CÂNCER COLO-RETAL João Batista Pinheiro Barreto Prof. Adjunto Chefe do Serviço de Cirurgia Colo-Retal do HUPD

Epidemiologia 27 tumores malignos  4º lugar 1.000.000 novos casos por ano 500.000 mortes International Agency for Research on Cancer (www.dep.iarc.fr)

Epidemiologia - EUA 2ª Causa de morte previsível 56.000 mortos/ano 150.000 novos casos/ano

Epidemiologia - Brasil 3º tumor mais incidente 25.360 casos novos em 2006 Sexo Masculino (12/100.000) Feminino (15/100.000) www.inca.gov.br

Epitélio Normal do Cólon e Reto

Carcinogênese - Proteínas

Carcinogênese - Proteínas APC (Adenomatous polyposis coli) – cromossoma 5 Ação reguladora na proliferação celular

Carcinogênese - Proteínas K-RAS (Rat-sarcomas, Kirstenras) interruptor Transdutora entre o meio extra-celular e o núcleo

Carcinogênese - Proteínas DCC (Deleted in colorretal cancer) – cromossoma 18 Adesão celular

Carcinogênese - Proteínas P53 (braço curto cromossomo 17) Divisão celular Fase G2 Reparo DNA Apoptose

Câncer Colo-retal Pólipo adenomatoso www.nejm.org (março, 2003)

Carcinoma Acúmulo de mutações Instabilidade de microssatélites Mutações nos Genes de reparo hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2 e hMSH6 Epitélio normal

Câncer Colo-retal HNPCC 15% - 20% MSH2, MLH1, PMS1, PMS2 www.nejm.org (março, 2003)

Câncer Colo-retal Polipose Adenomatosa Familiar (FAP) Múltiplos adenomas que proliferam ao longo de todo o intestino grosso, com degeneração maligna por volta de 40 a 50 anos

Fatores de Risco Dieta e Obesidade Carne vermelha Gordura animal Saturada ­ risco Polinsaturada-Ômega 3 ¯ risco

CCR - Dieta Gordura tem significância no CCR sendo maior que o efeito protetor das fibras Câncer do cólon é mais afetado por fatores ambientais, incluindo dieta, que o câncer retal (NAKAJI S, SHIMOYAMA T, UMEDA T et al. BMC Cancer. Oct. 2001; 1-14)

Fatores de Risco Sedentarismo Atividade física Risco 10-14% CCR Prováveis explicações Aumento da motilidade intestinal Potencializa sistema imunológico Diminui taxa de insulina plasma Depura radicais livres Influencia níveis de prostaglandinas

Fatores de Risco Álcool e Tabaco Doenças Inflamatórias RCU (20 a 30 X) Crohn (5 a 7X) História Familiar HNPCC FAP

Fatores de Risco História familiar HNPCC Aparecimento precoce Padrão particular de câncer Sobrevida > Identificação de mutação embrionária nos membros afetados da família

Fatores de Risco História familiar Polipose Adenomatosa Familiar (FAP) Ocorre da adolescência/pré-adolescência, com degeneração malignas por volta dos 40-50 anos Portador de mutação APC ou um ou mais parentes de 1º grau – alto risco RS flexível aos 10, 12 anos

Quadro Clínico Cólon Direito Cólon Esquerdo Fatigabilidade e fraqueza – anemia Desconforto abdominal direito vago Cólon Esquerdo Alterações dos hábitos intestinais Obstrução parcial ou completa – dor em cólica Sangramento

Quadro Clínico Reto Sangue vermelho vivo Tenesmo

Exame Físico Massa tumoral em 10% Toque retal Anemia Ascite Pesquisa de Linfonodos (metástases) Hepatomegalia

Achados Laboratoriais Hemograma completo Urina EAS Sangue oculto ns fezes Glicemia Colesterol total Proteínas

Achados Laboratoriais F. alcalina Creatininas Bilirrubinas Dosagem do antígeno carcinomaembrionário (CEA)

