ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE Dr. Rodolfo Delfini Cançado Disciplina de Hematologia e Oncologia Depto. de Medicina da F.C.M. da Santa Casa de São Paulo

Coombs Direto e Indireto Identificação de Anticorpo Anemia Hemolítica Auto-Imune Coombs Direto e Indireto Identificação de Anticorpo

Anemias Hemolíticas Autoimunes Anemia Hemolítica Auto-Imune Anemias Hemolíticas Autoimunes Diagnóstico: Auto-anticorpo(s) + Hemólise

AHAI por Anticorpo Quente (Ig G):70 a 80% Idiopática (60%) Secundária: Doença Linfoproliferativa (LLC, Linfoma) Doença Auto-imune (AR,LES, colite ulcerativa) Doença Infecciosa (HIV) Medicamento (alfa metil-dopa)

AHAI por Anticorpo Frio (Ig M): 10 a 20% Idiopática (50%) Secundária: Doença Linfoproliferativa (LLC, Linfoma) Doença Auto-imune (AR,LES, colite ulcerativa) Doença Infecciosa (HIV, mycoplasma, mononucleose) Medicamento

Teste de Coombs Direto

Anemias Hemolíticas Auto-Imunes Anemia Hemolítica Auto-Imune Anemias Hemolíticas Auto-Imunes Tratamento: História Clínica Exame Físico Intensidade da hemólise Repercussão clínica AHAI pode preceder meses ou anos o diagnóstico da doença de base

Anemia Hemolítica Auto-Imune Objetivos do tratamento: Reduzir a produção de anticorpos Diminuir a quantidade de Ac viáveis Diminuir/Cessar a hemólise

Anemia Hemolítica Auto-Imune Eficácia do tratamento depende: Tipo de auto-anticorpo(s) Ig G, Ig M, Ig G e Ig M, Ig A Induzido por droga Causa: primária ou secundária

Anemia Hemolítica Auto-Imune Arsenal Terapêutico Corticosteróide Esplenectomia Quimioterápicos citotóxicos Plasmaférese Transfusão de hemácias Anticorpo monoclonal anti-CD 20 Ciclosporina A Danazol - Imunoglobulina-  Interferon Gehrs B.A. & Friedberg R.A. – Am J Hematol. 2002, 69:258-271

Avaliação de Hemólise Intravascular Esquisócitos presente ausente Prótese valvar Teste coombs sim não positivo negativo AHMAP CIVD AHAI HPN positivo negativo CIVD SHU/ PTT AHMAP=anemia hemolítica microangiopática CIVD=coagulação intravascular disseminada AHAI= anemia hemolítica autoimune HPN=hemoglobinúria paroxística noturna SHU=síndrome hemolítica urêmica PTT=púrpura trombocitopênica trombótica

Avaliação de Hemólise Extravascular Coombs direto positivo negativo AHAI Curva fragilidade osmótica positiva negativa EH Enzimas positiva negativo Deficiência G6PD ou PK Pesquisa hemoglobina instável AHAI= anemia hemolítica autoimune EH=esferocitose hereditária PK=piruvatoquinase

Anemia Hemolítica Hereditária Defeito da Membrana Defeito da Hemoglobina Defeito Metabólico Esferocitose Eliptocitose De síntese: Talassemias G6PD Piruvatoquinase Estrutural: Doenças Falciformes

Eletroforese de Hemoglobina AS AA SS

TALASSEMIAS

Definição Talassemia Beta Grupo de doenças hereditárias decorrente de defeito genético da produção das cadeias globínicas Principais tipos Talassemia alfa Talassemia beta População mundial portadora de talassemia: 15 milhões1 1. Yaish HM. http://www.emedicine.com/ped/topic2229.htm

Epidemiologia Talassemia Beta ‘Cinturão talassêmico’ – região do mediterrâneo, península arábica, Turquia, Irã, Índia e sudeste da Ásia, incluindo Tailândia, Camboja e sul da China Prevalência de Talassemia nessa região: 2,5 a 15,0%

