ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL Giordano Bruno

FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA) Definição Arritmia mais comum (0,4%) Eleva 2 vezes o potencial de mortalidade

IMPORTÂNCIA

? Origem CLASSIFICAÇÃO Aguda Persistente Crônica Paroxística Permanente Origem Multifocal Focal 2d 60d ? Chance de reversão

Precipitantes cardiovasculares e não-cardiovasculares da FA ELEVAÇÃO DA PRESSÃO ATRIAL  Valvopatia mitral ou tricúspide  Cardiomiopatia  Tumores ou trombos cardíacos  Distúrbios associados a válvulas semilunares  HAS ou HAP (embolia pulmonar) ISQUEMIA ATRIAL Doença coronariana  Doença inflamatória Pericardite, miocardite  Amiloidose  Alterações próprias da idade  Dça. infiltrativa ATIVIDADE SIMPÁTICA ELEVADA  Hipertireoidismo  Feocromocitoma  Ansiedade Álcool  induzida por exercício  Drogas INTOXICANTES Álcool, CO, gás venenoso ATIVIDADE PARASSIMPÁTICA EXACERBADA IDIOPÁTICA NEUROGÊNICO Hemorragia subaracnóide  AVC extenso PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO Cirurgia cardíaca ou pulmonar Pneumonia Pericardite  Hipóxia Trauma cardíaco NEOPLASIA primária ou metastática envolvendo ou adjacente à parede atrial CARDIOPATIA CONGÊNITA  Particularmente CIA

OBJETIVOS 1 - CONTROLE DA FC 2 - REVERSÃO PARA RITMO SINUSAL 3 - MANUTENÇAO PARA RITMO SINUSAL 4 - PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO Fatores : Duração da FA Cardiopatia subjacente Riscos - taquicardia, fen. embólicos, efeitos adversos de antiarrítmicos

1 - CONTROLE DA FREQUENCIA CARDÍACA FA crônica FA aguda FC  -  sintomas, descompensações, taquiCMP Bloqueadores de cálcio - Diltiazem, Verapamil Betabloqueadores Digitálicos Amiodarona Situações Específicas Disfunção ventricular DNS

1 - CONTROLE DA FREQUENCIA CARDÍACA CASOS REFRATÁRIOS Associação de drogas Considerar reversão TERAPIA NÃO FARMACOLÓGICA Ablação AV com implante de MP Ablaçao atrial - cirúrgica (Maze) ou eletrofisiol. - Convencional , por RF e crioablação Quando assoc. a flutter - ablação com RF Ablação focal - FA focal vv. pulmonares

ABLAÇÃO FOCAL

2 - REVERSÃO PARA RITMO SINUSAL FA aguda - sem história de paroxismos FA < 12meses - sem contra-indicações FA > 12 meses Falha no controle da FC Sintomas recorrentes graves Todos (?) - AFFIRM Trial ICC Tromboembolismo Angina Contra-indicações • Falência prévia • FA Paroxística • AE > 55 • Duração > 1ano • História de bradicardia / DNS • Intoxic. digitálica • Hipocalemia • Fatores causais não tratados • Trombo atrial

2 - REVERSÃO PARA RITMO SINUSAL REVERSÃO QUÍMICA (+ Efetiva quando FA aguda) Quinidina V.O Efeitos Pró-arrítmicos Propafenona VO / EV - Monitorização ECG Procainamida EV - Acentuados : HVE, ICC Amiodarona - Eficaz (princ. FA crônica), Efeito tardio Tab. 1- Esquemas para cardioversão química (Dalmo Moreira) Droga Sucesso Placebo Propafenona oral 76% 37% Propafenona EV 83% 34% Amiodarona EV 68% 60% Procainamida EV 69% 38%

2 - REVERSÃO PARA RITMO SINUSAL REVERSÃO ELÉTRICA Uso de antiarrítmicos associados •  Limiar •  Risco de recidiva • Droga de manutenção 48h antes (amiodarona - 7dias) Verapamil pré-procedimento (JACC 1999) Internação - Anestesia geral Sequência choque 150 - 200 - 300 - 360J 2 Protocolos : anticoag. 3 sem. antes x guiado por ETE ETE sistemática em pacientes de muito alto risco Anticoagulação 30 dias após, ou mais se alto risco de reci- diva

Maddaloni, Napoli, Rozzano, Arienzo and Polla, Italy JACC 1999 PRETREATMENT WITH VERAPAMIL IN PATIENTS WITH PERSISTENT OR CHRONIC ATRIAL FIBRILLATION WHO UNDERWENT ELECTRICAL CARDIOVERSION Antonio De Simone, MD,* Giuseppe Stabile, MD,* Dino Franco Vitale, MD,† Pietro Turco, MD,* Maurizio Di Stasio, MD,* Ferdinando Petrazzuoli, MD,* Maurizio Gasparini, MD,‡ Carmine De Matteis, MD,§ Raffaele Rotunno, MD,\ Tommaso Di Napoli, MD\ Maddaloni, Napoli, Rozzano, Arienzo and Polla, Italy N=107 Propafenona 900mg/dia 3dias antes, 3 meses após Cardioversão Verapamil 3 dias antes 3 dias após Verapamil 3 dias antes 3 meses após 30,3% 10% 5.99% p=0,04 p=0,01 Recorrência

