTÁSSIO: Potássio: se a calemia estiver abaixo de 4,5mEq/L e houver diurese presente, iniciar potássio com 0,5mEq% no 3º ou 4º dia de vida, aumentando até 2-3mEq%

Manejo MANTER A INTEGRIDADE DA PELE: Aplicar TCM aquecido na pele duas vezes ao dia, até o 14º dia de vida Ajustar a temperatura da incubadora na zona termoneutra Não afixar esparadrapo na pele Coletas de sangue devem ser feitas através da artéria umbilical, vagarosamente (> 20s) (cateterizar artéria e veia – manter ate o 10º dia de vida) Aplicar hidrocolóide sobre a pele antes de afixar micropore

Manejo MANTER A INTEGRIDADE DA PELE: Não afixar coletores de urina na pele Afixar o probe do oxímetro apenas com tiras de pressão Probe de avaliação de temperatura será afixado com hidrogel Manipulação mínima Evitar glicemias capilares desnecessárias

Manejo SOBRE O CATETER ARTERIAL: Não infundir: soluções hipertônicas, fenobarbital, gluconato de cálcio não diluído, drogas vasoativas, sangue e derivados Contraindicações: doença hemorrágica, onfalocele, onfalite, peritonite, ECN e extrofia de bexiga

Manejo GASES SANGUÍNEOS: Manter a saturação entre 90-95%

Manejo CONTROLE DE INFECÇÃO: Somente iniciar antibióticos se: Mãe com bolsa rota há mais de 24 horas Mãe com infecção bacteriana comprovada, mesmo que clinicamente Alterações do hemograma ou PCR

Manejo CUIDADOS NUTRICIONAIS: Iniciar aminoácidos na primeira prescrição: 1,5g/kg para prevenção de hiperglicemia por inanição Nutrição enteral mínima com LMO ou LHB: iniciar com 1mL 6/6h, progredindo lentamente até atingir 120cal/kg/dia (nos primeiros 10 dias de vida) Não utilizar fortificante do leite humano antes de 14 dias de vida Para RN com sofrimento fetal: iniciar dieta após 48-72h de vida

Manejo EXAMES LABORATORIAIS: 14 dias de vida: calciúria e fosfatúria (urina de 6h), calcemia, fosfatemia e fosfatase alcalina plasmática

Manejo CONTROLE DA DOR E DO ESTRESSE: Manuseio mínimo Fentanil Não há indicação de uso de Midazolam Técnica do holding

Manejo ULTRASSONOGRAFIA CEREBRAL: Realizar nos 3 primeiros dias de vida Repetir com 7 dias, 21 dias e na alta Caso necessário, repetir semanalmente

Manejo PREVENÇÃO DA DISPLASIA BRONCOPULMONAR: PEEP em torno de 5 com a menor PIP possível VM gentil, pelo menor tempo possível Manuseio hidroeletrolítico adequado para evitar edema intersticial pulmonar Corioamnionite materna é fator predisponente Fechar o canal arterial hemodinamicamente significativo Em casos selecionados, usar dexametasona sistêmica Se necessário, usar furosemida

Manejo ALCON: Estimular a mãe a ordenhar seu leite e a participar dos cuidados com o RN Alta para Alcon/Canguru: geralmente quando IGPC de 33 semanas e peso de 1300g

Referências Bibliográficas MARGOTTO PR; RESENDE, JG. Recém-nascido prematuro extremo. In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3ª Edição, ESCS, Brasília, 2013 Recém-nascido prematuro extremo Autor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson Guimarães Resende

OBRIGADO! Dra. Bárbara, Dra. Luisa, Dr. Paulo R. Margotto, Josefa, Ddr. Ildivan e Dra. Sandra