Bruno Borges Hernandes R2 Medicina Esportiva Lesão muscular e PRP Bruno Borges Hernandes R2 Medicina Esportiva

Introdução Muito comum no esporte (10-55%) Contusão e estiramento (90%), ruptura. Contusão: impacto direto c/ súbito e grande força compressiva – Esportes de contato Estiramento: excessiva força de tração leva à sobrecarga das fibras musculares e, conseqüentemente, a uma ruptura perto do junção miotendínea (JMT).

Introdução CONTUSÃO MUSCULAR: - trauma direto - dano muscular local - sangramento Manejo: - Minimizar sangramento e edema. - Reabsorção do coágulo. - Evitar calor, álcool, US, massagens, AINE. - Equipamentos de proteção.

Introdução ESTIRAMENTO: Ocorre + comumente em tensões sobre músculos superficiais de trabalho em 2 articulações, como: - Quadríceps (Reto femoral). - Isquiotibiais (Cabeça curta bíceps, semitendinoso) - Tríceps sural (Cabeça medial gastrocnêmico) Comum em esportes com sprints e saltos.

Introdução Fatores de risco: Não aquecer. ↓ ADM. ↓ Alongamento. Overuse. desbalanço muscular. Lesão prévia. Erro de técnica/biomecânica.

Classificação Grau 1 (leve): dor localizada, sem déficit funcional. Grau 2 (moderada): dor e edema, diminuição de força e ADM limitada pela dor. Grau 3 (severa): Ruptura, impotência funcional

Classificação GRAU 1 GRAU 2 GRAU 3

Processo de restauração Fase de destruição Fase de reparação/regeneração Fase de remodelamento

Fase de Destruição Caracterizada: - ruptura e necrose das fibras musculares, - formação de hematoma entre o músculo rompido - e reação de células inflamatórias.

Fase de Destruição Ruptura muscular: - Músculo contraído induz contusão + superficial que o relaxado. - normalmente próxima a JMT. Necrose das miofibras: - excesso de força mecânica geralmente se estende por toda a seção transversal da miofibras individuais, - a propagação da necrose é interrompido por um processo local (banda de contração).

Fase de Destruição Inflamação: - As plaquetas aderem ao colágeno exposto, tornam-se ativadas e liberam fatores de crescimento e citocinas - Os neutrófilos migram para a área (1-2 h após a lesão). - céls satélites e miofibras necrosadas liberam substâncias que reforçam o extravasamento das células inflamatórias. - macrófagos e fibroblastos: produzem sinais quimiotáxicos adicionais e evitam a apoptose do músculo.

Fase de Reparação/Regeneração Consiste: - na fagocitose do tecido necrosado, - regeneração das fibras musculares, - concomitante produção de uma cicatriz de tecido conjuntivo, - neoformação capilar na área lesada.

Fase de Reparação/Regeneração Céls satélite produzem mioblastos, que se fundem com outros resultando em miofibras multinucleadas maduras, Estas céls tornam-se: - mioblastos, que produzem as células do músculo, - miofibroblastos, que produzem tecido cicatricial fibroso.

Fase de Reparação/Regeneração fator de crescimento insuline-like 1 (IGF-1) facilita a regeneração muscular, estimulando: - a proliferação de mioblastos, - diferenciação e síntese protéica - e hipertrofia da miofibra.

Fase de Remodelação Período que ocorrem: - maturação das fibras musculares regeneradas, - contração e a reorganização do tecido cicatricial, - e a recuperação da capacidade funcional do músculo.

Diagnóstico História típica de contusão ou estiramento Edema e/ou equimose distal à lesão Hematomas pequenos ou profundos: pode ser necessário uso de USG, TC ou RM. - USG: + rápido, profissional dependente - RM: caracterização + detalhada

Tratamento Imediato: 1. RICE: - crioterapia: 15-20 min em intervalos de 30 a 60 min. - ↓ de 3-7°C da temperatura intramuscular reduz 50% a fluxo sanguíneo. 2. Imobilização: taping adesivo, muletas 3.Mobilidade precoce (<10 d)

Tratamento Imobilização ( 3 a 5 dias): - permite que o tecido de granulação tenha força de tração necessária para suportar as forças criadas pelas contrações.

Tratamento Mobilização precoce: - induz mais rápida e intensa neoformação capilar na área lesada, - melhor regeneração das fibras musculares, - uma orientação paralela das miofibras, em comparação com a imobilização. - força biomecânica do músculo lesionado retorna ao nível do músculo ileso mais rapidamente.

Tratamento Mobilidade imediata: - maior cicatriz de tecido conjuntivo, - penetração inicial das fibras musculares através da cicatriz do tecido conjuntivo prejudicada - rerupturas no local do trauma muscular original são comuns.

Após 3 a 5 dias 1. Treino Isométrico: - sem resistência e depois com o aumento de cargas. - dentro dos limites da dor. 2. Treino Isotônico: - treinamento isométrico sem dor com as cargas de resistência. - sem resistência e depois com o aumento de cargas. 3. Treinamento Isocinético: - carga mínima - 2 exercícios acima sem dor.

Retorno ao esporte Retorno ao Esporte: ADM completa ( comparação contralateral) Força 90%, Treinamento específico sem dor. Tempo médio de retorno: Grau 1: 1 a 2 semanas. Grau 2: 3 a 4 semanas. Grau 3: 8 a 12 semanas.

