DENGUE Universidade Católica de Brasília Internato em Pediatria-6ª Série Apresentação: Maria Alice de Sá Coordenação: Carmen Lívia Brasília, 02 de setembro de 2015 www.paulomargotto.com.br Brasília, 8 de setembro de 2015

Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011 Introdução Doença + comum transmitida por mosquitos no Brasil  50.000.000 de casos anuais no mundo; Arbovírus do gênero Flavivirus; 4 sorotipos: DEN- 1 (+ frequente no Brasil), DEN-2, DEN-3, DEN-4  possuem semelhanças estruturais  imunidade temporária e parcial aos demais sorotipos; Transmissão: picada da fêmea do Aedes sp. Mosquito de hábitos diurnos, urbanos, antropofílico; Casos + graves são frequentes no grupo pediátrico  difícil DX (semelhança clínica com outras viroses). 2003: aumento proporcional de casos de febre hemorrágica em < de 15 anos; 2006: aumento endêmico tipo 2  aumento no nº de casos graves em < de 15 anos de idade e > nº de internações  Grande impacto na rede ambulatorial Emergências Clínicas, 2013 Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Epidemiologia

Espectro clínico Choro persistente, adinamia e irritabilidade; Assintomática x Sínd. febril clássica viral x Sínd hemorrágica com choque Sonolência, inapetência Vômitos, diarréia < dois anos de idade*: cefaléia,dor retro-orbitária, mialgias e artralgias; Choro persistente, adinamia e irritabilidade; Ausência de manifestações respiratórias  confusão com outros quadros infecciosos febris. Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Espectro clínico 1ª manifestação clínica pode já ser o quadro grave  agravamento súbito; 3º - 7º dia do início da doença: CUIDADO: derrames cavitários*  ALERTA: possibilidade de extravasamento plasmático1 e evolução para formas graves da doença  CHOQUE! Defervescência da febre e vômitos frequentes Dor abdominal intensa e contínua + Hepatomegalia dolorosa desconforto respiratório; sonolência ou irritabilidade excessiva hipotermia *(pleural, pericárdico, ascite). (1) A síndrome de extravasamento vascular é representada por endotelite, desencadeada por uma SIRS ao vírus e à resposta imunoamplificada do paciente, levando-se a uma perda plasmática para interstício de líquidos, eletrólitos e proteínas. É caracterizada por hemoconcentração, hipoalbuminemia e derrames cavitários Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Espectro Clínico - Exantema Precoce ou tardio; Máculo-papular e/ou petequial (pleomorfismo); Inicio em tronco e segmento cefálico, progredindo para membros, desaparecendo nos locais iniciais; Acomete palmas das mãos e planta dos pés, com descamação fina posteriormente; Dura de 1 a 5 dias;

Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011 Espectro clínico Formas graves da doença podem desencadear: Disfunção cardiovascular: Choque, depressão miocárdica, diminuição da fração de ejeção ventricular, ICC e miocardite; Disfunção respiratória: Insuficiência respiratória, EAP, SDRA; Insuficiência hepática: Hepatite e discrasia sanguínea; Disfunção hematológica: Plaquetopenia, CIVD, vasculopatia, leucopenia grave e supressão medular; Disfunção SNC: Delírio, sonolência, coma, depressão, irritabilidade, psicose, demência, amnésia, sinais meníngeos, paresias, paralisias, polineuropatias, Síndrome de Reye, Síndrome de Guillain-Barré e encefalite; Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Atendimento ao paciente com suspeita de dengue Caso suspeito: paciente com doença febril aguda, duração máx. de 7 dias, acompanhada de pelo menos 2 dos sinais ou sintomas : Cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantema, associados ou não à presença de hemorragias História epidemiológica positiva*, IMPORTANTE: Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica. *como ter estado, nos últimos 15 dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha presença do Aedes aegyti. Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Atendimento ao paciente com suspeita de dengue Caracterização da curva febril Pesquisa de manifestações hemorrágicas Sinais de alarme Anamnese: Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Atendimento ao paciente com suspeita de dengue Anamnese: Pesquisar epidemiologia (casos semelhantes na comunidade; viagens, nos últimos 15 dias, para área endêmica; infecção pregressa por dengue); Uso de medicações 1 ; Exame físico: Manifestações hemorrágicas de pele e mucosas? Exantema? Edema subcutâneo? Sinais vitais (Temp. axilar, FC, PA*); Prova do laço 2: OBRIGATÓRIA em todo paciente com suspeita de dengue que não apresente sangramento espontâneo  a prova será + se houver 10 ou mais petéquias . 1) a) Antiagregantes plaquetários: AAS (salicilatos), ticlopidina e clopidogrel; b) Anticoagulante: heparina, warfarina e dicumarol; c) Anti-inflamatórios não-hormonais: diclofenaco, nimesulide, ibuprofeno, etc.; d) Imunossupressores; e) Corticosteróides. *O limite inferior da pressão arterial sistólica (PAS percentil 5) para crianças acima de um ano é calculado segundo a fórmula abaixo: Pas5= idade em anos x 2 + 70 Achados de PAS (pressão arterial sistólica) abaixo deste valor sinalizam hipotensão arterial. 2) prova do laço representa a fragilidade capilar. É importante para a triagem do paciente suspeito de dengue, pois pode ser a única manifestação hemorrágica da febre hemorrágica da dengue grau I. Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Diagnóstico diferencial Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifóide; Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, farmacodermias, doença de Kawasaki; Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses e púrpuras; Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, etc.; Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico; Síndrome meníngea: meningites virais, meningites bacteriana e encefalite. Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Classificação de risco e tratamento ATENÇÃO! Dengue é uma doença dinâmica, em que o paciente pode evoluir de uma fase para outra rapidamente. ATENÇÃO! Os sinais de alarme e o agravamento do quadro clínico costumam ocorrer na fase de remissão da febre Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Classificação de risco e tratamento ATENÇÃO! Dengue é uma doença dinâmica, em que o paciente pode evoluir de uma fase para outra rapidamente. ATENÇÃO! Os sinais de alarme e o agravamento do quadro clínico costumam ocorrer na fase de remissão da febre Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Classificação de risco e tratamento – Grupo A Caracterização Prova do laço neg. e ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas; Ausência de sinais de alarme. Conduta diagnóstica Exame específico: Isolamento viral/sorologia; Exame inespecífico: HC (obrigatório para crianças < de 5 anos) * ; Leucograma é variável***; Conduta terapêutica Hidratação oral ** Sintomáticos: para febre elevada ou dor: ATENÇÃO! Os salicilatos são contraindicados . AINEs não devem ser utilizados. Dipirona e acetominofen (paracetamol) : 10-15 mg/kg/dose até de 6x6h; Metoclopramida: 0,1 a 0,5 mg/kg/dose 3x/dia; * devido à dificuldade de se fazer a avaliação clínica deste grupo etário ** no domicílio, de forma precoce e abundante, com soro de reidratação oral (um terço das necessidades basais), oferecido com frequência sistemática, independentemente da vontade da criança; completar a hidratação oral com líquidos caseiros tais como água, sucos de frutas naturais, chás e água de coco; evitar uso de refrigerantes; para crianças <2 anos, oferecer 50-100 ml (¼ a ½ copo) de cada vez; para crianças >2 anos, 100-200 ml (½ a 1 copo) de cada vez; Adolescentes: calcular o volume de líquidos em 60 a 80 ml/kg/dia, sendo um terço contendo sais de reidratarão oral e os dois terços restantes formados por líquidos *** (a leucopenia pode indicar outra infecção viral e a leucocitose não afasta a doença); Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Classificação de risco e