Papel do patologista - Emilio Augusto C.P. Assis Oncologia Papel do patologista - Emilio Augusto C.P. Assis

Neoplasia é uma massa anormal de tecido cujo crescimento excede e não está coordenado ao crescimento dos tecidos normais e que persiste mesmo cessada a causa que a provocou” Rupert Willis Tumor: qualquer crescimento expansivo. Neoplasia:lesão expansiva e/ou infiltrativa formada pela proliferação celular descontrolada Câncer: NEOPLASIA MALIGNA CARACTERÍSTICAS DAS NEOPLASIAS Proliferação celular descontrolada; Perda da diferenciação; Autonomia de crescimento;

NOMENCLATURA E CLASSIFICAÇÃO=OMS CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO Pelo comportamento clínico: benigno e maligno Pelo aspecto microscópico (histomorfológico) Pela origem da neoplasia (histogenético) Outros (epônimos): Linfoma de Burkitt, tumor de Wilms.... CRITÉRIO MAIS USADO: HISTOMORFOLÓGICO OMA = sufixo de neoplasia CARCIN OMA = tumor maligno epitelial de revestimento SARC OMA = neoplasia maligna mesenquimal BLAST OMA = neoplasia com características embrionárias

ONCOGÊNESE sis erb-B neu myc Aumento da produção de Fatores de Crescimento. Onc: c-sis (PDGF). (Astrocitoma, Osteossarcoma). sis Ativação permanente dos receptores dos Fatores de Crescimento. Onc: v-erb-B. (CA de mama, ovário, estomago, CEC de pulmão). erb-B neu Aumento de produção de receptores dos Fatores de Crescimento. Onc: c-neu K-ras abl Sinais de Tradução alterado. Onc: c-K-ras.(CA de pulmão, cólon, LMC, LLA) Proteínas reguladoras nucleares (facilitam a transcrição) C-myc. (CA de pequenas células do pulmão, neuroblastomas, linfoma se Burkitt. myc

carcinogênese FASES DA NEOPLASIA INICIAÇÃO: Irreversível (genótipo) PROMOÇÃO: Reversível (fenótipo) PROGRESSÃO: Irreversível (crescimento) MANIFESTAÇÃO: Irreversível (quadro clínico)

Oncogênese pancreática

METÁSTASES NEOPLASIAS Vasos linfáticos ou sangüíneos ou fluidos das cavidades; Perda de coesão; Movimentação na direção correta (quimiotaxia); Digerir MEC e MB dos vasos através de enzimas; Escapar, dentro dos vasos, dos sistemas de defesa (mecânicos, células e Ac); Ocluir pequenos vasos de órgãos; Ser capazes de aderir ao endotélio desses vasos através de adesisnas; Destruir a MB deste vaso; No interstício do órgão as células têm que resistir a macrófagos e outras células; Serem capazes de ser multiplicar no local; Estimular a angiogênese para poderem crescer;

Metástases

O laudo anatomo-patológico nas peças oncológicas Tipo histológico da neoplasia/ subtipos Grau de diferenciação Necrose tumoral Invasão linfática ou vascular Invasão peri-neural Tamanho do tumor Extensão para tecidos adjacentes Medida da invasão máxima Lesões associadas ( lesão in situ, inflamação)

-Margens cirúrgicas -Multicentricidade -Avaliação de índice proliferativo -Avaliação dos linfonodos regionais -Fatores prognósticos – IMUNO -Estudo do linfonodo sentinela -Exame de congelação ESTADIAMENTO PATOLÓGICO

T N M is 1 2 3 4 TUMOR NÓDULOS Osso Pulmão METÁSTASES Fígado Órgão L. locais Pulmão Fígado Osso 4 Órgão

CONGELAÇÃO O congelamento atua como agente compactante formando diminutos cristais de gelo dentro das células. Mais rápido(10min), Coloração: azul de metileno ou H&E Micrótomo de congelação

CONGELAÇÃO Objetivo Não se deve usar NUNCA por curiosidade Responder a uma pergunta pontual do cirurgião Ex. Margem cirúgica livre? O tecido está alterado? (material representativo para diagnóstico posterior em bloco de parafina) Não se deve usar NUNCA por curiosidade O diagnóstico pode mudar com o estudo em bloco de parafina.

