HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ Dumas A . S .

HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO Conceito: - Níveis iguais ou superiores a 140 x 90 mmHg. - Aumento de 30 mmHg (sistólica), 15mmHg (diastólica) em relação aos níveis pressóricos anteriores à gestação. - 140 x 90 mmHg em duas tomadas com diferença de 04 horas. - PAD igual ou superior a 90 mmHg em duas tomadas com diferença de 04 horas. - PAM igual ou superior a 90 mmHg. - Medida após 05 minutos da gestante em repouso DLE – tomada no braço direito a partir do 4º som de Korotkoff / abafamento ( Davey e Mac Gillivray – 1986 ). Dumas A . S .

INCIDÊNCIA - Pré-eclâmpsia leve – 21,1 % Pré-eclâmpsia grave – 13 % Hipertensão pré-gravídica – 43,8% Hipertensão sobreposta 17,7 % Carrara e Cols (1991) FMUSP Dumas A . S .

EPIDEMIOLOGIA – FATORES PREDISPONENTES A – Fatores não obstétricos ( extrínsecos ) - Raça - Hereditariedade - Tipo constitucional - Nível sócio econômico - Estado Psicológico - Obesidade - Hipertensão arterial - Diabetes Mellitus Dumas A . S .

EPIDEMIOLOGIA – FATORES PREDISPONENTES B – Fatores Obstétricos ( Intrínsecos ) - Primiparidade - Mola hidatiforme - Gravidez múltipla - Macrossomia fetal - Polidrâmnio - Isoimunização Rh - Gravidez ectópica avançada Dumas A . S .

ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA A – Teorias - Teoria do aumento da pressão abdominal - Teoria da isquemia renal - Teoria Hormonal - Teoria Metabólica / Nutricional - Teoria Isquemia útero-placentária - Teoria Genética / Familiar - Teoria Imunológica - Teoria Alteração da relação da prostaglandina. - Teoria Disfunção endotelial Dumas A . S .

ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA (TEORIAS) Dumas A . S .

ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA B - Fisiopatologia Dumas A . S .

ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA Dumas A . S .

ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA Dumas A . S .

ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA Dumas A . S .

ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA Dumas A . S .

PROFILAXIA Dieta – hipossódica e hiperproteica Suplementação de Cálcio Suplementação de Magnésio Doppler velocimetria das artérias uterinas AAS em baixas doses Pré-Natal Dumas A . S .

CLASSIFICAÇÃO A – Doença Hipertensiva Específica da Gestação 1 – Pré-Eclâmpsia a – Leve b – Grave 2 – Eclâmpsia B – Hipertensão Crônica Precedendo a Gravidez C – Hipertensão Crônica com DHEG associada 1 – Pré-Eclâmpsia associada 2 – Eclâmpsia associada D – Hipertensão Tardia ou Transitória Chesley ( 1971 ) Dumas A . S .

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DAS SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ ( Adotada pela OMS em 1987 ) A – Hipertensão e/ou preteinúria gestacional. 1 – Hipertensão gestacional ( sem proteinúria ). 2 – Proteinúria gestacional ( sem hipertensão ). 3 – Hipertensão e proteinúria ( pré-eclâmpsia ). B – Hipertensão Crônica e Doença Renal Crônica. 1 – Hipertensão arterial crônica ( sem proteinúria ). 2 – Doença renal crônica ( proteinúria e hipertensão ). 3 – Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta. C – Hipertensão e/ou proteinúria não classificadas. D – Eclâmpsia. Davey e Mac Gillivray ( 1986 ) Dumas A . S .

DIAGNÓSTICO PRÉ-CLÍNICO Ganho ponderal súbito. Teste pressórico de Gant “roll over test”. Teste da Pressão arterial média (PAM). Teste da Angiotensina II. Teste do exercício isométrico. Teste da fibrinonectina materna. Teste da Gonadotrofina corial. Teste da Doppler velocimetria das artérias uterinas. Dumas A . S .

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Dumas A . S .

DIAGNÓSTICO CLÍNICO – SINTOMAS DA DHEG Pré-Eclâmpsia Hipertensão – Edema - Proteinúria Eclâmpsia Iminente Manifestações Cerebrais Visuais Gastrointestinais Renais Cefaléia Vertigem Sonolência Obnubilação Diplopia Escotomas Turvação Amaurose Náuseas Vômitos Epigastralgia Oligúria Cilindrúria Eclâmpsia Convulsões Coma Alterações respiratórias Taquicardia Hipertermia - Icterícia Anúria Hemoglobinúria Hematúria Dumas A . S .

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E ANÁTOMO PATOLÓGICO A – Laboratorial Sumário de Urina. Hemograma com contagem de plaquetas. Proteinúria / 24 horas. Ácido Úrico. Creatinina. TGO / TGP. DHL. Bilirrubinas. Pesquisa de esquisócitos no sangue periférico. B – Anátomo-patológico Endoteliose capilar glomerular. Dumas A . S .