Prevenções AQUECIMENTO: - melhora da velocidade e força de contração muscular. - diminuição da viscosidade. - aumento da temperatura no músculo. - aumento na velocidade de transmissão nervosa. Necessário maior força de estiramento para produzir lesão

Prevenções Específico Aquecimento do músculo sem diminuição dos níveis de fosfatos de alta energia. 40 a 60% VO2 max. Leve sudorese, sem gerar fadiga. Poucos minutos de duração. Poucos minutos antes do treinamento/competição.

Prevenções ALONGAMENTO: Estudos com resultados conflitantes. Controverso. Diminuição de força e velocidade de contração? Diminuição da sensibilidade do fuso?

Terapias Alternativas Medicações: a) AINES: - Uso a curto prazo na fase inicial - diminuição na reação de células inflamatórias, - sem efeitos adversos sobre o processo de cicatrização, na resistência à tração ou na capacidade de contração. - uso a longo prazo: prejudicial na regeneração do músculo, pelo menos na contração excêntrica Pode mascarar a dor levando à maior recorrência de lesões

Terapias Alternativas b) Glicocorticóides: - atraso na eliminação do hematoma e tecido necrosado, - retardo do processo de regeneração muscular, - diminuição da força biomecânica do músculo lesado

Terapias Alternativas c) Ultrassonografia: - alívio de dor, - proposta que pudesse, de alguma forma, aumentar o estágio inicial de regeneração muscular. d) Terapia hiperbárica: - a restituição do suprimento sangüíneo para a área lesada acelerando a recuperação do músculo esquelético lesado

Terapias Alternativas e) Combinação de Traumeel S (antiínflamatório homeopático), Actovegin (fórmula com aminoácidos) e anestésico local que é injetado no músculo lesionado e na área correspondente da coluna lombar.

PRP É um volume da fração de plasma de sangue autólogo, com uma concentração de plaquetas acima do normal

PRP Técnicas de processamento de sangue extracorpóreo como proteções/separadores de glóbulos, aparelhos de mesa (centrífugas) e métodos de filtração. Este volume pode conter diversas concentrações de células vermelhas e brancas, dependendo da técnica de preparo específico que é utilizado.

PRP As plaquetas contêm um número de fatores de crescimento (FC) que desempenham um papel importante no processo de cicatrização do tecido lesado. Elas começam a secretar ativamente estas proteínas em 10 min de coagulação, mais de 95% dos FC presintetizados são secretadas dentro de 1 h.

PRP Os fatores de crescimento: - desenvolvem no local desejado um esqueleto de fibrina, - atuam como uma matriz temporária para o crescimento e diferenciação celular na reparação do tecido lesado.

Fatores de Crescimento

Fatores de Crescimento

PRP PRP pode ser injetado inativado, sendo ativado pela presença de colágeno tipo 1 no tecido lesado.

PRP Estudos demonstraram: - a atividade mitogênica do PRP, - tenocitos estimulados sintetizam fatores de crescimento como VEGF e HGF, sugerindo um efeito benéfico para o tratamento de lesões de tendão, induzindo a proliferação celular e promover a síntese de fatores angiogênicos durante o processo de cicatrização.

PRP Músculo: - há poucos estudos sobre os benefícios fisiológicos de FC recombinante no reforço da regeneração muscular e minimização de cicatrizes. Tendões: - efeito positivo do PRP na cicatrização do tendão tendo sido estabelecido em vários estudos em animais.

PRP Cartilagem: - injeções intra-articulares sugerem um bom potencial, favorecendo redução da dor e melhora da função, mas a metodologia dos estudos é questionável. - O melhor procedimento e as modalidades de aplicação adequada ainda precisa ser definida

Técnicas de aplicações Age melhor quando colocado no local da lesão, recomendado orientação de ultra-som para verificar a colocação precisa da agulha. Existe desacordo sobre o uso de AINEs, antes do tratamento com PRP e durante as primeiras duas semanas após sua aplicação.

Tratamento pós-injeção A maioria dos estudos tem permitido exercícios após 2-5 dias. recomendações gerais após uma injeção: - descanso, gelo e elevação do membro por 48 h. Dependendo do local, da extensão e duração da doença, os pacientes podem seguir um protocolo de reabilitação acelerada sob supervisão adequada.

PRP Efeitos adversos: - não há nenhuma evidência convincente de qualquer efeito sistêmico de injeção PRP local. - não há relatos científicos sugerindo possíveis relações de causa-efeito entre os fatores de crescimento presentes no PRP e carcinogênese.

PRP Considerações: - não deve ser administrado nas primeiras 24 h após a lesão, - produto pobre em leucócitos pode abrandar os potenciais efeitos adversos dos neutrófilos - produto com maior proporção de plasma pode ↑ os níveis de IGF-1 e, potencialmente, ↑ a regeneração e diminuir a fibrose.

PRP e WADA Em 2010: - injeções IM foram proibidos. - Todas as outras vias de administração,eram permitidas e exigido apenas uma declaração de uso. - fatores específicos do crescimento purificados ou recombinante (IGF-1, VEGF, PDGF) são expressamente proibidos, - são permitidos apenas quando, o preparado derivado de plaquetas, for obtido a partir da centrifugação de todo sangue autólogo.

PRP e WADA Em 2011: - A proibição de injeções intramusculares de PRP foi suprimido da lista de proibições.

OBRIGADO