Tratamento inicial Justificativa para o tratamento: 55-85% dos pacientes que desenvolvem hepatite C aguda irão permanecer infectados pelo HCV Resolução espontânea é mais comum entre crianças e mulheres jovens infectadas Infecção crônica é relevante para os infectados e contactantes 5-25% de desenvolver cirrose em 25 a 30 anos Infectados – risco de desenvolver cirrose e contactantes – risco de adquirir a infecção Mulheres jovens e crianças tem risco de 1 a 3% de desenvolver cirrose

Fatores de risco para cirrose Idade avançada, Obesidade, Imunossupressão, Consumo de mais de 50g de álcool por dia

Há grande dificuldade em identificar risco individual A abordagem de escolha é analisar o grau de fibrose na biópsia hepática Pessoas sem fibrose ou com mínima fibrose (Ishak 0-2, IASL e Batts-Ludwig 0-1) têm baixo risco de complicações hepáticas ou morte por doença hepática Fibrose septal é preditor de evolução para cirrose, portanto indicação de tratamento

Tratamento inicial Infecção por HCV pode causa manifestações extra-hepáticas como crioglobulinemia II e III Crioglobulinemia sintomática é indicação para terapia antiviral

Objetivos do tratamento Prevenir complicações e morte relacionadas à infecção por HCV Há dificuldade em provar que a terapia previne complicações clínicas por doença hepática A resposta ao tratamento é definida pela resposta viral Há dificuldades devido a evolução cronica, de décadas

Objetivos do tratamento Resultados a curto prazo são analisados por: Bioquímica: normalização de TGP Resposta viral: ausência de RNA viral no sangue por técnica de PCR Histologia: melhoria >2 pontos no escore necroinflamatório ou sem piora do escore de fibrose

Cinética Viral A SVR é considerada cural virologica, mesmo que o HCC possa ser identificada anos depois, principalmente se houver fibrosse anterior Obtendo um RVR indica boas chances de atingir o SVR Falha em obter o EVR é o melhor preditor de não atingir a SVR

Resposta Viral Precoce (EVR) Melhor método para identificar não-respondedores 97-100% de pacientes com genótipo 1 que falharam em atingir a EVR não alcançaram a SVR 65-75% dos pacientes que atingiram a EVR não alcaçaram a SVR Menos útil para genótipos 2 e 3 1- principalmente genótipo 1

Resposta Virológica Rápida(RVR) Valor preditivo positivo para atingir a SVR independente do genótipo viral e do tratamento utilizada Devido à rápida eliminação do vírus no sangue, pacientes que alcançam uma RVR podem ter a duração do tratamento diminuída A falta da RVR não deve servir de base para descontinuação do tratamento Porém a taxa de recaída é muito alta: vai de 3 para 13% nos tratados por 24 semanas para 10 a 30% nos tratados de 12-16 semanas

Resposta Virológica Rápida(RVR) Taxa de recidiva alta (principalmente genótipo 2 e 3) Pacientes com genótipos 2 e 3 que apresentam intolerância ao tratamento de 24 semanas podem ter a terapia reduzida para 12-16 semanas Pacientes com cirrose, coinfecção por HIV, Afro-americanos não podem ter seu tratamento reduziado

Tratamento ideal da Hepatite C crônica A terapia recomendade da infeção crônica é interferon alfa peguilado e ribavirina Foi demonstrado a superioridade dessa associação sobre o tratamento do interferon convencional Nos EUA existem duas apresentações: peginterferon alfa-eb e perinterferon alfa-2ª As doses das duas apresentações são diferentes

Tratamento ideal da Hepatite C crônica Peginterferon alfa-2b 1.5µg/kg/semana + Ribavirina 800mg/dia Ribavirina baseada no peso para pacientes infectados com o genótipo 1 Peginterferon alfa-eb 180 µg/semana SC + Ribavirina 1,0-1,2mg/dia Número de recaída aumenta significativamente com a monoterapia com peginterferon

Tratamento ideal da Hepatite C crônica A duração do tratamento deve basear-se no genótipo viral Genótipo 1 : 48 semanas com peginterferon alfa- 2 A + ribavirina baseada pelo peso Genótipos 2 e 3 : 24 semanas com peginterferon alfa-2 a + baixa dose de ribavirinha (800mg/dia) Genótipo 4:48 semanas com interferon peguilado + ribavirina baseada no peso

Tratamento ideal da Hepatite C crônica Genótipo 6: 24 semanas com peginterferon alfa + ribavirina Poucos estudos sobre os genótipos 5 e 6

Preditores de resposta Genótipo viral (genótipos 2 e 3) Carga viral pré-tratamento (<600.000 Ui/mL) Dose de peginterferon (1.5µg/kg/semana) e ribavirina (>10.6mg/kg) Mulheres Idade < 40 anos Não Afro-americanos Baixa massa corporal (< ou = 75kg) Ausência de resistência à insulina Níveis elevados de ALT Ausência de fibrose septal

Efeitos de altas doses e terapia entendida Altas doses de interferon não está indicada Altas doses de ribavirina estão associadas a anemia severa  Há tendência a uma maior taxa de resposta virológica sustentada ao estender a terapia  de 48 (18%) para 72 semanas (38%) Pacientes que não atingem uma RVR também se beneficiam da terapia de 72 semanas Prologamento da terapia deve ser considerado em pacientes que respondem lentamente Diminui mais rápido a carga viral, porém no final é a mesma coisa

Efeitos Adversos Maioria dos pacientes apresentam um ou mais efeitos adversos Os efeitos mais comuns são os influenza-like (astenia, cefaléia, febre) Sintomas neuropsiquiátricos (depressão, irritabilidade, insônia, labilidade emocional, ansiedade) Anormalidades laboratoriais: Neutropenia Anemia Neutropenia severa ocorre em 4% dos pacientes. Infecções graves são raras. Raramente necessita do uso de granulokine

Efeitos Adversos Interferon peguilado pode induzir doenças auto-imunes ou piorar doenças pré-existente¨s Necessidade de diferenciar infecção por HCV de Hepatite auto-imune Ribavirina: anemia hemolítica, linfopenia, hiperuricemia, prurido, rash, tosse, congestão nasal, morte fetal.

Seleção para o tratamento

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