Bruna Santos Filipe Santos Livia Andrade Roberta Ávila Anestesia Geral Bruna Santos Filipe Santos Livia Andrade Roberta Ávila

Definições Analgesia: ausência de sensação dolorosa sem perda de consciência; Anestesia: perda completa de sensibilidade; Anestesia Geral: é definido como a indução de um estado balanceado de inconsciência, acompanhada de ausência de sensação dolorosa e de paralisia do músculo esquelético de todo o corpo;

Objetivos Analgesia Amnésia Perda de consciência Paralisia Redução das respostas autonômicas

Fases da Anestesia Geral Indução: Compreende o período no qual leva-se o paciente à inconsciência, e prepara-o para o início da cirurgia. Pode ser obtida através de agentes inalatórios ou venosos;

Fases da Anestesia Geral Indução: Paciente fica inconsciente e rapidamente apneico, com depressão da função miocárdica e mudanças importantes do tônus vascular; Atentar para efeitos hemodinâmicos e para a manutenção da via aérea (perda do reflexo do vômito, perda do estímulo da tosse e redução do tônus do EEI – regurgitação); É o momento mais crítico da anestesia, uma vez que é nesse período que ocorre a maioria das complicações anestésicas mais catastróficas.

Fases da Anestesia Geral Manutenção: Período que compreende todo o procedimento cirúrgico e caracteriza-se por assegurar os principais componentes da anestesia geral: analgesia, inconsciência e relaxamento muscular.

Fases da Anestesia Geral Recuperação: Período que segue o término do procedimento cirúrgico e caracteriza-se pela interrupção da anestesia, com retorno da consciência e do controle muscular, colocando o paciente novamente em harmonia com o ambiente.

Estágios e Planos de Guedel Em 1937, Guedel publicou sua descrição clássica dos sinais clínicos da anestesia pelo éter. Utilizou sinais físicos claros, como tonicidade da musculatura somática, padrão respiratório e sinais oculares para definir quatro estágios.

Estágios e Planos de Guedel 1° Estágio: Analgesia Respiração suave e regular com os músculos do diafragma e intercostais e presença de reflexos palpebrais, amnésia completa, analgesia e sedação.

Estágios e Planos de Guedel 2° Estágio: Delírio Excitação, inconsciência e estado de sonho com atividade não inibida; A ventilação é irregular e variável; Ocorre dilatação pupilar, o reflexo palpebral está intacto e o risco de importantes atividades reflexas (e.g. vômito, laringoespasmos ou disritmias) aumentam.

Estágios e Planos de Guedel 3° Estágio: Anestesia Cirúrgica Consiste em quatro planos progressivos: 1° Plano: leve relaxamento somático, respiração regular, periódica e atividade da musculatura ocular. 2° Plano: muda o padrão respiratório, com inspiração mais curta do que as expirações e com uma pequena pausa separando a inspiração e a expiração. Os olhos se tornam imóveis.

Estágios e Planos de Guedel 3° Estágio: Anestesia Cirúrgica 3° Plano: musculatura abdominal está completamente relaxada e a respiração diafragmática é muito proeminente. O reflexo palpebral está ausente. 4° Plano: os músculos intercostais estão completamente paralisados e ocorre movimento paradoxal da caixa torácica. A respiração é irregular e as pupilas estão dilatadas.

Estágios e Planos de Guedel 4° Estágio: Paralisia Respiratória Musculatura se torna flácida e as pupilas bastante dilatadas. Paradas cardiovascular e respiratória podem ocorrer com o colapso cardiovascular.

Estágios e Planos de Guedel [Fonte: Miller, Ronald D. et al, Anestesia, 3a edição (1993), pg 1002]

Drogas Utilizadas na Anestesia Geral Mecanismos e Locais de Ação

Anestesia Geral: Drogas Venosas INCONSCIÊNCIA HIPNÓTICOS RECEPTORES GABA ANALGESIA OPIÓIDES RECEPTORES OPIÓIDES RELAXAMENTO MUSCULAR BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES PLACA MOTORA

OPIÓIDES Ação: ligação agonista com receptores opióides Inibição direta da transmissão ascendente nociceptiva do corno dorsal da medula espinhal, ativação dos circuitos de controle da dor do mesencéfalo Através de seus receptores acoplados à proteína G, inibem a adenilato ciclase, reduzindo o conteúdo intracelular de AMPc. Também exercem efeito em canais catiônicos, pois promovem a abertura dos canais de potássio e inibem a abertura dos canais de Cálcio dependentes de voltagem. Assim, reduzem tanto a excitabilidade neuronal como a liberação de neurotransmisores.