tratamento Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Classificação de risco e tratamento – Grupo B Caracterização Prova do laço positiva ou manifestações hemorrágicas espontâneas, sem repercussão hemodinâmica Ausência de sinais de alarme. HT aumentado 10% - 20% do valor basal ou > que 38%, com ou sem plaquetopenia. Conduta diagnóstica Exame específico: Isolamento viral/sorologia; Exame inespecífico: HC e Urinálise; Dosagem de albumina e transaminases; US de abdome e RX de tórax ; Glicemia e eletrólitos* Conduta terapêutica Hidratação venosa , se hemoconcentração** e vômitos;  (Fase de expansão e fase de manutenção). Monitorar volume urinário, hematócrito e plaquetas. Sintomáticos: dipirona e acetominofen. *, se não houver melhora clínica ou laboratorial; ** HT > 38%. Repetir hemograma após fase de expansão Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Classificação de risco e tratamento Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Classificação de risco e tratamento – Grupo C e D Caracterização Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes; Disfunção orgânica presente ou ausente; SÍNDROME DE EXTRAVASAMENTO PLASMÁTICO; Se sinal de alarme e/ou derrame cavitário = Grupo C; Se choque, com ou sem hipotensão = Grupo D. Conduta diagnóstica Exame específico: Isolamento viral/sorologia; Exames inespecíficos obrigatórios: HC, TS; Albumina sérica; RX de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e US de abdome; Conduta terapêutica Obrigatório o início imediato de hidratação venosa; Grupo C: internar e hidratação EV (fase de expansão + fase de manutenção + fase de reposição de perdas estimadas*); SF 0,9%?ou Ringer lactato 50% das necessidades hídricas basais, em Y com dupla via ou em dois diferentes acessos GRUPO C  atenÇÃo! ocorrendo melhora, reduzir gradualmente a infusão de reposição. Se houver piora clínica, deve-se refazer o estadiamento clínico e conduzir como Grupo D. GRUPO D  atenÇÃo! ■ MANTER vias aéreas, assegurar boa ventilação e oxigenação ■ Monitoração ■ Avaliar necessidade de intubação orotraqueal e ventilação mecânica ■ Assegurar bom acesso venoso; avaliar possibilidade de acesso venoso profundo e central; caso não seja possível, garantir dois acessos periféricos, os mais calibrosos possíveis; em casos de extrema gravidade, usar via intraóssea ■ Ficar atento para o risco de sangramento nesses pacientes Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Conduta Grupo D Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011 UTI PA a cada 2 horas; Ht a cada 4 horas; Diurese horária e densidade urinária a cada 6 horas; Plaquetas de 12 em 12 horas; solicitar provas de coagulação TAP TTPA ESQUEMA DE HIDRATAÇÃO Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Esquema de hidratação – Grupo D HT em ascensão + choque, (após hidratação adequada) Utilizar expansores plasmáticos : albumina 0,5-1 g/kg * Ou colóides sintéticos – 10 ml/kg/hora; HT em queda + choque Hemorragias? Administrar concentrado de hemácias (10 a 15 ml/kg/dia) S/ resposta à reposição volêmica (ou perda de + 10% do vol. sanguíneo; coagulopatias de consumo ? Plasma (10 ml/Kg), vit. K e Crioprecipitado Avaliar periodicamente fase de reposição (aumentando ou diminuindo a infusão ), a PA, pulso, TEC, cor de pele, temperatura, hidratação das mucosas, nível de consciência, diurese, ausculta pulmonar e cardíaca, aumento ou surgimento de hepatomegalia; Fazer controle radiológico e/ou ultrassonográfico nos derrames cavitários  evitar hiperhidratação. HT em queda sem sangramentos Instável,  hiper-hidratação, IC congestiva? Reduzir infusão de líquido,e diuréticos e inotrópicos. Estável  Reavaliação clínica e laboratorial contínua. (albumina 0,5-1 g/kg; preparar solução de albumina a 5%: para cada 100 ml desta solução, usar 25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); EXEMPLO DE COMO REALIZAR ESQUEMA DE HIDRATAÇÃO: Peso = 17 kg; idade = 4 anos; PA = 60 x 40 mmHg (hipotensão arterial); pulsos filiformes e