VII Simpósio de Aterosclerose-Ba-27/09/03 X Simpósio de Intervenção Percutânea para o Clínico IAM em Centros sem Cardiologia Intervencionista: Importância da Telemedicina e Transporte Roberto Botelho M.D. PhD. Instituto do Coração do Triângulo Araguari, Uberlândia e Ituiutaba- MG Belo Horizonte, 8 de Abril de 2011 Amanda GMR Sousa

conflito de Interesse para essa apresentação ACIONISTA DA GLOBAL TELEMED

Doença de Regiões Carentes A doença cardiovascular é a principal causa de morte em países em desenvolvimento1. Nestes países a mortalidade cardiovascular é o dobro daquela dos países desenvolvidos1. Quanto menor a renda percapta e o nível educacional, maior a incidência de IAM7. Estima-se aumento de 80% da mortalidade por IAM em mulheres e de 100% em homens até o ano 2020, principalmente na Áfria, América Latina e Ásia1.

Má Distribuição do Atendimento Quanto menor o PIB percapta, menos médicos6. Há mil cidades brasileiras sem médicos6. Quanto mais pobre uma região, menos leitos hospitalares6. A maioria das instituições hospitalares públicas não têm leitos6.

Médicos e PIB per capta6 Estado PIB percapta Médicos/1000 hab DF 3,42 RJ R$ 11.459,00 3,35 SP R$ 11.353,00 2,23 RS R$ 9.958,00 2,02 AP R$ 4.996,00 0,82 TO R$ 2.931,00 0,97 PI R$ 2.113,00 0,78 MA R$ 1.949,00 0,56

Estabelecimentos de Saúde População:184 Mi Municípios: 5.564 Estabelecimentos de Saúde: 65.343 (Mil) Estabelecimentos Públicos 38.347 Estabelecimentos com Internação 7.397 Estabelecimentos sem Internação 46.428 (Mil) (Mil) FONTE: Censo IBGE 2002 População Projeção 2.005 FONTE: Censo IBGE 2000 – (*) valores estimados

A Dor Torácica É a principal causa de procura de pronto-atendimento11. Cerca de 70% dos pacientes não apresentam doença cardiovascular11. Até 5% dos pacientes são liberados de bons hospitais com infarto não diagnosticado11. A presença de cardiologista melhora a sensibilidade e especificidade do sistema13 São gastos 8 bilhões de dólares por ano devido à má triagem12. É a principal motivação de processos médicos nos Estados Unidos da América42.

O Tele-eletrocardiograma Desde 1960 missões espaciais da NASA aplicavam telemetria28. Em 1970 a telemetria começava a ser aplicada na clínica diária29. Em 1987 houve a primeira transmissão de um ECG 12 derivações de uma ambulância27. Atualmente, a maioria dos eletrocardiógrafos são digitais, automáticos, com softwares de medidas dos intervalos, amplitudes e interpretação imediata14.

Tele-eletrocardiografia DECISION DATA 330 ICP DRUG 850

7 IAM/ DIA !!!! 1.400.000 ECG/ano

Infarto Agudo do Miocárdio LFT - ICP Angina Instavel - 08.2002 Infarto Agudo do Miocárdio Evolução em duas décadas AIR-PAMI PRAGUE DANAMI REACT CARESS –in-AMI TRANSFER-AMI PAMI-1 Zwolle Mayo Clinic Metanalise 10 randomizados Mundo Real NRMI - C-PORT 1993 1997 1998 2002 2002 / 2007 Hospitais sem PCI Eletiva Alto e médio volumes MORTALIDADE Baixo volume AVC MORTE/ REINFARTO MORTE AVC JACC Vol. 54, No. 23, 2009

Mortalidade Hospitalar no IAM N. Engl. J. Med.,1996;334:884-890

O Problema Pré-Hospitalar N. Engl. J. Med.1996;334:884-890 J Am Coll Cardiol 2002; 40(4):579–651

Mortalidade DATASUS-1999

Tele-ECG in Acute Myocardial Infarction. P<0,001 N=66995 P<0,001 P<0,001 P<0,001 P<0,001 P<0,001 Fib delay Mort Atc J Am Coll Cardiol 1997 Mar 29:498-505