Mandamentos do bom cirurgião: Enviar a peça cirúrgica imediatamente para o laboratório de Patologia; Zelar pelo correto acondicionamento da peça; Não fatiar a peça cirúrgica sem a presença do patologista; Marcar margens cirúrgicas; Preencher a requisição do exame anatomo-patológico; Informar ao patologista histórico clínico do paciente; Interpretar corretamente o laudo final.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Biópsias Citologias Peças cirúrgicas PAAF Colorações específicas ( Histoquímicas ) Imunofluorescência Hibridização in situ Captura híbrida Imuno-histoquímica Microscopia eletrônica Biologia molecular

Indicações da Imuno-histoquímica Diagnóstico de neoplasias indiferenciadas Subtipagem de neoplasias Caracterização da origem de carcinomas Caract. de produtos de secreção celulares Discriminação entre benigno x maligno Avaliação prognóstica de neoplasias Identificação de agentes infecciosos

1- Determinar histogênese em neoplasias indiferenciadas - Impacto na seleção terapêutica - Aumento da eficácia de esquemas de radio e quimioterapia

2- Subtipagem de neoplasias LINFOMAS!!!

3- Definir sítio primário de metástases - Melhor seleção dos métodos de imagem - Redução de custos - Redução do início do tempo do tratamento

4- Caracterização de produtos de secreção de células neoplásicas - Adenomas da hipófise Prolactina GH

Adenocarcinoma da próstata 5- Definir natureza BENIGNA ou MALIGNA de determinadas proliferações celulares Adenocarcinoma da próstata 34BE12 – citoqueratina de alto peso molecular

6- Avaliação prognóstica de neoplasias Câncer da mama : Receptor de estrógeno Receptor de progesterona Índice proliferativo/Ki67 P53 c-ERBb2 /HerNeu Tumores estromais gastro-intestinais GIST Adenomas colônicos

Receptores esteróides (estrógeno e progesterona); FATORES DE PROGNÓSTICO PARA O CÂNCER DE MAMA Receptores esteróides (estrógeno e progesterona); C-erb-B2 (também o c-erb-B3 e 4, EGFR); P53; Marcadores de proliferação (Ki-67, miosina); BRCA1 e BRCA2; Vimentina Genes de resistência a drogas (MDR, MRP); Reguladores do ciclo celular (ciclinas, p27); Mediadores da apoptose (Bcl2, Bax) Ploidia do DNA; Marcadores séricos (CEA, CA 15-3)

Receptor de estrógeno

Receptor de progesterona

cERB2

CD117 - cKIT

7- Identificação de agentes infecciosos Virus das hepatites Leishmanioses Citomegalovirus Herpes virus Espiroquetose

Controle de qualidade: Padronização das reações Uso de controles positivos e negativos Técnico capacitado Anticorpos confiáveis Protocolo de leitura das lâminas Correta interpretação do laudo

Linfonodo sentinela

Linfonodo sentinela Traçador Linfocintolografia Azul patente Identificação Patologia

Acurácia É uma técnica operador dependente Taxa de acurácia 95-100% Falso negativo (micrometástases e células tumorais isoladas) 0-15% Carol Reynolds, MD Mayo Clinic Rochester, MN

Avaliação Histopatológica Não há consenso para a avaliação do LS. O Colege of American Pathologist, na avaliação do exame peroperatório (congelação) e na conduta macroscópica recomenda o seguinte.

Linfonodo Sentinela O linfonodo sentinela é totalmente seccionado em cortes com espessura de 2mm Nos casos de congelação é feito um exame citológico de todos os cortes, para se preservar o material para o exame em bloco de parafina.

Linfonodo Sentinela O bloco de parafina do linfonodo sentinela é submetido a cortes em múltiplos níveis, com o intuito de se analisar o linfonodo inteiro, e durante este procedimento 2 cortes são separados para análise imuno-histoquímica subsequente, caso haja necessidade.

Linfonodo Sentinela

Linfonodo sentinela

Exame histopatológico Nível 1 Nível 3 Nível 6 Nível 7

Análise histopatológica Micrometástases Entre 0,2 mm e 2.0 mm 1 2 mm AJCC Cancer Staging Manual and International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification, 2002

Micrometástases 2.0 mm

Focos múltiplos AJCC pN0 (i+)(sn) AJCC pN1mi (sn) 0.2 mm 1.8 mm

Células tumorais isoladas

Linfonodo Sentinela O que fazer?

Algoritmo para esvaziamento axilar

Biologia molecular Avaliação de risco de metástases pelo perfil genético