sonolento; Como apresenta hipotensão e sinais de alarme, encontra-se no Grupo D do manejo e prescreve-se: 1) Fase de expansão:20 ml/kg em 20 minutos → 20 x 17 = 340 ml EV em até 20 minutos, seguido de reavaliação clínica contínua, podendo ser repetida até três vezes; 2) Hidratação de manutenção (usar a fórmula de Holliday-Segar):Peso = 17 kg; usar a fórmula 1.000 ml + 50 ml/kg = 1.000 ml + (50 x 7) = 1.000 ml + 350 ml = 1.350 ml/dia de líquidos; •Na = 3 mEq/Kg/dia → 3 x 17 = 51 mEq → 51 ÷3,4 = 15 ml de NaCl a 20%/dia;• K = 2 mEq/Kg/dia → 2 x 17 = 34mEq → 34 ÷ 1,3 = 26 ml de KCl a 10%/dia. Prescreve-se: hidratação venosa (quatro etapas de seis horas): • SG a 5% - 337,5 ml; 3) Reposição das perdas contínuas: 50% das necessidades hídricas basais: •NHB = 1.350 ml ÷ 2 = 675 ml/dia; • 675 ml/dia → infundir sob a forma de SF a 0,9% ou Ringer lactato → Prescreve-se:Fase de reposição (quatro etapas de seis horas): • SF a 0,9% - 168,5 ml; Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Característica do choque da dengue A febre hemorrágica da dengue (FHD) e a Síndrome do Choque da Dengue (SCD): SIRS por vírus  Aumento de permeabilidade vascular generalizada  Extravasamento de fluidos e ptns do leito vascular para os espaços intersticiais e cavidades  distúrbio de coagulação sanguínea  choque e Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO). Choque : súbito e acontece na fase de defervescência (depois de 2 a 5 dias do início da febre). É de curta duração (não excede a 24-48 horas) Pulso rápido e fraco; Diminuição da pressão de pulso (< ou = a 20 mmHg) ou hipotensão; TEC > 2 seg., pele fria e úmida, mosqueada; Ausência de febre Taquicardia/bradicardia; Taquipnéia; Oliguria; Agitação ou torpor.; O choque da dengue apresenta como principal componente hemodinâmico o aumento da permeabilidade vascular, que, paradoxalmente, pode cursar com o aumento do tônus vascular (aumento da Resistência Vascular Sistêmica – RVS), que se comporta clinicamente como choque frio, com deficiência do volume intravascular (componente hipovolêmico) e pode estar associado a uma disfunção miocárdica (componente cardiogênico), que podem ocorrer simultaneamente e tornar mais complexa a fisiopatologia e a sequência do tratamento Hipovolemia, aumento do HT, diminuição da albumina e do débito urinário, baixo DC, hipoperfusão tecidual, hipotensão arterial e choque, disfunção orgânica pós-choque e óbito. Via final Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Considerações importantes para os Grupos C e D Oferecer O2 em todas as situações de choque; Acesso venoso profundo e intubação traqueal devem ser realizados nos pacientes graves; O choque com disfunção miocárdica pode necessitar de inotrópicos:  tanto na fase de extravasamento como na fase de reabsorção plasmática, lembrar que, na 1ª fase, necessita reposição hídrica e, na 2ª, há restrição hídrica. Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Característica do choque da dengue ATENÇÃO! Depois de restabelecido o choque , o paciente inicia a fase de recuperação  reabsorção espontânea do plasma extravasado (48 horas após o término do choque). Instalam-se então: hipervolemia, diminuição do HT, aumento da diurese, normalização da função cardiovascular e regressão progressiva dos derrames serosos. Fase de grande mobilização de líquido de retorno ao compartimento intravascular  IMPORTANTE diminuir ou descontinuar a infusão de líquidos  RISCO: sobrecarga volêmica, edema pulmonar e insuficiência cardíaca. Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Definição e classificação da Dengue hemorrágica Febre ou história de febre recente, com duração de 7 dias ou menos; Trombocitopenia (≤100.000/mm3); Tendências hemorrágicas evidenciadas por 1 ou + dos seguintes sinais: prova do laço +, petéquias, equimoses ou púrpuras, sangramento de mucosas, do TGI e outros; Extravasamento de plasma , HT com aumento de 20% do valor basal (ou de valores superiores a 45% em crianças), ou queda do HT em 20% após o tratamento; ou presença de derrame cavitários e hipoproteinemia; Confirmação laboratorial específica. Classificação (OMS) da febre hemorrágica da dengue: a) Grau I – febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva; b) Grau II – além das manifestações do Grau I, hemorragias espontâneas leves (sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros); c) Grau III – colapso circulatório, com pulso fraco e rápido, estreitamento da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação; d) Grau IV – Síndrome do Choque da Dengue (SCD), ou seja, choque profundo, com ausência de pressão arterial e pressão de pulso imperceptível. TODOS OS CRITÉRIOS DEVEM ESTAR PRESENTES Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Distúrbios de coagulação, hemorragia e uso de hemoderivados Hidratação precoce: fator determinante para a prevenção de fenômenos hemorrágicos; O uso de concentrado de plaquetas (a critério do médico) assistente. Indicações: plaquetopenia < 50.000/mm3 + suspeita de sangramento do SNC; plaquetopenia < 20.000/mm3 + sangramentos ativos importantes. Concentrado de plaquetas: 1U/ 10 Kg, de 8x8h ou de 12x12 h, até o controle do quadro hemorrágico; Sangramentos com alterações de TAP e TTPA* : plasma fresco (10 ml/Kg de 8x8h ou de 12x12h), + vit. K até a estabilização do quadro hemorrágico.; Concentrado de hemácias : indicado em caso de hemorragias importantes, com descompensação hemodinâmica, na dose de 10 ml/Kg. *atividade <40% e INR >1,25 Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Indicações para internação e critérios de alta hospitalar Presença de sinais de alarme e/ou choque; Recusa na ingestão de alimentos e líquidos; Comprometimento respiratório*; Manifestações hemorrágicas Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde;. Co-morbidades descompensadas. Alta? ** Ausência de febre durante 48 horas, sem uso de terapia antitérmica; Melhora visível do quadro clínico; HT normal e estável por 24 horas; Tendência crescente do numero de plaquetas; Estabilização hemodinâmica durante 24 horas; Derrames cavitários em regressão e sem repercussão clínica. *Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade. **Os pacientes precisam preencher todos os seis critérios Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Confirmação laboratorial Importância individual e importância coletiva; Sorologia (a partir do 6º dia): •Método Elisa IgM –(detecção de anticorpo), este métodos costuma positivar após o 6º dia da doença ; •Método Elisa IgG – (detecção de anticorpo), este métodos costuma positivar a partir do 9º dia de doença, na infecção primária, e já estar detectável desde o 1º dia de doença na infecção secundária; •Método Elisa IgM e IgG – teste rápido (detecção qualitativa e diferencial de anticorpos IgM e IgG) permite DX ou descarte, em curto espaço de tempo. Detecção de vírus ou antígenos virais: Isolamento viral; (até o 5º dia da doença) RT-PCR; imunohistoquímica; NS1* *NS1 – é nova ferramenta diagnóstica e se trata de um teste qualitativo, usado na detecção da antigenemia NS1 da dengue pela técnica Elisa de captura; auxilia no diagnóstico sorológico da doença em amostras colhidas principalmente até o terceiro dia do início dos sintomas; o ideal é que a amostra seja colhida no primeiro dia dos sintomas, o que, muitas vezes, permitirá a liberação do resultado antes do momento da defervescência da febre; seu desempenho é equivalente ao do RT-PCR, porém, não permite a identificação do sorotipo; atualmente, o Ministério da Saúde disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do vírus da dengue. Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Novo sistema de classificação da dengue – OMS (2009)