Tele-ecg / Ambulância n= 356 p 44% chegaram por conta própria 56% através de ambulância 26% de redução do tempo Porta-Balão( p<0,004) 62% de redução do tempo Porta-sala(p<0,001) 66% de redução do tempo ECG-sala(p<0,001) McCabe J M ACC 2011

O Contexto A maioria dos IAMs atendidos em centros menores Um quarto dos IAMs são transferidos A maioria dos transferidos é excluída dos estudos Transferir é um problema econômico e LOGÍSTICO Transferir é benéfico no mundo real? Westfall JM BMC Cardiovascular Disorders 2008, 8:22

Retardo Porta-Balão e Mortalidade n= 43801p NCDR 3,5% 3% Rathore SS BMJ. 2009;338:b1807

Desfechos Adversos Principais – 30 dias Transferência ICP Primária ou Fibrinólise Imediata? Metanálise de Seis Estudos Rand. (n= 3,750) Desfechos Adversos Principais – 30 dias * Retardo p/ transferência = 70 minutos até 3 horas Dalby M. Circulation 2003;108:1809

Recomendações Classe I Time organizado: serviços de emergência- Hospital sem PCI/ Hospital com PCI Processo para identificação e ativação Protocolo de destinação para centros recebedores Protocolo de transferência para centros de origem JACC Vol. 54, No. 23, 2009

Farmaco invasiva x Facilitada Farmaco invasiva: o tempo p/ o cat é longo, por isso, administra-se o lítico sempre e depois se decide se invasivo ou não. Facilitada: O tempo p/ transferência é viável e o paciente irá para o cath. Se facilitado ou não, é discutível.

Opções Transferir direto para ICP Trombolizar e transferir rápido para ICP Trombolizar e estraticar p/ transferir Facilitar alto risco e transferir para ICP JACC Vol. 54, No. 23, 2009

Reperfusão no Infarto do Miocárdio 4 Perguntas para Selecionar a Estratégia Qual o tempo do início dos sintomas ? Dois divisores marcantes: <1 hora ou >3 horas Qual o risco estimado de óbito ? Aplicação rápida dos escores de risco a beira do leito Qual o risco da aplicação da fibrinólise ? Maior prevalência: idosos, baixo peso e mulheres Qual o tempo estimado para transferir ? Menor ou maior que 90 minutos (tempo total máximo = 2 hrs)

Como e Quando Transferir 1º Pergunta = Qual o Retardo DOR até o ECG ? Transferência ICP Primária (se a perda de tempo estimada <3 horas) Lítico 3 12 (horas) Transferir Rápido Se: Insucesso (Resgate) Alto-risco (ST>4mm, IAM/CIR Prévio) Isquemia Recorrente ou Transferir TODOS SIAM-3 Trial (JACC 2003:42:634) Mas Uma Pergunta Permanece: Apresentação Precoce <3hrs (líticos) versus Transferência Rápida <1 hr (ECG-transfer-ICP)

Como e Quando Transferir 2º Pergunta = Qual o Tempo Estimado para Transferir ? Transferir !!!!! 3 Farmacoinvasiva 6 (horas) Facilitar o alto risco FINESSE HIGH RISK ADMIRAL ACE ISAR-2 EUROTRANSFER TRANSFER-MI CARESS-in-AMI Am Heart J 2009;158:569-75

Estratégias de Reperfusão no IAM ST Supra IAM ST Supra <12 hrs de Sintomas Hospital com Hemodinâmica ICP Primária Hospital sem Hemodinâmica Duração Dor >3-12 hrs <3 hrs* Fibrinolítico Insucesso Sucesso ICP <24-72 hrs ICP Resgate * CI lítico e transfer < 30 min Transfer 90-120 minutos

Conclusões No mundo real, 5% dos IAM são tratados Metade dos óbitos ocorrem antes do hospital A telemedicina pode aumentar e melhorar o diagnóstico, reduzindo a mortalidade. A logística pode otimizar a rede de hemodinâmica A maioria dos pacientes deve ser transferida A transferência deve ser estruturada

Obrigado! robertobotelho@mac.com “It is not enough that we do our best; sometimes we have to do what is required” Sir Winston Churchill Obrigado! robertobotelho@mac.com

Eurotransfer Registry N= 1650 TIMI risk >3/ Δ>30 min Am Heart J 2009;158:569-75

Estratégia Invasiva Precoce Metanálise 1235 p Am Heart J 2008;156:564-572.e2

CARESS-in-AMI Lancet 2008; 371: 559–68

TRANSFER-AMI n engl j med 360;26

OBRIGADO! Roberto Botelho www.ict.med.br

ATC Primária vs Trombólise Meta-Análise: Influência do ∆t Sintoma-Tratamento Mortalidade (%) Tempo de Evolução (horas) Angioplastia Primária Trombólise P=0,6 P=0,0001 Zijlstra F, Patel A, Jones M, et al., for the PCAT collaboration. Eur Heart J. 2002;23:550–557.