Exames Especiais Proctossigmoidoscopia Colonoscopia

Exames de Imagens Rx de tórax Enema baritado TCs RM US endorretal

Ultra-som

Anatomia Patológica Vegetantes Ulcerados Infiltrativos

Histopatologia Carcinomas Linfomas Melanomas Sarcomas (2%) Adenocarcinomas Ca epidermóide Carcinóides Linfomas Melanomas Sarcomas (2%) Leiomiossarcomas Fibrossarcomas Angiossarcomas

Vias de Propagação Extensão direta Metástases hematogênica Metástases para os linfáticos Metástases transperitoneal – Prateleira de Plummer Metástases Intraluminal

Classificação de Dukes Dukes A: poupa a muscular – sobrevida de 5 anos de 90% Dukes B: atinge a muscular – sobrevida de 5 anos de 60 a 80% Dukes C: comprometimento linfonodal – sobrevida de 5 anos de 20 a 50% Dukes D: Metástase a distância – sobrevida de 5 anos de 5%

Classificação de Dukes e Bussey Carcinoma bem diferenciado baixa malignidade Carcinoma moderadamente diferenciado média malignidade Pouco diferenciado alta malignidade

Descrição das Categorias Tumor que invade a camada submucosa T2 Tumor que invade a camada muscular T3 Tumor que invade a camada serosa T4 Tumor que invade órgãos ou estruturas adjacentes N N1 Acomentimento de até 3 linfonodos regionais N2 Acometimento de mais de 3 linfonodos regionais M M0 Sem metástases a distância M1 Com metástases a distância

Agrupamento por Estadios Categorias Sobrevida após 5 anos I T1N0M0, T2N0M0 80 – 90 % IIA T3N0M0 70 – 80% IIB T4N0M0 IIIA T1N1M0, T2N0M0 40 – 60% IIIB T3N1M0, T4N1M0 IIIC Qualquer T, N2M0 IV Qualquer T, N, M1 5 – 10 %

Preparo Mecânico Anterogrado Monitol 10% Fosfosoda Retrogrado Enema

Antibiótico Profilático Terapêutico 30 minutos antes indução Até 24 h 7 – 10 dias Cefoxitina Metronidozol - aminoglicosideo

TRATAMENTO LOCAL PROCEDIMENTO PROPOSTO Cólon Direito Colectomia direita Cólon transverso Colectomia direita, segmentar ou esquerda Cólon esquerdo Colectomia esquerda Cólon sigmóide Sigmoidectomia ou colectomia esquerda Rolandelli; Roslyn,2003

Princípios técnicos Margens livres 5 cm proximais e distal Ligadura vascular precoce Manipulação tumoral (No touch) Exclusão tumoral com ligaduras Linfadenectomia 12-15 linfonodos. Hayashi;Egami;Kurusu, 1999

Ca de Reto Ressecção abdominoperineal do reto Ressecção anterior baixa do reto Outras ressecções para preservar o esfíncter Paliativos

Ressecção Local Transanal Tratamento Ressecção Local Transanal Reto distal < 3 cm Sem invasão de planos profundos Vegetantes e não ulceradas Ausência de gânglios na CT ou US transanal Gall;Hermanek,1988

Tratamento Cirúrgico Amputação abdomino-perianal de reto está indicado Resposta incompleta à quimio-radioterapia Lesões recorrentes Lesões residuais

Bases do Tratamento Cirurgia Quimioterapia Radioterapia

Câncer do Ânus

Etiopatogenia Vírus Papiloma Humano (HPV) Condilomatose - Gonorréia Herpes Vírus – Tipo I Clamydia Pacientes imunodeprimidos Condições precárias de higiene e Irritabilidade Tabagismo

Tratamento Cirúrgico Margem de ânus Incisão local ampla com margens cirúrgicas adequadas menores que 5 cm Lesões acima de 5 cm (complementado com radioterapia) Tumores comprometendo os planos profundos, manejados como tumores do canal anal

Rastreamento e Prevenção

Obrigado !!