Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) NEFRO USP Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) Rodrigo O. Schmitz

Síndrome Hemolítico-Urêmica Síndrome aguda caracterizada pela formação de trombos plaquetários nos órgãos afetados SHU e Púrpura Trombocitopênica Trombótica : Sinais/sintomas (trombocitopenia/anemia hemolítica microangipática); Alterações patológicas; Tratamento; Presenças de sintomas neurológicos sem/pouca alteração renal  PTT; IRA predomina sem/pouco sintoma neurológico  SHU; Alterações renais e neurológicas  SHU-PTT

Síndrome Hemolítico-Urêmica 1955 – Descrição primeiros casos 5 crianças com IRA SHU atípica/não associada à diarréia 1980 – SHU típica/associada a diarréia Relacionada a toxina Shiga da E. coli (O157:H7)

Patogênese da SHU Deficiência da Protease de quebra do vWF (ADAMTS13) ULVWF (unusual large Von Willebrand Factor) ativam e promovem agregação plaquetária; ADAMTS13 promove a quebra multímeros grandes do vWF (ULVWF) em multímeros de tamanho normal, diminuindo a agregação plaquetária; Pode ser adquirida ou congênita; Ajuda a distinguir PTT de SHU;

Patogênese da SHU Lesão endotelial: Secundária a drogas ou indiretamente por ativação de neutrófilos; Seleção de vasos: renais, cerebrais e cutâneos; Restrição anatômica pela presença do CD36 Blood 1997;89:1224 Br J Haematol 1999; 107:546

Patogênese da SHU Toxina Shiga: Maioria dos casos em crianças e alguns em adultos ocorrem após episódio de diarréia; E.coli (O157:H7) e outras bactérias Mecanismos: Lesão endotelial direta e indireta; Liberação de endotelinas e outras citocinas; Promoção direta da agregação plaquetária Lesão vascular colônica com  absorção de endotoxinas e outros mediadores inflamatórios

Patogênese da SHU Fatores Genéticos: Foram descritas formas autossomicas recessivas e dominantes de SHU familiar; Provavel alteração no fator H (protease regulatória do complemento) e presença do fator V Leiden Pacientes com forma familiar tendem a evoluir para IRC. A doença invariavelmente recorre após transplante.

CLASSIFICAÇÃO DA SHU - PTT

Tacrolimus Primeiro caso – Schmidt – 1991; Incidência 1% em Tx renal Pode ocorrer precoce ou tardiamente; Provável lesão endotelial; Espectro clínico variado – não há predileção por órgãos Diagnóstico diferencial com rejeição celular aguda

Relatos de casos de SHU por FK 1 36 F Kidney 14 0.9 8 560 10000 4,6 good 2 27 BMa 0.15/kg 3 1.6 3266 41000 3,7 death 32 Liver 18 2.3 1492 68000 1,4 4 48 BM 0.03/kg c 4.4 1197 NA 5 38 M NAd 4.5 4056 4,5 6 53 Heart 12 0.5 2.7 2034 7 62 0.4 1.4 40000 2,4 9 52 27000 10 60 Lung 23 6.4 1917 81000 11 581 62000 2,5 nephrectomy 28 6.7 996 2,4,5 13 Kid-panb 6.6 878 30 3.8 2,5,7 15 61 8.9 1035 80000 ESRD 16 0.3 6.3 180 33000 2,3,4,5 1- Redução tacrolimus, 2- Troca por CSA, 3- Plasma, 4- Plasmaferese, 5- Diálise 6- Antiplaquetário 7- Anticoagulante J NEPHROL 2003; 16 580-585

Diagnóstico Biópsia Clínico-Laboratorial: Pêntade presente em minoria dos pacientes: Anemia hemolítica microangiopática; Trombocitopenia; IRA/ acometimento renal Alterações neurológicas Febre Basta presença de trombocitopenia e anemia hemolítica microangiopática para iniciar plasmaferese.

Clínica Anemia hemolítica microangiopática: Hemólise não-imune com fragmentação de hemácias, esquizócitos no esfregaço  B.I., LDH e  haptoglobina e VCM Esquizocitose: presença de contagem > 1%. Pode não haver fragmentação de hemácias, principalmente no início do quadro.

Quadro Clínico Doença Renal: Urina 1 com poucas alterações ( 1-2g/d de proteinúria, eventualmente hematúria/ cilindros hemáticos ) Consumo de complemento - ocasionalmente Pode se apresentar com anúria e necessitar de diálise

Tratamento Plasmaferese: Mortalidade pré-plasmaferese: até 90% Deve ser iniciada quando houver urgência mesmo se houver incerteza do diagnóstico Benefício parece ser pela reposição de maior volume de plasma do que pela retirada de toxinas. Pode-se utilizar temporariamente altas doses de plasma (25-30ml/kg) Volume recomendado: volume plasmático estimado/dia

Tratamento Plasmaferese: Não é recomendada para: SHU clássica em crianças SHU-PTT secundária a cancer e quimioterapia SHU-PTT secundária a infecção pneumocócica

Tratamento SHU por Tacrolimus/CSA Retirada ou diminuição da dosagem Plasmaferese Substituição de CSA por FK506 ou o contrário Uso de outro imunossupressor: MMF, Rapamicina Imunoglobulina Nefrectomia

Tratamento Resposta ao tratamento: Sintomas neurológicos e LDH melhoram precocemente ( 1-3 dias ); A duração do tratamento é arbritária; Em média são necessários 7-16 plasmafereses;

Tratamento Doença Resistente: 20% dos casos Aumentar dose de plasmaferese para 2x/dia Outros: Prednisona (1mg/kg/d) Crio-sobrenadante Imunoglobulina Ciclofosfamida, Azatioprina, rituximab

Seguimento Monitorização frequente com hemograma e LDH Não existe nenhuma terapia de manutenção efetiva