VII Simpósio de Aterosclerose-Ba-27/09/03 Transferência para Angioplastia Primária? Dificuldades Logísticas Retardo de apresentação em nosso meio Retardo da transferência + 4 horas 67 min 30 min 43 min DANAMI - 2 (Dinamarca) PRAGUE - 2 (Rep. Tcheca) AIR PAMI Tempo porta-balão < 120 min é associado ao aumento de sobrevivência Amanda GMR Sousa

Perfil de Risco Semelhante Westfall JM BMC Cardiovascular Disorders 2008, 8:22

Westfall JM BMC Cardiovascular Disorders 2008, 8:22

Correlação AIH – Prontuário Sistema de informações administrativo 22 hospitais, 391 prontuários e 1936 AIHs Claudia Escosteguy. RevSaúdePública2002;36(4):491-9

Mortalidade Hospitalar - Stents farm - Bivalirudina Fondaparinux Plasugrel Cangrelor, Ticagrelor Acesso Radial Trombo aspiração Telemedicina N. Engl. J. Med.,1996;334:884-890

Evolução da Reperfusão no IAM NRMI 1990-2002 fibrinolítico ATC 1ª outras estratégias* s/ reperfusão 1990 1999 2002 * CRM 97% NRMI 4. Peterson et al, AHA 2002 Rogers WJ, et al. J Am Coll Cardiol 2000;36(7):2056-63 NRMI Database, 2003

Reperfusão do IAM no Brasil 2002 Pacientes *** ** * (16%) * Censo ** Vendas *** Estimativa

Público x Privado Antônio Ribeiro Arq Bras Cardiol 2009; 93(2) : 83-84

ICP reduz a diferença n= 56.275( sus 2007) Antônio Ribeiro Arq Bras Cardiol 2009; 93(2) : 83-84

GRACE Reperfusão Brasil/Argentina *P<0.01 (Chi Square test) Eagle KA, Goodman SG, Avezum A. Lancet 2002:359:373-377.

Entretanto, o pré-hospitalar… N. Engl. J. Med.1996;334:884-890 J Am Coll Cardiol 2002; 40(4):579–651

Momento do Óbito IAM DATASUS-1999

Telemedicina no Triângulo Mineiro

Reperfusão no Mundo Real 4% (127/3187) 177.100 p Itms do Brasil 2010

30 Km 120 Km

Síndromes Coronárias Agudas LFT - ICP Angina Instavel - 08.2002 Síndromes Coronárias Agudas Evolução em duas décadas TYPHOON PASSION MISSION PLATO PLATFORM SESAMI BASKET-AMI HORIZONS, TIMI lllB VANQUISH OASIS / PAMI 1990-1992 1993-1995 1996 - 1997 2000 2002 / 2007 - Stents farmacológicos - Bivalirudina Fondaparinux Plasugrel Cangrelor, Ticagrelor - Stents Inibidores GP IIb / IIIa HBPM - Clopidogrel - AAS - Heparina - Balão

Mortalidade 30 dias Restabelecimento do Fluxo Normal TIMI-3 Reperfusão Farmacológica versus Mecânica The GUSTO Angiographic Investigators N Engl J Med, 1993;329:1615 ASSENT 3, Lancet 2001; 358:605 e CENIC Registry 2002-2004 Data, SCAI 2005

VII Simpósio de Aterosclerose-Ba-27/09/03 ICP Primária vs. Fibrinólise: Metanálise (n= 7.739) Desfechos Adversos Principais = 30/45 dias RR: 47% p<0,0001 RR: 54% p=0,0004 RR: 65%;p<0,0001 RR: 27% p=0,0002 RR: 30% p=0,0003 Keeley E, Lancet 2003;361:13 Amanda GMR Sousa