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Pré-Eclâmpsia A – Doenças hipertensivas - Hipertensão Crônica - Hipertensão Renovascular - Coarctação da Aorta - Aldosteronismo Primário - Feocromocitoma Dumas A . S .

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Pré-Eclâmpsia B – Doenças renais e do aparelho urinário - Glomerulonefrite - Pielonefrite - Lupus Eritematoso Sistêmico - Escleroderma com envolvimento renal - Periarterite Nodosa com envolvimento renal - Doença Policística - Nefropatia Diabética - Insuficiência Renal Aguda ( IRA ) Dumas A . S .

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Eclâmpsia A – Quadros Convulsivos - Epilepsia - Encefalopatia Hipertensiva - Histeria - Tétano - Tetania - Neoplasias Intra Cranianas - Processos Inflamatórios / Infecciosos encefálicos ( meningoencefalites, tromboflebites, abscessos e AVCs ) Dumas A . S .

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Eclâmpsia B – Quadros Comatosos - Diabético - Insulínico - Alcoólico - Saturnino - Barbitúrico e Opiáceo - Urêmico - Hepático Dumas A . S .

OBJETIVOS DO TRATAMENTO A – Pré-Eclâmpsia - Prevenir Convulsões - Controlar Pressão Arterial - Antecipar o Parto B – Eclâmpsia - Tratar Convulsões - Prevenir a recidiva das Convulsões Dumas A . S .

CONDUTA ASSISTENCIAL E TRATAMENTO A - Hipertensão Leve ( Cuidados Básicos ) - Tratamento Ambulatorial - Repouso pós prandial / DLE - Dieta com Suplementação Líquida - Não usar Hipotensores - Rotina Laboratorial - USG Obstétrica ( mensal ) - Controle de Peso Dumas A . S .

CONDUTA ASSISTENCIAL E TRATAMENTO B – Hipertensão Grave - Cuidados Básicos - Internar o Paciente - Sedação - Uso de Hipotensores - USG com Doppler ( quinzenal ) - Vigilância da Vitalidade Fetal - Rotina Laboratorial ( 03 vezes por semana ) - Amniocentese ( Teste de Clements ) - Cardiotocografia Basal e Estimulada - Balanço Hídrico e Peso diário - Fundoscpia - Indução do Parto (?) Parto Cesáreo (?) Dumas A . S .

TRATAMENTO OBSTÉTRICO ECLÂMPSIA MAIS DE 30 SEMANAS MENOS DE 30 SEMANAS Dumas A . S .

MEDIDAS GERAIS - ECLÂMPSIA - Repouso no leito em DLE ou com cabeçeira elevada a 45º, posição semi-sentada para evitar que o globo uterino comprima a veia cava inferior, ambiente silencioso, quarto na penumbra com temperatura amena afim de diminuir os estímulos convulsivantes. Esvaziamento gástrico com sonda nasogástrica afim de prevenir a pneumonia de aspiração ( Síndrome de Mendelson ) retirando-se a mesma após certificar-se da não existência de alimentos no estômago (conduta apenas emergencial). Proteção da língua colocando-se um chumaço de gaze entre os dentes, pano, ou de preferência cânula de Guedel. Monitorar o débito urinário através de sonda vesical de permanência (Foley),mínimo de 600ml/24h. Instituir o balanço hídrico para avaliação diária rigorosa e manutenção da infusão venosa tomando-se como base a diurese acrescida de 500ml correspondentes às perdas insensíveis de água e sua formação endógena. Cateterização de veia periférica (venocath) ou, quando necessário, introdução de intracath em veia sub-clávia Dumas A . S .

TRATAMENTO ANTI-CONVULSIVANTE Sulfato de Magnésio Heptahidratado Esquema de Pritchard - Dose de Ataque 04g IV + 10g IM - Dose de Manutenção 05g IM de 04/04h Esquema de Zuspan 04g IV 01 a 02g por hora, IV. Dumas A . S .

MANUTENÇÃO DO SULFATO DE MAGNÉSIO Dose de manutenção – Avaliar - Parâmetros Clínicos - Reflexo Patelar - Diurese - Mecânica Respiratória - Parâmetro Laboratorial - Magnesemia Dumas A . S .