Caso clínico Relato de um caso clínico de pediatria/infectologia na UPA 24h Botafogo; Paciente ACPS, 5 anos, feminina, branca, natural RJ, residente RJ, previamente hígida, procurou atendimento dia 08/04 com quadro de vômitos (2 episódios) de início naquele dia, negando febre e outros sintomas; não apresentava alterações ao exame físico. Feita medicação sintomática e TRO com melhora, sendo liberada com hidratação oral e orientações para retornar em caso de piora. No dia 11/04, à noite, procurou novamente atendimento com queixa de dor abdominal, prostração e febre de início 2 dias antes. Ao exame físico, apresentava-se corada, hidratada, anictérica, acianótica, sem sinais de irritação meníngea, exame dos aparelhos respiratório e cardiovascular sem alterações, abdome sem visceromegalias, algo doloroso à palpação, otoscopia sem alterações, oroscopia sem alterações e pele sem sinais de vasculite. 2º Grupamento de Socorro de Emergência / Secretaria de Saúde e Defesa Civil – Governo Rio de Janeiro

Caso clínico Exames 11/4 – 21h : HC Hemac. 4.500.000; Hb12 ; HT 36%; VCM 80; Leuco 4000; Bastões 3%/Segm57%/Eos1%/Linfo 25%/Mono 14%/PLT 57.000. Glicemia: 89 ;TGO: 57; TGP: 23 EAS: Ligeiramente turvo, Ptns +, Leucócitos >50/campo. Demais parâmetros: normais Com base no quadro febril associado à dor abdominal e alteração do EAS, foi encaminhada para a sala amarela e iniciado ATB e TRO para posterior reavaliação clínica e novo hemograma na manhã seguinte. Na reavaliação clínica na manhã de 12/04 a paciente estava hemodinamicamente estável, mantinha dor abdominal, apresentava epistaxe e petéquias em MMII. Foi mantida em hidratação venosa e solicitados novos exames e vaga para internação. 2º Grupamento de Socorro de Emergência / Secretaria de Saúde e Defesa Civil – Governo Rio de Janeiro

Caso clínico Exames 12/04 - 9:00 hs: HC: Hemac 4.640.000; Hb 12; HT 37,2; VCM 80,2; Leuco 4400; Bastões 30%/Segm 52%/Linfo 14%/Mono 4%/PLT 26.000. Bioquímica: Na136; K3,7 ; Ur 49; Cr 0,5; TGO 64; TGP 24; Proteínas totais: 5,7 ; Albumina: 3,3. EAS: s/ alterações Hemocultura: Negativa Urinocultura: Negativa Foi solicitada vaga no Instituto Fernandes Figueira, para onde a criança foi transferida ainda na manhã do dia 12/04/2010. Evolução no Instituto Fernandes Figueira: Paciente evoluiu três dias depois com ascite e derrame pleural, plaquetopenia de 15.000, hematócrito 39%; Foi feita hidratação vigorosa e macronebulização com melhora 2º Grupamento de Socorro de Emergência / Secretaria de Saúde e Defesa Civil – Governo Rio de Janeiro

Caso clínico HIPÓTESE DIAGNÓSTICA????? 34 dor abdominal, prostração e febre de início 2 dias antes Evoluiu com epistaxe e petéquias em MMII plaquetopenia de 15.000 hematócrito 39% ascite e derrame pleural HIPÓTESE DIAGNÓSTICA????? 34

Hipóteses diagnósticas Influenza Rubéola Hepatites Leptospirose Dengue Febre Amarela Malária Meningococcemia Hantavírus A dengue na criança, na maioria das vezes, apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos: prostração, sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas. As formas graves da doença ocorrem geralmente em torno do terceiro dia de doença, acompanhadas ou não da defervescência. Na criança, muitas vezes o quadro inicial passa despercebido. O agravamento geralmente é súbito, diferente do adulto, no qual os sinais de alarme e gravidade são mais facilmente detectados. O exantema pode apresentar-se sob todas as formas (pleomorfismo, inclusive petequial, mesmo na forma clássica), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente. 35

Hipóteses diagnósticas Influenza – Febre alta, cefaléia, mialgia e prostração. Sintomas respiratórios evidentes; Rubéola- Exantema e micropoliadenopatias. Mialgias e cefaléias são pouco intensas; Hepatites- febre, dor abdominal, náuseas e/ou vômitos e hepatomegalia, icterícia e, aumento significativo de transaminases, Leptospirose- história epidemiológica e há leucocitose com neutrofilia, comprometimento renal e quadro mais arrastado; Dengue – Sínd febril e sintomas inespecíficos. Agravamento subito (3º dia). Exantema pleomórfico Febre Amarela- O quadro clínico e os exames laboratoriais podem ser semelhantes,. A história epidemiológica também é importante; Malária- