ABSCESSO PULMONAR Marcella Amorim R1 – Pediatria Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Orientadora : Dra. Lisliê Capoulade www.paulomargotto.com.br 8/9/2008

Caso Clínico Identificação - GAAA, masculino, 2 anos 8 meses, natural de Brasília, procedente do Gama. - PS : 22/06/2008 Queixa Principal - “ Febre há 1 semana “

Caso Clínico HDA - Febre iniciada há 1 semana da admissão, difícil de ceder, diária, aferida ( 38 ºC) associada a queda do estado geral. Procurou duas vezes o HRG, sendo diagnosticado “virose” e “infecção de garganta”, prescrito Dipirona e Nimesulida, sem melhora. Há 2 dias da admissão iniciou tosse produtiva, mantinha a febre, hipoatividade e diminuição da ingesta. Eliminações preservadas. Sem outras queixas.

Caso Clínico Antecedentes Maternos :G2P2A0, gestação sem intercorrências, não fez uso de nenhuma medicação. Nascimento : nascido de parto vaginal, a termo. Não trouxe o cartão! Período neonatal sem intercorrências. * Vacinas em dia ( sic) * SME até 6 meses. Nega alergia alimentar. Dieta: cardápio familiar.

Caso Clínico APP - Nega patologias e internações prévias. - Nega cirurgias, trauma e uso de medicação regular. - Nega acompanhamento ambulatorial c/ especialista. AF - Pai e mãe saudáveis, não fumantes - Irmã : 6 anos, saudável. - Nega doenças na família.

Caso Clínico Exame físico ( na admissão PSI) - Peso : 10.3 Kg - REG, choroso, prostrado, hipocorado ( 2+/4+), hidratado, taquidispneico, acianótico, afebril, em ar ambiente. - ACV : RCR, 2T, sem sopros, BNF FC : 120 bpm. Pulsos periféricos amplos, simétricos - AR : MVF diminuido em 1/3 superior direito, sem creptações ou sibilos. Desconforto respiratório leve, TIC e TSC discreta. FR : 40ipm

Caso Clínico Exame físico - Abdome : RHA +, plano, normotenso, depressível, indolor, fígado a 2 cm RCD, sem esplenomegalia. - Extremidades : boa perfusão, sem edema. - Pele : sem lesões aparentes. - Oroscopia : dentes em regular estado de conservação. - Otoscopia : não realizada - SNC : ausência de sinais meníngeos.

Caso Clínico Hipótese Diagnóstica : Pneumonia extensa à direita. Solicitado hemograma, VHS e RX Tórax Prescrição : - Dieta p/ idade - HV- 100% Holliday - Penicilina Cristalina 200.000UI/Kg/dia - Dipirona SOS - Tax 6/6h

Caso Clínico Hemograma (22/06/08) Anemia Plaquetopenia Leucocitose com desvio à esquerda Granulações tóxicas + VHS elevado Rx Tórax (22/06/08) : condensação pneumônica acometendo todo LSD com mínimo componente pleural.

Caso Clínico Evoluções - 1ºDIH ALA-A ( 23/06/08) Reavaliação Vespertina Piora do estado geral + dor abdominal + febre + tosse produtiva + piora da dispnéia. Hipoativo, taquidispneico moderado, hipocorado AR : MV quase abolido no 1/3 superior direito, sem RA, FR : 58 ipm, TIC, TSC moderada e retração de fúrcula, saturando 84-88% em ar ambiente. Conduta : O2 sob cateter nasal a 1L/min Mantida prescrição

Caso Clínico Evoluções - 2ºDIH ALA-A ( 24/06/08) D2 Penicilina Cristalina Pouca melhora da dispnéia, saturando 94-96% (O2 1L/min). Exame físico inalterado em relação ao anterior. Conduta : Solicitado exames Troca de ATB: Oxacilina 200mg/Kg/dia e Ceftriaxona 100mg/Kg/dia.

