Abordagem da Proteinúria Médica Residente de Nefrologia Roseanne Barros HGF

Fisiopatologia 1. Filtration 2. Reabsorption/Catabolism 3. Secretion 4. Excretion

Conceito Excreção Normal de Proteína: - < 150mg/dia ( 40 – 80mg/d) – cerca de 10 mg de albumina Proteinúria Anormal: > 150 mg/dia - Microalbuminúria: 30 – 300 mg/dia Nefropatia DM ou DCV - Macroalbuminúria: > 300mg/dia

Tipos de Proteinúria Persistente Transitória Ortostática

Tipos de Proteinúria Persistente Glomerular Tubular “Overflow” Transitórias Stress, Febre, Exercícios Ortostática

Persistente Glomerular ↑ da filtração de macromoléculas(albumina) em toda parede do capilar glomerular EX: - Nefropatia diabética - Benignas: Ortóstáticas ou exercício – induzidas 1 – 2g/dia

Persistente Tubular Alteração da reabsorção do Túbulo proximal – devido doenças túbulo-intersticiais - ↑ PBPM (B2 –Microglobulina,proteínas de bence-jones...)

Persistente “Overflow” Superprodução de PBPM em particular - ↑ Filtração e excreção Ex: Mieloma Múltiplo (Cadeia leve) – pode haver componente tubular Rabdomiólise ( Mioglobina) Hemólise Intravascular (Hemoglobina)

Transitória Alteração na Permeabilidade Glomerular 4% de homens 7% de mulheres - Exercício Físico - Febre - ITU Normalmente não excede 2g/dia Excelente Prognóstico

Ortostática Proteinúria ↑ em posição ortostática e normal na posição supina Adolescentes ( 2 – 5 % destes) Incomum > 30 anos Fisiopatologia: Incerta - Alteração Hemodinâmica Glomerular ou Neuro – Humoral Excreção de proteína normalmente < 1g/dia Diagnóstico: Coleta Dividida

QUANTIFICAÇÃO DA PROTEINÚRIA

Urinálise/ Dipstick Avalia a concentração de albumina por reação calorimétrica entre esta e o azul de tetrabromofenol ( tons de verde) Mais sensível à albumina e pouco sensível à proteínas de baixo peso

Urinálise/ Dipstick Negative Traço - 15 e 30 mg/dL 1+ - 30 e 100 mg/dL

Urinálise/ Dipstick Limitações Falha na precisão da severidade da proteinúria Ex: Excreção 500mg/d Vol 2l – 25mg/dl - 1+ Vol 0,5l – 100mg/dl - 2+ Só positiva: Albuminúria : 300 -500 mg/dia Na Microalbuminúria Clinitek Microalbumin Dipsticks Micral-Test II test strips Mieloma Múltiplo: ↑ PBPM  negativo

Urinálise/ Dipstick Limitações Falsos – Positivos - Uso de radiocontraste - Antissépticos: Pyridium - pH >8 - Hematúria intensa

Teste Ac. Sulfosalicílico (SSA) Detecta toda proteína urinária  0 = sem turbidez 1+ Turbidez leve ( 15 – 30mg/dl) 2+ Nuvem branca s/ precipitar(40-100mg/dl) 3+ Finas precipitações(150 – 300mg/dl) 4+ Floculações (500mg/dl)

Test sample A typical row of SSA tubes, to which the test sample is held up for comparison. The more opaque the tube, the greater the proteinuria. (photo by James D. Oliver, III, M.D.)

Teste Ac. Sulfosalicílico (SSA) Limitações - Diluição urinária - Falso - positivo após contraste

Relação Proteína-Creatinina Rel 4,9 = 4,9g/1,73m2 Conveniente e prático Microalbuminúria Album/Crea MacroalbuminúriaAlb/Crea ou prot/crea Primeira/ segunda urina da manhã FP: 11-32% - ↑ > 40 anos

Relação Proteína-Creatinina Limitações: Excreção creatinina > ou < 1000mg - Musculosos ou caquéticos Varia raça/etnia (> exc creat em negros) Recomendação K/DOQI - Rastreo para DRC devido DM, HAS, DG  Albuminúria  Microalb Alb/creat MacroalbProt/creat

Proteinúria de 24h Gold – standard Inconveniente

Importância da Quantificação Nefrótico X Subnefrótico Formas Benignas < 1-2g/dia O grau de proteinúria é prognóstico nas doenças primárias: GESF, Membranosa Nefrótico Progressão p/ IRT, Imunossupressor

AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM PROTEINÚRIA

Anamnese Duração Doença sistêmica. Ex: DM Renal: edema, urina espumosa, hematúria, insuficiência renal Constitucional: febre, náuseas, alteração apetite, ganho de peso Coagulopatias: TVP

Anamnese Alterações reumatológicas Malignidade Medicamentos (AINH, penicilamina...) História familiar de doença renal Exposição a toxinas

Exame Físico Peso Fundo de olho Exame cardiopulmonar Erupções cutâneas Edema

Exames Complementares Laboratório: Uréia, Crea, proteinúria de 24h ou relação proteína/creatinina Quando indicados: Perfil lípidico, Hb glicada, FAN, Complemento, sorologia para hepatites, HIV, USG renal, Dopler renal , Eosinófilos na urina Biópsia Renal

Conclusões A proteinúria não é apenas um marcador de doença renal, mas também culpado da progressão Controle da proteinúria deve ser feito independente da etiologia - Primárias: Imunossupressor SN + suporte - Secundárias: Tratamento da doença base + suporte

Recomendações Controle Pressórico: DM < 125X75 NDM < 130X80 Controle Glicemia e lipídeos Drogas Anti – proteinúricas: IECA, BRA e BCC Restrição Protéica Moderada: 0.8mg /kg/dia Edema: diuréticos e restrição de sal

OBRIGADA!!!!