EPIDEMIOLOGY OF THALASSEMIA Prevalência Talassemia Beta EPIDEMIOLOGY OF THALASSEMIA Portadores de hemoglobina variante: 4,83% da população mundial Heterozigoto (ß ,, E, C, S) 1,92% → traço falciforme 1,67% → heterozigoto para talassemia ß ou  Homozigoto (ß ,  , S) 2,4 /1.000 nascimentos 1,96 com doença falciforme 0,44 com talassemia

Fisiopatologia Hemglobina A é a mais importante no adulto normal Talassemia Beta ζ ψζ ψα2 ψα1 α2 α1 θ1 ε Gγ Aγ Ψβ β δ Chromosome 16 Chromosome 11 ζ2ε2 ζ2γ2 α2ε2 α2γ2 α2β2 α2δ2 Hb Gower 1 Hb Portland Hb Gower 2 HbF HbA HbA2 Embryo Fetus Adult The are two clinically important types, α- and β-thalassemia, classified depending on the affected globin chain Hemglobina A é a mais importante no adulto normal A talassemia é classificada de acordo com a cadeia globínica afetada

defeito parcial ou total da síntese da globina beta Foram descritas mais de 200 mutações relacionadas à talassemia beta, as quais podem ocasionam defeito parcial ou total da síntese da globina beta Olivieri NF - New Engl Med 1999; 341: 99-109

Fisiopatologia EPIDEMIOLOGY OF THALASSEMIA ß-THALASSEMIA Talassemia Beta EPIDEMIOLOGY OF THALASSEMIA ß-THALASSEMIA What is thalassemia? O excesso de globina alfa ocasiona a formação dos corpos de inclusão (corpos de Heinz) com lise das células eritrocitárias intramedular (eritropoese ineficaz) Rund D & Rachmilewitz E – N Engl J Med 2005; 353:1135-46

Clinical classification and management of thalassemia Classificação Talassemia Beta EPIDEMIOLOGY OF THALASSEMIA Clinical classification and management of thalassemia ß-THALASSEMIA What is thalassemia? Condição homozigota Desregulação acentuada do equilíbrio entre as cadeias globínicas α / β Anemia intensa desde o nascimento Requer transfusão de hemácias por toda a vida Se não tratada, óbito na 1a década de vida Talassemia maior Gravidade da doença Interação genética heterogênea Desregulação moderada do equilíbrio entre cadeias globínicas α / β Anemia leve à moderada e diagnóstico mais tardio Necessidade transfusional ocasional Talassemia intermédia As anemia is a prominent clinical feature of thalassemia, the β-thalassemia syndromes are commonly graded according to the severity of anemia (ie minor, intermedia or major) If untreated, thalassemia major can lead to retarded growth, multiple-organ dysfunction and premature death Condição heterozigota Assintomático Aconselhamento genético Talassemia menor

Diagnóstico EPIDEMIOLOGY OF THALASSEMIA Contagem de reticulócitos Talassemia Beta EPIDEMIOLOGY OF THALASSEMIA ß-THALASSEMIA What is thalassemia? Hemograma Contagem de reticulócitos Morfologia eritrocitária Eletroforese de Hemoglobina Estudo familiar

Talassemia Beta Menor: Microcitose, pontilhado basófilo, hemácias em alvo

Talassemia Beta Menor: pontilhado basófilo

Anemia Hipocrômica Microcítica Anemia Ferropriva Talassemia (alfa, beta) Anemia de Doença Crônica Anemia Sideroblástica Intoxicação pelo Chumbo

Anemia Hipocrômica Microcítica Eletroforese de Hemoglobina G.V. > 5 RDW < 18 Pontilhado basófilo Ferritina Normal ou Elevada Anemia de Doença Crônica Eletroforese de Hemoglobina Anemia Sideroblástica Hb A2 elevada Hb A2 normal Beta-Talassemia Menor Alfa-Talassemia ?

