Avaliação dos distúrbios nutricionais e condutas na DPOC Doença Sistêmica: Avaliação dos distúrbios nutricionais e condutas na DPOC Irma de Godoy

Objetivos Prevalência das diferentes formas de depleção nutricional Influência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOC Critérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricional Fisiopatologia da depleção nutricional Suporte nutricional

ARRD 1967 Am J Med 1968

20% apresenta depleção de MMC e peso do corpo preservado Prevalência 25% 35% 20% apresenta depleção de MMC e peso do corpo preservado Vestbo et al. ARRCCM 2005 Vermeeren et al. Repir Med 2006 Sanchez F (tese de doutorado) 2007

Força muscular Bernard et al. AJRCCM 1998

Fumantes sem DPOC Torque (% valor inicial) (p= 0.014) Relaxamento (% valor inicial) p=0,008) Wüst et al. EJAP 2008

Objetivos Prevalência das diferentes formas de depleção nutricional Influência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOC Critérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricional Fisiopatologia da depleção nutricional Suporte nutricional

Tolerância aos exercícios Palange et al., Chest 1995

Hospitalizações ANTADIR - 4088 pacientes hipoxêmicos Chailleux et al., Chest 2003

Mortalidade de todas as causas em indivíduos com e sem DPOC 1612 pacientes com DPOC Seguimento de 5 anos DPOC grave – IMC < 25 DPOC grave – IMC > 25 DPOC moderada DPOC ausente ou leve Prescot et al., ER J 2002

Objetivos Prevalência das diferentes formas de depleção nutricional Influência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOC Critérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricional Fisiopatologia da depleção nutricional Suporte nutricional

Critérios diagnósticos Atrofia muscular: IMC nl e IMMC Perda de peso >5% em 1 mês >10% em 6 meses Depleção da massa total do corpo Peso do corpo(kg)/estatura2: IMC < 21 kg/m2 Depleção de massa magra do corpo Massa magra do corpo(kg)/estatura2 :IMMC < 15 kg/m2 - mulheres, ou < 16 kg/m2 - homens Caquexia: IMC e IMMC Inanição: IMC e IMMC nl Atrofia muscular: IMC nl e IMMC

Avaliação Nutricional Antropometria Antropometria (IMC = peso [Kg] / estatura [m]2 ) Avaliação de Pregas cutâneas

Avaliação Nutricional Bioimpedância Peso, resistência e reactância Fórmulas específicas para portadores de DPOC Kyle et al., Clin Nutr 2004

Absortiometria de raio X de dupla energia (DEXA) Massa magra do corpo Gordura Mineral

Tomografia computadorizada NORMAL DPOC Bernard et al. AJRCCM 1998

Objetivos Prevalência das diferentes formas de depleção nutricional Influência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOC Critérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricional Fisiopatologia da depleção nutricional Suporte nutricional

Trabalho ventilatório Mecanismos Trabalho ventilatório Normal nos períodos de estabilidade Uso de medicações nos períodos de exacerbação

Mecanismos Pitta et al. AJRCCM 2005 Pitta et a., Respir Med 2008

Mecanismos * * * * * * * * * * * * * * Tanni, et al. 2008

Mecanismos Broekhuizen, et al. Thorax 2006 Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.

Mecanismos Yende et al. Thorax 2006

Inflamação Mecanismos Crul et al. , Eur JCI 2007 Montes de Oca et al. , ERJ 2005 Inflamação Barreiro, et al. Thorax 2008

Objetivos Prevalência das diferentes formas de depleção nutricional Influência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOC Critérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricional Fisiopatologia da depleção nutricional Suporte nutricional

Intervenção nutricional “Não há evidências consistentes que a suplementação nutricional simples resulta em benefícios relacionados a função pulmonar e estado de saúde em pacientes com DPOC” “Nos pacientes desnutridos os achados não são conclusivos: efeitos significativos no peso são insuficientes para avaliar a relação com a melhora da capacidade funcional e estado de saúde” Ferreira et al., The Cochrane Library, Issue 3, 2008 (2005) Koretz et al., Am J Gastroenter 2007