TRATAMENTO ANTICONVULSIVANTE (OBSERVAÇÕES) - Caso após a dose de ataque a paciente volte a apresentar convulsões e decorridos mais de 20 minutos da mesma poderemos repetir 04g (20ml a 20%) via endovenosa em pacientes de porte avantajado (+/- 70Kg) e 02g (10ml) em pacientes de pequeno ou médio Porte (menos de 70Kg). Certificar-se antes de iniciar a dose de manutenção (05g de 04/04h) de possuir ampolas de 10ml de Gluconato ou Cloreto de Cálcio a 10% que será utilizado via endovenosa, como antídoto da ação tóxica do Sulfato de Magnésio (parada ou depressão respiratória). Esta aplicação deverá ser feita durante 03 minutos. Admite-se como níveis terapêuticos o íon Mg a faixa de 04 a 07,5 mEq/l. A abolição do reflexo patelar ocorre com 10 mEq/l e a parada respiratória com 15 mEq/l. A dose inicial de 04g IV eleva a magnesemia para 07 a 09 mEq/l caindo aos 45 minutos seguintes para 04 a 05 mEq/l daí a administração de 10g IM que estabiliza a magnesemia entre 04 a 07 mEq/l (Pritchard/1995). Segundo diversos autores, apesar dos efeitos tóxicos do magnésio sobre a mãe, os efeitos são mínimos ou ausentes sobre o concepto. O que não ocorre com as demais drogas que poderão ser utilizadas na ausência do mesmo. Dumas A . S .

BENEFÍCIOS DO USO DE SULFATO DE MAGNÉSIO - Controle das crises convulsivas em 96%. Melhora do fluxo sanguíneo cerebral e útero-placentário. Mínimos efeitos tóxicos se observado níveis terapêuticos preconizados. Não deprime a paciente, mantendo-a lúcida. Baixo custo e fácil aquisição. Dose de ataque considerada inócua mesmo em pacientes anúricas. Estimula a síntese de prostaciclina in vivo / in vitro. Dumas A . S .

RISCOS DO USO DE SULFATO DE MAGNÉSIO - Ação sinérgica com alguns miorelaxantes potencializando seus efeitos. Formação de abscessos (uso IM). Por cruzar a placenta poderá deprimir o feto, caso não se observe as doses terapêuticas recomendadas. Potencialmente perigoso, podendo provocar fenômenos tóxicos graves tais como depressão respiratória e parada cardíaca. Dumas A . S .

TRATAMENTO ANTICONVULSIVANTE ( OUTRAS DROGAS ) - Fenil-Hidantoína 250mg, IV de 30 em 30 min (03 dose) total de 750 mg -Diazepinicos 10mg I.V. apenas na crise convulsiva DROGAS QUE DEVEM SER EVITADAS Coquetel Lítico Clorpromazina = 50mg. Prometazina = 100mg. SG a 5% ou 10% = 500ml IV. Coquetel Lítico / Laborit (M1) Meperidina = 100mg. Clorpromazina = 25mg. Prometazina = 50mg. SG a 5% = 500ml IV. Dumas A . S .

TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ( DOSE DE ATAQUE / DROGAS ) Hidralazina Labetalol Diazóxido Nifedipina Nitroprussiato de Sódio Diuréticos Dumas A . S .

TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ( DOSE DE MANUTENÇÃO / DROGAS ) - Metildopa – 02g/24h.. Hidralazina – 200mg/24h. Pindolol – 30mg/24h. Propranolol – 240mg/24h. Outras drogas Enzimas de conversão / Contra indicação Dumas A . S .

TRATAMENTO COMPLEMENTAR Antibioticoterapia – profilática com 02g/dia de ampicilina e cefalosporinas (prevenção de infecções: respiratória, puerperal, urinária, sondas e catéteres). Corticoesteroides – nos casos em que se suspeite da existência de edema cerebral clinicamente representado pela presença de convulsões repetidas é recomendado o uso de dexametasona 04mg/IV (maximo de 24mg/dia). Os corticoesteroide deverão ainda serem usados quando comprovada a imaturidade pulmonar do feto e em que tenha de se indicar a indução do parto ou programação do parto artificial por problemas materno-fetais. Nesses casos utilizaremos de preferência a betametasona 12mg IM, repetindo-se após 24h Correção da Volemia - de acordo com o balanço hídrico. Observar a necessidade do tratamento de outra patologia que poderão ser associadas tais como insuficiência cardíaca com edema pulmonar, insuficiência renal aguda (IRA), coagulopatias, etc. Dumas A . S .

TRATAMENTO OBSTÉTRICO O tratamento da eclâmpsia, terá como ponto principal (após tomadas as medidas já mencionadas com a finalidade de estabilização do quadro da paciente) o esvaziamento uterino. Nas gestações a partir de 30 semanas o esvaziamento será realizado através do parto cirúrgico, exceto quando a paciente encontrando-se em trabalho de parto avançado quando procede-se o parto vaginal com aplicação do fórceps de alívio. Devemos entretanto ter em mente que a retirada do concepto do ambiente intra-uterino não deverá nunca ser efetuada imediatamente após a crise convulsiva, quando a hipóxia é máxima. Nas gestações com menos de 30 semanas, em que haja melhora acentuada da clínica materna com desaparecimento total das convulsões após as medidas terapêuticas e avaliação da vitalidade fetal estando a mesma em boas condições, adotamos conduta obstétrica conservadora e aceleração da maturidade pulmonar para posterior esvaziamento uterino. Dumas A . S .

FIM Dumas A . S .