Teste terapêutico ferro Anemia Ferropriva Talassemia Beta-Menor N. Glóbulos vermelhos Normal ou Hemoglobina (g/dL) 9,0 10,5 VCM / HCM 70 / 22 60 / 20 RDW * Reticulócitos Morfologia hipocromia Microcitose Ponteado basófilo Sat. transferrina (%) Ferritina (ng/ml) Eletrof. hemoglobina Hb A2 normal Hb A2 História familiar Não Sim Teste terapêutico ferro Positivo Negativo VCM=volume corpuscular médio; RDW= red cell distribution width; dim=diminuído; aum=aumentado; *sobretudo quando há reticulocitose

RDW (Red blood cell Distribution Width) Grau de anisocitose (11,5-14,5%)

Diagnóstico Diferencial das Anemias Contagem de Reticulócitos RDW normal RDW aumentado > 2% ou > 150.000 Talassemias Anemias Hemolíticas < 2% ou < 50.000 Anemia da Inflamação Anemia Ferropriva

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Anemias Microcíticas DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ferro Protoporfirina Deficiência de Ferro Anemia de Doença Crônica Anemia Sideroblástica Heme + Globina Talassemia (  e  ) Hemoglobina

Anemia Hipocrômica Microcítica - Diagnóstico Hemograma completo Contagem de reticulócitos Morfologia do sangue periférico Ferro, Saturação da Transferrina, Ferritina Eletroforese de hemoglobina Hershko C. In: Beaumont C, et al, eds. Disorders of Iron Homeostasis, Erythrocytes, Erythropoiesis. Forum service editore: Genoa, Italy; 2006.

Clinical classification and management of thalassemia Classificação Talassemia Beta EPIDEMIOLOGY OF THALASSEMIA Clinical classification and management of thalassemia ß-THALASSEMIA What is thalassemia? Condição homozigota Desregulação acentuada do equilíbrio entre as cadeias globínicas α / β Anemia intensa desde o nascimento Requer transfusão de hemácias por toda a vida Se não tratada, óbito na 1a década de vida Talassemia maior Gravidade da doença Interação genética heterogênea Desregulação moderada do equilíbrio entre cadeias globínicas α / β Anemia leve à moderada e diagnóstico mais tardio Necessidade transfusional ocasional Talassemia intermédia As anemia is a prominent clinical feature of thalassemia, the β-thalassemia syndromes are commonly graded according to the severity of anemia (ie minor, intermedia or major) If untreated, thalassemia major can lead to retarded growth, multiple-organ dysfunction and premature death Condição heterozigota Assintomático Aconselhamento genético Talassemia menor

Olivieri NF - New Engl Med 1999; 341: 99-109

Principais Manifestações Clínicas Rund D & Rachmilewitz E – N Engl J Med 2005; 353:1135-46

Number of thalassemia complications Complicações Talassemia Beta 10 20 30 40 50 60 70 80 0–15 years 16–24 years >25 years Cardiac Cirrhosis Endocrine Number of thalassemia complications Endocrine disorders were the most commonly observed complications in patients aged 16–24 and >25 years In the 16–24 year-old age group, hypogonadism (n=41) was the most common endocrine disorder, followed by diabetes mellitus (n=9), thyroid disease (n=8) and hypoparathyroidism (n=1) A similar pattern was observed in the >25 year-old group (hypogonadism, n=62; diabetes mellitus, n=21; thyroid disease, n=17; and hypoparathyroidism, n=9) Cunningham MJ et al. Blood 2004;104:34–39

TREATMENTS FOR THALASSEMIA Tratamento Talassemia Beta EPIDEMIOLOGY OF THALASSEMIA TREATMENTS FOR THALASSEMIA Clinical classification and management of thalassemia ß-THALASSEMIA What is thalassemia? Tratamento curativo Tranplante de células-tronco hematopoéticas1,2 Transfusão de hemácias Terapia quelante de ferro Esplenectomia3 Estimuladores da Hb fetal (ex. hidroxiuréia4) Eritropoetina5 Tratamento Investigacional Terapia gênica6 1. Lawson SE et al. Br J Haematol 2003;120:289–295; 2. Li CK et al. Pediatr Hematol Oncol 2004;21:411–419; 3. Cohen A et al. Am J Hematol 1989;30:254–256; 4. Arruda VR et al. N Engl J Med 1997;336:964–965; 5. Chaidos A et al. Acta Haematol 2004;111:189–195; 6. Puthenveetil G & Malik P. Curr Hematol Rep 2004;3:298–305