Recomendações - ESPEN A evidência de benefício é limitada (B), há necessidade de estudos controlados Combinada com atividade física e estímulo anabólico tem potencial para melhorar o estado nutricional e a capacidade funcional dos pacientes Anker, Clinical Nutrition 2006

Falha na Intervenção Avaliação inadequada das necessidades energéticas Incapacidade do paciente em ingerir o conteúdo necessário Presença de alterações do metabolismo protéico

Intervenção: dificuldades Presença de sintomas relacionados à doença que limitam a ingestão energética Anorexia, saciedade precoce, dispnéia, fadiga, empachamento, constipação e problemas dentários Dessaturação de oxigênio associada à alimentação

Vermeeren, M. A. et al. Am J Clin Nutr 2001 Composição da dieta placebo 1046-kJ 2092-kJ Dispnéia Saciedade LIP CHO Vermeeren, M. A. et al. Am J Clin Nutr 2001

Intervenção: tipos Inicialmente realizar aconselhamento dietético enfatizando a ingestão de alimentos que apresentam alto valor energético O uso de suplemento, de modo geral, leva à redução da ingestão regular de calorias Usar pequeno volume (125ml) densidade calórica 1,5 kcal/ml, entre as refeições Anker, Clin Nutr 2006

Intervenção nutricional - Tipo Pré e após reabilitação (8 sem) Grupo A (19 pacientes): 125 ml, 3X/dia, entre refeições Grupo B (20 pacientes): 200 ml, 3X/dia, entre refeições 60% carboidratos, 20% proteína, 20% lipídeos Group A Group B Pré e após reabilitação (8 sem) Broekhuizen et al, Brit J N 2005

Intervenção nutricional Broekhuizen, R et al. Thorax 2005 PUFA Thorax 2005;60:376-382 Broekhuizen, R et al. Thorax 2005

Intervenção nutricional – Creatina 5g de creatina 3x/d, 14 dias 5g de creatina 1x/d, 10 sem Aumento de MMC, força e resistência muscular, qualidade de vida Tolerância ao exercício: NS Fuld et al., Thorax 2005

Intervenção nutricional – Creatina 80 pacientes com DPOC: 38 creatina e 42 placebo. Reabilitação 7 sem (aeróbico e força): 22g de creatina/d, 5 dias e 3,76g de creatina/d/7 sem Deacon et al., AJRCCM 2008

Intervenção nutricional - outras L-carnitina - tolerância ao exercício e PImax Aminoácidos ramificados oral - síntese protéica em DPOC Glutamato oral – sem efeitos Engelen et al., AJCN 2008 Rutten et al., Clin Nutr 2008 Borghi et al, BJMBR 2006

Decanoato de nandrolona (50 mg- homens/25 mg – mulheres) Suplementação esteróides anabolizantes Decanoato de nandrolona (50 mg- homens/25 mg – mulheres) Tem efeitos substanciais na composição do corpo Tratamento de curto prazo pode ser utilizado como intervenção adicional para aumentar a massa celular e o desempenho físico em pacientes com DPOC O efeito sobre a capacidade funcional não está definido Os efeitos dependem do tratamento associado utilizado: oferta adequada de energia e proteínas e programa de exercícios Avaliar o risco de aumentos adicionais no hematócrito Creutzberg and Casaburi, Eur Resp J 2003

Avaliação e Intervenção Nutricional Desnutrido IMC  21 Kg/m2 Perda de Peso > 5% em 1 mês > 10% em 6 meses Massa magra IMMC  16♂/15♀ Kg/m2 Sobrepeso : 25 < IMC  30 Kg/m2 Obeso: IMC  30 Kg/m2 Massa magra normal Suplementação alimentar Adaptação da ingestão Suplementação oral Nutrição enteral Terapia de manutenção Exercício Otimização ingestão energética 3 meses 6 meses Efetivo Seguimento Reavaliação e avaliação funcional Inefetivo Verificar aderência 1. Motivação 2. Estado psicológico 3. Suporte Social Considerar e adequar estímulo anabólico 1. Tipo de exercício 2. Intensidade do exercício 3. Anabolizantes Considerar modulação anticatabólica 1. Diminuir dose corticóide 2. Outros nutrientes?