Caso Clínico Resultado dos exames : - Hemograma (24/06/08) Piora da leucocitose, mantendo desvio à esquerda * granulações tóxicas + - EAS : normal - Hemocultura : negativa

Caso Clínico Evoluções - Mantinha o padrão respiratório Persistia febril (2 picos/dia). - 6ºDIH ALA-A (28/06/08) D5 Ceftriaxona, D4 Oxacilina ( D6 ATB total) Solicitado novo RX tórax: imagem de cavitação em LSD com parede espessa, medindo 7,6cm, associado a pequeno componente pleural homolateral. HD : Pneumatocele? Abscesso?

Caso Clínico Evoluções - 8ºDIH ALA-A (30/06/08) / D7 Ceftriaxona D6 Oxacilina (D8 ATB total) Melhora do estado geral, bom apetite, eupneico, Persistia com a febre ( 2 picos/dia) 38-38,5 ºC. Ausculta pulmonar diminuída em 1/3 superior D com creptações finas na inspiração. Obs : ultimo dia de febre! Solicitado US de Tórax  laudo : não foi identificada presença de líquido no espaço pleural D

Caso Clínico Hemograma (09/07/08): Normal Rx Tórax (08/07/08) : discreta redução da espessura da parede da pneumatocele em LSD, sem redução do seu tamanho. Redução quase completa da opacidade no LSD. Ausencia de derrame pleural à D. Pulmão esquerdo normal. Repetir Rx Tórax com 21 dias de Oxacilina. Usou Ceftriaxona por 12 dias.

Caso Clínico Evolução - 23ºDIH ALA-A (15/07/08) D21 Oxacilina (D23 ATB total) Criança assintomática. Exame físico normal. Rx Tórax (15/07/08): redução da cavitação em LSD. Aspecto de abscesso. Possibilidade de fungo associado. Recebe alta médica em boas condições, com Cefalexina 50mg/Kg/dia por mais 7 dias ( completar 30 dias de antibioticoterapia) e retorno no ambulatório de Pneumologia Pediátrica.

Data 22/06/08 24/06/08 09/07/08 Hb 9.4 9.6 12.5 Ht 28.4 29.7 38.7 Leuc 19.200 30.600 8.300 seg 65 68 51 bast 15 05 - linf 14 21 38 mono 03 02 eos 01 08 miel plaq 89.000 107.000 778.000 VHS 60

Abscesso Pulmonar

Pneumonia Necrosante e Abscesso Pulmonar Pneumonia necrosante : ocorre geralmente como consequência de uma infecção pulmonar causada por uma bactéria piogênica levando à destruição do parênquima pulmonar, formação de cavitação e necrose. Abscesso pulmonar : processo supurativo e necrótico de região circunscrita do parênquima pulmonar.

Pneumonia Necrosante e Abscesso Pulmonar Se a pneumonia necrosante não for tratada adequadamente pode resultar na formação de um abscesso pulmonar. Alguns autores afirmam que a pneumonia necrosante seja a fase inicial do abscesso pulmonar. Na verdade, essas duas entidades clínicas fazem parte de um mesmo processo patológico!

Abscesso Pulmonar Classificação  Quanto a origem : - Primário : ocorre em crianças previamente hígidas. - Secundário : ocorre em crianças com fatores predisponentes ou c/ com alguma patologia prévia / doença de base.  Quanto à duração : - Agudos : sintomas c/ duração até 6 semanas. - Crônicos : sintomas por mais de 6 semanas.

Abscesso Pulmonar Incidência - raro em crianças ( muito raro no período neonatal); - frequência independe da faixa etária; - abscesso 2º : mais frequente em crianças de menor faixa etária - 1,6 : 1 ( prevalência maior no sexo masculino) * Real incidência e prevalência em nosso meio não está determinada!