- 2 - REVERSÃO PARA RITMO SINUSAL CARDIOVERSÃO >48h s/ ETE <48h A.C. 3s <48h ETE + - A.C. 4-6s CARDIOVERSÃO Reversão Não-Reversão Manter A.C. e tentar com outra droga A.C por 30 dias + Droga manutenção

Eventos hemorrágicos 2,9% 5,5% 0,03 NEJM 2001 USE OF TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY TO GUIDE CARDIOVERSION IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION (ACUTE) Allan L. K Lein , M.D., Et Al for the Assessment Of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography Investigators FA>2 dias Eventos embólicos 0,8% 0,5% 0,50 Eventos hemorrágicos 2,9% 5,5% 0,03 Tempo para cardioversão 3 ± 5.6d 30.5 ± 10,6d <0,001 Sucesso cardioversão 71,1% 65,2% 0,03 N=1222 Guiado por ETE Convencional p

3 – MANUTENÇÃO NO RITMO SINUSAL FA aguda – curta duração (30-90dias) FA crônica – curta duração / indefinido Preditores de recorrência : • Recorrência prévia •  AE • ICC • MCPH • EESS SV Holter • HAS • Valvopatia mitral • Fatores causais não tratados • Idade avançada FA paroxística – indefinido - Desde que resposta terapêutica  - Holter com  número e duração episódios Quinidina Propafenona Procainamida Sotalol Amiodarona + eficaz, + segura em cardiopatas Situações Específicas Influência vagal – Drogas grupo I Influência adrenérgicas – sotalol, amiodarona, propafenona

3 – MANUTENÇÃO NO RITMO SINUSAL Suggested Approach for the selection of antiarrythmic Therapy to Maintain Sinus Rhythm after Cardioversion - Fig 2 - Rodney Falk, Atrial Fibrilation, NEJM Vol 344, 14 - 2001 Dofetilide Dofetilide Dofetilide Amiodarone Amiodarone Amiodarone Sotalol Sotalol Propafenona Disopyramide Quinidine? Flecainida Disopyramide Lone AF Hypertension CAD without Heart failure Heart failure or FE < 35%

AMIODARONE TO PREVENT RECURRENCE OF ATRIAL FIBRILLATION NEJM 2000 AMIODARONE TO PREVENT RECURRENCE OF ATRIAL FIBRILLATION Denis Roy , M.D.,Et Al – For The Canadian Trial Of Atrial Fibrillation Investigators N=403 P < 0,001

ATRIAL FIBRILLATION: CURRENT KNOWLEDGE AND RECOMMENDATIONS FOR MANAGEMENT S. Lévy, et al - European Heart Journal (1998) 19, 1294–1320 Recorrência durante os 3 primeiros meses = falha do antiarrítmico Recorrência > 3-9 meses = não indica falha, repetir cardioversão . com mesmo regime

4 – PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO Embolismo cerebral 2/3 – 71% com déficit permanente Após embolia – 40% recorre 1mês, 60% recorre após 1 ano Risco AVC – 5x FA não-reumática, 27x na FA reumática FATORES DE RISCO PARA TROMBOEMBOLISMO NA FA • Trombo atrial (contraste espontâneo ?) • AVC / AIT Prévio • Cardiopatia dilatada / ICC • Valvopatia mitral • Próteses (metálica > biológica) • HAS • DM • Idade > 65 anos ; > 75 anos • AE > 50mm Warfarin – INR alvo 2 – 3 Aspirina 325mg/dia – menos efetivo que warfarin, melhor que placebo somente quando paciente de baixo risco.

RECOMENDAÇÕES PARA PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO 4 – PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO RECOMENDAÇÕES PARA PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO Sem fatores de risco Algum fator risco < 65 Anos AAS (??) Warfarin 65-75 Anos AAS Warfarin > 75 anos Warfarin* Warfarin * Usar Aspirina na presença de contra-indicação Laupacis A et al, Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest 1998;114:Suppl:579S-589S.

FA PAROXÍSTICA Evolui para FA crônica > 2 – 15 anos Mesmo risco de AVC que a FA crônica Uso de drogas : Propafenona Flecainida Sotalol TERAPIA NÃO-FARMACOLÓGICA Marca-passo biatrial -  duração P, trials não controlados sugerem que  episódios de FA Desfibriladores atriais implantáveis Ablação AV com implante de MP  Eventos – não abole Sem provas que  risco de embolismo

SITUAÇÕES ESPECIAIS FA IDIOPÁTICA FA TIREOTOXICOSE (10-20%) Comum em homens 40-50anos, Relacionada a álcool, estímulo parassimpático e simpático. Maioria reverte expontaneamente Não necessita de drogas para prevenção FA TIREOTOXICOSE (10-20%) Tratamento causa de base (antitiroid, iodo, corticóide) Beta-bloqueadores Alto índice de recidiva enquanto pcte. descompensado FA PÓS-CIRURGIA CARDÍACA Prevenção (?) – beta-bloqueador Tratamento – controle FC, caso não reversão expontânea reversão : procainamida, propafenona, amiodarona

Cardioversão Elétrica FA AGUDA Instável Controle da FC S/N Reversão Expontânea Avaliar necessidade: F. tireoideana, Ionograma, ECO, Enzimas HNF HBPM Cardioversão Química Ibutilide Propafenona Flecainida Quinidina Amiodarona Cardioversão Elétrica From Rodney H. Falk, M.D. Atrial Fibrilation – NEJM, 344, 14, 2001