Transfusão de hemácias Talassemia Beta Objetivos: Melhorar a oxigenação tecidual Inibir a eritropoese endógena Diminuir a absorção intestinal de ferro Reduzir a hematopoese extramedular Diminuir a sobrecarga cardíaca Melhorar o crescimento Cazzola et al., 1995

EPIDEMIOLOGY OF THALASSEMIA Aspecto facial de paciente com talassemia beta maior Talassemia Beta EPIDEMIOLOGY OF THALASSEMIA Clinical classification and management of thalassemia ß-THALASSEMIA What is thalassemia? The photograph on the left is a patient with β-thalassemia who has the typical facial appearance of someone with this disease. She has marked hyperplasia of the gums and thickened bone where marrow is present. The photograph on the right is the same patient after plastic surgery

Transfusão de hemácias Talassemia Beta Métodos: Hemoglobina pré-transfusional > 9,0-9,5 g/dL Hemoglobina média: 10,0 g/dL Transfusão simples (intervalo: 3 a 4 semanas) Cazzola et al., 1995

Transfusão de hemácias Talassemia Beta TRANSFUSION Fe OVERLOAD Concentrado de hemácias: 1 ml = 1,16 mg ferro Uma unidade = 200–250 mg de ferro Ex.: 10 U (1U ± 1mg/ml, ± 200ml): acúmulo de 2 g Porter JB. Br J Haematol. 2001;115:239–252 Kushner JP, et al. Hematology. 2001;47–61

Transfusão de hemácias Talassemia Beta Pacientes transfundidos regularmente acúmulo de ferro: 0,4 - 0,5 mg/Kg/dia1 (70 Kg: 28-35 mgdia) Acúmulo anual médio: 7 a 8 g de ferro Sinais de sobrecarga de ferro: após 10 a 20 transfusões 1. Porter JB. Br J Haematol 2001;115:239–252 2. Kushner JP et al. Hematology 2001;47–61

Terapia Quelante de Ferro Talassemia Beta Terapia Quelante de Ferro Ferritina sérica > 1000 ng/ml pelo menos 2 determinações seriadas Número de transfusões: 10 a 20 Quando iniciar ?

Índices Hematimétricos Caso 1 Índices Hematimétricos Valor Normal Glóbulos Vermelhos 3.2 4.04-5.48 Hemoglobina (g/dL) 8.6 12-16 VCM (fl) 72 80-100 HCM 22 26-34 RDW(%) 16 11.6-14.8 Reticulócitos (%) 1 0.5-2

Índices Hematimétricos Caso 2 Índices Hematimétricos Valor Normal Glóbulos Vermelhos 5.2 4.04-5.48 Hemoglobina (g/dL) 9.6 12-16 VCM (fl) 65 80-100 HCM 22 26-34 RDW(%) 14 11.6-14.8 Reticulócitos (%) 3 0.5-2

Índices Hematimétricos Caso 3 Índices Hematimétricos Valor Normal Glóbulos Vermelhos 3.0 4.04-5.48 Hemoglobina (g/dL) 8.0 12-16 VCM (fl) 90 80-100 HCM 32 26-34 RDW(%) 15 11.6-14.8 Reticulócitos (%) 12 0.5-2

Índices Hematimétricos Caso 4 Índices Hematimétricos Valor Normal Glóbulos Vermelhos 3.2 4.04-5.48 Hemoglobina (g/dL) 9.2 12-16 VCM (fl) 112 80-100 HCM 34 26-34 RDW(%) 15 11.6-14.8 Reticulócitos (%) 1 0.5-2