Abscesso Pulmonar Fatores predisponentes : - aspiração - pneumonia - fibrose cística - DRGE - fístula traqueoesofágica - imunodeficiências - complicações pós-operatória de amigdalectomia ou adenoidectomia - convulsões

Abscesso Pulmonar Etiologia - polimicrobianos * Todos os microorganismos podem estar implicados na etiologia dos abscessos pulmonares : vírus, bactérias, fungos e protozoários! - S. aureus : mais frequente ( isolado ou associado) abscessos 1º 65% abscessos 2º 35% * pneumatoceles!

Abscesso Pulmonar Etiologia - outros aeróbios : Klebsiella pneumoniae Sreptococcus sp. Haemophilus influenzae E. coli Pseudomonas aeruginosa - há relatos de M. tuberculosis, Histoplasma capsulatum e Mycoplasma como etiologia. - período neonatal : estreptococos grupo B, K. pneumoniae e E. coli

Abscesso Pulmonar Etiologia - anaeróbios : Peptoestreptococcus, Peptococcus, Bacterioides sp, Fusobacterium. - frequência não está bem definida - papel mais evidente em abscessos secundários - fungos ( Candida albicans)  evolução mais arrastada e fatores predisponentes como : * antibioticoterapia * uso cateter venoso central * imunodeprimidos * no curso de septicemias

Abscesso Pulmonar Patogênese Principais vias etiopatogênicas : 1) broncogênica - responsável pela maioria dos casos - aspiração de corpo estranho - processos infecciosos pulmonares (pneumonia necrosante) - hipersecreção ou retenção de secreções brônquicas ( pneumopatias crônicas)

Abscesso Pulmonar - compressão ou estenose brônquica - aspiração de material infectado da orofaringe, conteúdo gástrico ou sangue fatores predisponentes para aspiração ( alteração no nível de consciência) Estados comatosos Estados convulsivos Pós anestésicos Diminuição do reflexo da tosse

Abscesso Pulmonar Segmentos pulmonares mais comprometidos correspondem: à drenagem gravitacional Decubito Decúbito lateral apical e posterior do lado superior Decúbito dorsal apical do lobo inferior

Abscesso Pulmonar Patogênese Principais vias etiopatogênicas : 2) hematogênica ( comum em desnutridos, imunodeprimidos ou politraumatizados) - êmbolos sépticos - trauma cutêneo s/ solução de contiguidade ( septicemia  supuração pulmonar) S. aureus S. aureus

Abscesso Pulmonar Patogênese Principais vias etiopatogênicas : 3) Por contiguidade - abscesso subfrênico - abscesso hepático - osteomielite de costelas - mediastinite - lesões no esôfago

Abscesso Pulmonar Patogênese Principais vias etiopatogênicas : 4) Traumática – ferimentos penetrantes c/ formação de hematoma  infecção  abscesso 5) Outras causas – processos infecciosos que se instalam sobre alterações pulmonares já existentes como : - lesões císticas, congênitas ou não - tumores - sequestro pulmonar - pneumonite crônica

Abscesso Pulmonar Fisiopatologia Exsudato purulento Necrose (difusão centrífuga) Proliferação fibroelástica (difusão centrípeta) Inflamação (PMN, edema, congestão vascular) Região circunjacente tec. conjuntivo Vascularizado (“barreira”) Drenagem insuficiente Cronificação Parede espessa Boa drenagem Reduz a inflamação Cura

Abscesso Pulmonar Quadro clínico - agudo ( durante o curso de uma pneumonia) ou arrastado (2 ou mais semanas) - sintomas inespecíficos : -febre -hiporexia -mal-estar, prostração -perda ponderal -tosse ( seca  produtiva) expectoração purulenta -dor torácica -dispnéia

Abscesso Pulmonar Quadro clínico - observação : a febre pode estar ausente nos abscessos subagudos ou crônicos. Nestes casos, febre pode significar complicação  embolia, derrame pleural. - vômica : saída de secreção purulenta e fétida subitamente, sem tosse precedente. ( patognomônico) * raro em crianças!

Abscesso Pulmonar Exames complementares Laboratório - hemocultura - exame do escarro bacterioscopia cultura ( contaminação) - cultura do material do abscesso (mais fidedigno) *broncoscopia (próximo ao brônquio) * drenagem percutânea (periférico) ( diagnóstica e terapêutica) Complicações : pneumotórax, contaminação espaço pleural, hemorragia intrabrônquica.

Abscesso Pulmonar Exame radiológico - Radiografia de tórax - inicialmente opacidade pulmonar, não muito característica. - lesão característica: lesão cavitada de extensão variável, contendo nível hidroaéreo em seu interior ( ou não) de parede espessada. * 60% dos casos de abscesso podem ter acometimento pleural!

Abscesso Pulmonar US tórax : - identificação de líquido no espaço pleural - coleção líquida intrapulmonar também pode ser identificada - abscesso próximo á pleura ( ≠ empiema loculado, pneumotórax septado) TC tórax : - distinção de outras patologias - maior resolução e definição da imagem - melhor identificação das características do abscesso

Abscesso pulmonar X Pneumatocele Importante a diferenciação radiológica Pneumatocele : - lesões cística adquirida, paredes finas, menor infiltrado inflamatório - resultam da passagem de ar p/ o interstício subpleural através de pequenas rupturas bronquiolares - surgem na evolução de pneumonias agudas (estafilocócica  40 a 60% casos) - tendência á modificação rápida de forma e localização - geralmente assintomáticas, raramente requerem intervenção cirúrgica, curso benigno - TC tórax auxilia na diferenciação c/ abscesso pulmonar e outra lesões císticas

Abscesso pulmonar X Pneumatocele - complicações : pneumotórax e infecção secundária - a imagem radiológica surge geralmente c/ 5 a 7 dias de evolução da pneumonia - boa resolução, sem seqüelas - se resolvem c/ o tratamento adequado da pneumonia de base ( antibióticos) - intervenção cirúrgica ( punção aspirativa transtorácica) : envolve > 50% hemitórax c/ severa atelectasia; pneumatocele hipertensiva; fístula broncopleural ou infecção 2ª.

Abscesso Pulmonar Diagnóstico : história clínica + exame físico + exames radiológicos Diagnóstico diferencial ( todas as lesões císticas c/ processo inflamatório associado) - pneumatocele - malformações pulmonares ( formação adenomatóide cística, cisto broncogênico, sequestro pulmonar infectado) - pneumonia - neoplasias - pneumopatias crônicas

Abscesso Pulmonar Ausência de melhora clinica após 7-10 dias de tratamento adequado Tratamento - Clínico : - drenagem postural - fisioterapia respiratória - antibioticoterapia - Cirúrgico : falha no tratamento clínico, complicações ou sinais de cronicidade * punção aspirativa transtorácica * lobectomia ( ressecção cirúrgica) hemoptise recorrente fístula broncopleural broncoestenose empiema pleural bronquiectasia falha terapêutica necrose pulmonar extensa hemorragia pulmonar grave

Abscesso Pulmonar Antibioticoterapia - Parenteral, bactericida, boa penetração pulmonar - A terapêutica geralmente é empírica e deve fazer cobertura para pneumococos, S. aureus e anaeróbios. - Em casos intra hospitalares, fazer cobertura para Pseudomonas aeruginosa e enterobacterias - Duração : 2 a 3 semanas parenteral e, após, completar 4 a 8 semanas c/ medicação via oral.

Abscesso Pulmonar Antibioticoterapia - Penicilina (* resistência) - Oxacilina - Beta- lactâmicos + inibidores de beta lactamase - Aminoglicosídeos, cefalosporinas de terceira ou quarta geração - Clindamicina (preferida por alguns autores em caso de bactérias resistentes à penicilina); * A melhora clínica (↓ febre e toxemia) e da ausculta ocorre por volta do 10º dia em 80% casos. Resolução radiológica até 6 meses.

Abscesso Pulmonar Prognóstico - 80 a 90% dos abscessos evolui favoravelmente c/ tratamento clínico. - se evolução cirúrgica o prognóstico é mais reservado ( complicações 15 a 40%)