Tratamento com pressão positiva na via aérea superior: Entendendo a nova geração de equipamentos Lia Rita Azeredo Bittencourt Disciplina de Medicina e Biologia do Sono Departamento de Psicobiologia Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP

Distúrbios Respiratórios relacionados ao Sono 1 2 3 4 5 AASM, 2005

Aparelhos de Pressão Positiva na VAS CPAP: Pressão Positiva Continua Sem ou com alívio ins e exp Bi nível: Ajuste Idependente das Pressões Ins e Exp Espontanea Controlada Espontanea/controlada Auto-CPAP e Auto-Bi nível: Pressões autoajustáveis Servo ventiladores Ventiladores a pressão ou volume

Continuos Positive Airway Pressure (CPAP) Sullivan, 1981 Atualmente Sullivan CE & Issa FG, Lancet 1981

_ + Pressão crítica Pressão nasal CPAP Sullivan CE et al., Bull Eur Phys Respir 1984

CPAP Mecanismo de Ação Schwab RJ et al., AJRCCM 1996

CPAP Mecanismo de Ação ↑ Volume Pulmonar ↓ > tração caudal VAS > tensão longitudinal VAS ↑ Área Transversa VAS (Heinzer et al., 2006) Heinzer et al., Thorax 2006

CPAP e Bilevel SLEEP, Vol. 29, No. 3, 2006

Indicações CPAP é efetivo para tratamento da SAOS: grave e moderada (padrão) CPAP recomendado para SAOS leve (opcional) Melhora SDE subjetiva (ESE) (padrão) Melhora a PA? (opcional) Melhora qualidade de vida (opcional) Melhora cognição, atenção sustentada e humor? (opcional)

CPAP Ajuste Pressórico PSG de noite inteira no laboratório, mas Split-night também é adequado (Recomendação) Kushida et al., Sleep 2006 Kushida et al., JCSM 2008

Noite de ajuste pressórico CPAP Educação Vários aparelhos Escolher máscara Aclimatização (Padrão) Kushida et al., JCSM 2008

O que se espera de um exame de ajuste de pressão do CPAP adequado? Kushida et al. Sleep, 2006

Umidificador ? O uso de umidificação aquecida melhora a adesão ao CPAP (Padrão) Kushida et al., Sleep 2006

Umidificador? N= 125 pacientes em 4 condições (4sem): CPAP CPAP + CT nasal CPAP + Umidificador Sem ≠ Adesão Qualidade de Vida SDE Só CPAP + Umidificador melhorou sintomas nasais Ryan et al., J Clin Sleep Med. 2009

Tipos de Máscaras ? Achados não conclusivos Beecroft et al., Chest 2003 Anderson et al., Sleep 2003

Tipos de Aparelhos ? Pressão fixa Pressão variável Alívio pressórico insp e expiratório Dados não conclusivos Massie et al., AJRCCM 2003 Aloia et al., Chest 2005 Nilius et al., Chest 2006 Ballard et al., JCSm 2007

Não recomendados em: ICC, DPOC, Hipoventilação, não roncadores e SACS Insp Exp CPAP Bilevel Auto CPAP Não recomendados em: ICC, DPOC, Hipoventilação, não roncadores e SACS Não recomendando para titulação tipo “Split-night” Titulação sob supervisão com PSG ou em casa para indicar pressão fixa de CPAP em SAOS moderada a grave sem co-morbidades Para início de tratamento na SAOS moderada e grave sem co-morbidades AASM, Sleep 2007

Sleep 2011

Sleep 2011

Sleep 2011

Hipoventilação (Opção) Insp Exp Bilevel CPAP   Hipoventilação (Opção) SAOS = CPAP Desconforto ou intolerância a pressão do CPAP muito alta Persitência de eventos obstrutivos acima de 15 cmH2O (Recomendação) Kushida et al., Sleep 2006 Kushida et al., JCSM 2008

Noite de ajuste pressórico Bilevel para SAOS Começar IPAP/EPAP: 8 /4 ou EPAP= CPAP prévio Eliminar eventos e não dessat Diferencial min :4 max:10 Kushida et al., JCSM 2008

Noite de ajuste pressórico Bilevel para Hipoventilação Começar IPAP/EPAP: 8 /4 Diferencial min :4 max: 20 Berry et al., JCSM 2010 Cortesia: Gustavo Moreira

SACS Cheyne Stokes

Apnéia do Sono Complexa Definição Apneias mistas, centrais ou padrão RCS que emergem após uso do CPAP e “persistem” AO (sem AC) CPAP AC > 5/hora Prevalência : 5 – 50% Morgenthaler et al., Sleep 2006 Kuzniar et al., Sleep Breath 2006 Lehman et al., J Clin Sleep Med 2007 Pusalavidyasagar et al., Sleep Med 2007 Endo et al., Tohoku J exp Med 2008 Cassel et al., Eur Resp 2011

CPAP 13 cm H20

Tratamento da SACS Servo ventilação

Teschler H et al. Am J Respir Crit Care Med 2001 Randerath W et al. Sleep Med 2008

Resumo Diagnóstico: clínico e PSG SAOS SACS Hipoventilação AC>5/h CPAP Servo ventiladores Bi nível Ausência de eventos SpO2 <90 + SpO2 <90 e PetCO2>50 Ausência de eventos ACOMPANHAMENTO O2