OPIÓIDES Receptores estão localizados em: Corno dorsal da medula espinhal. Regiões subcorticais do cérebro (tálamo, substância cinzenta periaquedutal, locais rostrais e ventrais na medula oblonga). μ (mu) analgesia supra-espinhal, depressão respiratória, euforia e dependência física. ĸ (kappa) analgesia espinhal, sedação, miose, disforia e depressão respiratória. δ (delta) alterações no comportamento afetivo, modulação dos outros receptores.

OPIÓIDES Efeitos: analgesia, sonolência, obnubilação mental e alterações de humor. diminuição da temp corpórea, aumento na secreção de GH/PRL, inibição de GNRH, diminuição do trânsito intestinal, náuseas, vômitos, prurido, retenção urinária, rigidez muscular, hipotensão postural.

OPIÓIDES Opióides naturais: são os alcalóides derivados do ópio Opióides fenantrênicos: morfina e codeína Opióides semi-sintéticos: (modificações simples da morfina) metilmorfina, heroína Opióides sintéticos: São derivados da morfina, metadona, benzomorfan e fenilpiridina ( fentanil, alfentanil, sufentanil)

FENTANIL 98% da dose eliminada em 1 hora. T ½ vida distribuição rápida: 1-2 min. Lenta: 10-30 min. Penetram no SNC 150 X mais que a morfina. Receptores μ. Alta solubilidade. T ½ vida de eliminação: 3-6 hs. 80% ligado a proteínas. 100x mais potente que a morfina com rápida ação analgésica, estabilidade cardiovascular.

SUFENTANIL Lipossolúvel. T ½ vida ação rápida: 1,4 min, longa: 17 min. T ½ vida de eliminação: 164 min. Grande afinidade receptores opióides. 93% ligado a prts. Extração hepática: 80%. 10X mais potente que fentanil e causa menos depressão respiratória.

ALFENTANIL Clearance é menor que o do fentanil. T ½ vida de eliminação: 1 a 3hs. 10 x mais rápido que a morfina. 10% ligado a proteínas.

Fentanil Sulfentanil Alfentanil Droga Potência 100 x mais que a morfina 10 x mais que o fentanil Menos potente que o fentanil Ação rápida (dura 15- 20 min) Via de administração EV, Epidural Meia vida α: 1-2 min; β: 2-4h α: 1-2 min; β: 2h 1-2h Dose 1-5 µg/kg. 0,1-1 µg/kg. 30-50 µg/kg. Colaterais hipersensibilidade, ↑ de ADH, sedação, ↑ PIC, confusão mental, miose , ↓FC , ↓ PA, vasodilatação periférica, apnéia transitória depressão respiratória, rigidez muscular e torácica, arritimias, náuseas e vômitos, convulsão, broncoespasmo, ↓FC , ↓PA depressão respiratória, vasodilatação, rigidez muscular, arritmias, náuseas e vômitos, broncoespasmo, ↓FC , ↓PA

OPIÓIDES Na indução minimiza efeitos simpático-estimulantes da IOT Reduz a necessidade de droga hipnótica em 50 a 60% (doses pequenas) Reduz estímulos do procedimento cirúrgico

OPIÓIDES Bradicardia e inotropismo negativo dose dependente (antagonizada pela atropina) Hipotensão quando associado a outros anestésicos. Rigidez muscular (revertida pelo bloqueador neuro- muscular) Depressão respiratória (revertida pelo naloxone) Náuseas e vômitos (estímulo de zona de gatilho quimiorreceptora – assoalho do 4° ventrículo) Retardo de esvaziamento gástrico- diminuição da motilidade gastrintestinal

Benzodiazepínicos Mecanismo de ação O GABA e seus agonistas, como BDZ, barbitúricos, derivados imidazopiridinos, além do álcool, agem em uma estrutura transmembrana do receptor GABA denominada complexo GABAA Complexo GABAA: cinco subunidades protéicas (2 alfas, 2 betas e 1 gama) com receptores extramembrana Abertura do canal de cloro com conseqüente influxo do anion para dentro do neurônio, hiperpolarizando da célula.

Benzodiazepínico Tolerância: a exposição crônica   da ligação/função dos receptores (down regulation) Todos os benzodiazepínicos atravessam a barreira placentária são secretados no leite materno

Metabolismo A principal via metabólica é o citocromo microssomal hepático P-450 (CYP3A4) -1a fase: mais rápida: modificação e/ou remoção do substituinte na posição 1 ou 2 do anel diazepínico, produz metabólitos ativos -2a fase: hidroxilação da posição 3; em geral produz metabólitos ativos -3a fase: conjugação de compostos 3-hidroxila, resulta em produtos inativos

Classificação ação de curta duração e tempo de meia-vida de eliminação pequeno: midazolam ação de média duração e tempo de meia-vida de eliminação médio: lorazepam ação de longa duração e tempo de meia-vida de eliminação longo: diazepam

Efeitos no SNC Redução da taxa metabólica cerebral ou consumo basal de O2 cerebral Redução do fluxo sangüíneo cerebral de maneira dose- dependente

Efeitos no Sistema Respiratório Depressão respiratória central dose-dependente (MDZDZP/LZP) Provável depressão respiratória adicional ou supra- adicional quando associados com opióides

Efeitos no Sistema Cardiovascular Quando agentes únicos, produzem efeitos hemodinâmicos discretos Pequena diminuição da PAM (maior com MDZ) resultante de pequena diminuição na RVS Efeitos hemodinâmicos dose-dependentes

Efeitos no Sistema Cardiovascular Não bloqueiam a estimulação adrenérgica em resposta ao estresse da intubação traqueale cirurgia Efeito potencializador: queda mais acentuada da PAM quando combinados com opióides

Diazepam -Benzodiazepínico de 2a escolha diante de procedimento anestésico em ambiente ambulatorial -Efeito ansiolítico, anticonvulsivante, miorrelaxante ou sedativo-hipnótico -Potência hipnótica relativa=1 -EV, tem início de ação muito rápido (30-60 s) -Meia vida de eliminação= 43+/- 13hrs

Diazepam Fórmula com um irritante tecidual  dor/desconforto e irritação venosa Lipodílico e lipossolúvel Efetivo no efeito miorrelaxante sobre a musculatura lisa das vias aéreas Seguro para gestantes e lactantes

Midazolam Benzodiazepínico de 1a escolha para medicação pré- anestésica ou agente sedativo para anestesia ambulatorial, podendo ser utilizado em qualquer idade Utilizado primordialmente como medicação pré- anestésica e droga coadjuvante da indução e/ou manutenção de anestesia Efeito ansiolítico, sedativo-hipnótico, anticonvulsivante, miorrelaxante e amnéstico (amnésia anterógrada via EV)

Midazolam Meia vida de eliminação= 1,9+/- 1,6 hrs Anel imidazólico: alcalinidade, estabilidade em solução aquosa e rápido metabolismo hepático Metabólitos via urinária

Midazolam Pouca irritação à injeção EV ou IM Idade: acima de 60 anos, diminuir dose Propofol diminui a depuração plasmática do midazolam pelo fígado Efeitos colaterais: soluços, tosse, náusea, vômitos Efeito paradoxal em anestesia pediátrica: agitação e hostilidade

Lorazepam Efetivo como medicação pré-anestésica quanto à ansiólise e amnésia anterógrada Potência hipnótica relativa=5 Metabolismo hepático pouco afetado pela indução microssomal hepática e outros fatores que alteram o citocromo P450 e enzimas da 1a fase Meia vida de eliminação= 11-22 hrs Farmacocinética pouco sensível aos efeitos da idade, sexo e doença renal

Lorazepam Afetado farmacocineticamente em obesos Distribuição mais lenta, início de ação mais lento  longa duração de ação Não deve ser utilizados em pacientes que deixarão o hospital em menos de 72 hrs Efeitos adversos: depressão intensa do SNC, revertidos com fisostigmina Alternativa ao midazolam para sedação contínua em UTI

Flumazenil Antagonista com alta afinidade ao receptor benzodiazepínico Reverte os efeitos dos benzodiazepínicos Sem função na presença de outros depressores: barbitúricos, etomidato, propofol Meia vida plasmática curta (1hr) Agitação, ansiedade e desconforto em pacientes que utilizam benzodiazepínicos cronicamente

DROGAS HIPNÓTICAS TIOPENTAL ETOMIDATO PROPOFOL MIDAZOLAM DISSOCIATIVA: CETAMINA

Hipnóticos Não-barbitúricos Administrados para promover indução rápida combinados com outros anestésicos venosos e inalatórios, e também para manutenção da anestesia por administração venosa intermitente ou por infusão contínua. Propofol, etomidato e cetamina.

Propofol (anestésico venoso insolúvel em solução aquosa) Apresenta-se em forma de solução ligeiramente viscosa e leitosa em pH de 6,5 a 7,0. Indução e recuperação rápidas Indução e manutenção de anestesias Sedação: em anestesia regional, procedimentos ambulatoriais, UTI. Propriedades antiemética, ansiolítica e antipruriginosa em doses subipnóticas.

Propofol Exerce efeitos principais, sedativo e hipnótico, por meio da interação com o sistema neurotransmissor inibitório do GABA. Quando receptor GABAa é ativado, a condutância transmembrana de cloro aumenta, resultando em hiperpolarização da membrana celular pós-sináptica e inibição funcional do neurônio pós-sináptico. A interação do propofol com estruturas específicas da membrana aumenta a duração da abertura GABA ativada do canal de íon cloro. Ele também exerce efeitos bloqueadores de canais iônicos no tecido cortical cerebral e nos receptores nicotínicos da acetilcolina.

Propofol Elevada lipossolubilidade: grande deposição em músculos e gorduras Ligação a proteínas plasmáticas é elevada, acima de 96%, principalmente à albumina. Metabolizado pelo fígado. Metabólitos são eliminados pelos rins. Meia vida de distribuição é rápida

Propofol SNC: diminui metabolismo e fluxo sanguíneo cerebral, reduzindo consequentemente a PIC. SCV: altera mecanismo barorreflexor. Depressão miocárdica e vasodilatação periférica. Resp: depressor respiratório de ação central que deprime a freqüência e a profundidade da respiração.

Propofol A administração intravenosa do propofol resulta em perda rápida da consciência. As doses de indução anestésica variam de 1 a 3 mg/kg. Efeitos colaterais: dor durante a injeção, contrações tônico clônicas, apnéia, hipotensão arterial.

Etomidato Agente indutor potente com nenhum efeito significativo nos sistemas cardiovasculares e respiratório. Núcleo imidazólico propicia solubilidade em pH ácido e lipossolubilidade em pH fisiológico. Potencializada efeito do GABA no receptor GABAa>> inibição pós sináptica.

Etomidato SNC: reduz o fluxo sanguíneo cerebral, o consumo de O2, sem alteração da PAM. SCV: mínima atividade hemodinâmica Resp: causa menor depressão respiratória que o propofol e o tiopental. Breves períodos de soluço ou tosse. Supressão supra-renal transitória. Elevada incidência de náuseas ou vômitos. Mioclonias.

Cetamina Produz dissociação talamocortical e límbico: anestesia dissociativa. Deprime córtex e tálamo, enquanto ativa o sistema límbico. Atividade antagonista no receptor NMDA Ação analgésica e hipnótica Quadro: - catalepsia, olhos abertos com nistagmo Aumento da FC Aumento da PAS E PAD Aumento da PIC e da PIO Alucinações ao despertar ocorrem com frequência.

Barbitúricos Deprimem o sistema reticular ativador ascendente Suprimem a ação dos neurotransmissores excitatórios (ACH) e acentuam a ação dos inibitórios. Tiopental tem potência maior, início de ação mis rápido e ação mais curta que o pentobarbital. Duração da ação é determinada pela redistribuição. Paciente perde a consciência em 30 segundos e costuma acordar em 20 minutos.

Barbitúricos SCV: diminui o pH e provoca taquicardia Efeito vagolítico central Vasodilatação e redução do retorno venoso Resp: apnéia após dose de indução por diminuição da resposta ventilatória à hipercapnia e à hipoxemia. Pode ocorrer laringoespasmo

Barbitúricos Cerebral:vasoconstrição cerebral, diminuição da PIC, diminuição do consumo de O2. Renal: redução do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular, proporcional à diminuição da PA. (devemos reduzir a dose em 50% nos pacientes com IR)

VOLUME DE DISTRIBUIÇÃO L.Kg­¹ CLEARANCE mL.Kg­ ¹.min­¹ t½β ( Horas ) LIGAÇÃO PROTÊICA ( % ) CONCENTRAÇÃO EFETIVA μg.mL­¹ PROPOFOL 2,8 59 0,9 97 1,1 MIDAZOLAM 7,5 2,7 94 0,16 ETOMIDATO 2,5 17 2,9 77 0,31 CETAMINA 3,1 19 12 0,64 TIOPENTAL 2,3 3,4 83 19,2

Bloqueadores Neuromusculares Não-despolarizantes - Pancurônio - Atracúrio Despolarizantes - Succinilcolina Efeitos adversos - liberação de histamina, taquicardia, hipotensão, broncoespasmo, hipercalemia, hipertermia maligna, efeito residual prolongado

Succinilcolina BNM que atua por despolarização Útil em casos de necessidade de intubação rápida e de previsão de intubação difícil. Início de ação rápido: 60s Duração ultracurta: 5m Metabolizada pela Pseudocolinesterase (Butirilcolinesterase ou colinesterase plasmática)

Succinilcolina Efeitos colaterais: Arritmias, bradicardia (ocorre mais em crianças pois estas são vagotônicas) Aumento da PIO e da PIC Mialgia Risco de hipertermia maligna e de hiperpotassemia.

BNM competitivos Não despolarizantes: Rocurônio Pancurônio Atracúrio Cisatracúrio Metab hepática e excreção renal -Hidrolizadas no plasma -pH e Tº dependentes -Metab inativos são excretados pelos rins.

Anestésicos inalatórios Mecanismos de ação diversos: -lipossolubilidade: incorporação às membranas lipídicas de células do SNC- alteração de volume- bloqueio de canais iônicos -ligação à receptores protéicos (sinapse): ativa inibitórios e e inibe excitatórios Concentração alveolar mínima: ausência de resposta à estimulação cirúrgica (incisão) em 50% dos pacientes -expressa potência dos inalatórios -influenciada por: ritmo circadiano, função tireoidiana, temperatura corporal, idade, drogas

Farmacocinética Sistema de administração deve ser ajustado, em busca da DE95 (Dose eficaz) Concentração alveolar em que 95% dos indivíduos permanece irresponsivo sob estímulo. DE95 = 1,3-1,5 CAM CAM Acordado: 50% dos pacientes despertam (~0,5CAM).

Farmacocinética Captação do anestésico: -Solubilidade do anestésico no sangue (coeficiente de partição) -Fluxo sanguíneo pulmonar -Gradiente de pressão parcial de anestésico entre alvéolo e sangue venoso Captação Tecidual: -Solubilidade dos anestésicos nos tecidos (coeficiente de partição tecido/sangue) -Fluxo sanguíneo tissular -Gradiente de pressão parcial de anestésico entre tecido e sangue arterial

Halotano Vasodilatador cerebral, mantém taxa metabólica Mecanismo de auto-regulação amortecido Aumento PIC em grande extensão Aumento do volume de LCR Diminui PA (dose-dependente), e DC Perfusão do miocárdio preservada  da estimulação vagal e do aumento compensatório da FC Lentidão da condução do nodo sinusal (bradicardia) Prolonga o intervalo QT Sensibiliza o miocárdio aos efeito arritmogênicos da adrenalina Inibe depuração de muco brônquico e batimentos ciliares Diminui f.sang. Hepático e renal

Isoflurano Eleva o fx sg cerebral, deprime metabolismo cerebral e consumo de O2 Não requer hiperventilação pré p/ prevenir HIC Auto-regulação preservada até 1,5CAM Menor redução de DC; aumento de FC -Não sensibiliza o miocárdio às catecolaminas endógenas e exógenas -Ritmo cardíaco estável -Evitar o uso em pacientes com doença vascular coronariana em múltiplos vasos e insuficiência de VE Depressão respiratória semelhante; taquipnéia menos intensa; irrita VAS; bom BD Reduz f.sang hepático e renal, com queda de TFG e do débito urinário

Sevoflurano Menor vasodilatação cerebral; diminui 50% do consumo de O2 cerebral, auto-regulação preservada, diminiu produção de LCR Preserva DC, não altera FC Odor sem pungência e ausência de irritabilidade – asmático/ pediátricos Diminui discretamente f.sang hepático e renal

Óxido nitroso Ação controversa sobre fx sg cerebral PA,DC,FC inalteradas Hipóxia difusional (diluição do O2 alveolar)- admnistrar O2 a 100% nos primeiros 3 a 5 minutos após interrupção do anestésico Diminui fx sg hepático e renal (reduz TFG e débito urinário)

Anestésicos Inalatórios Os agentes halogenados deprimem a transmissão NM e potencializam os bloqueadores NM não despolarizantes quando em altas concentrações Todos os agentes inalatórios halogenados deprimem a ventilação alveolar (dose- dependente), com aumento de paCO2. A estimulação, com liberação de catecolaminas, diminui o grau de depressão sobre o sistema de controle da respiração.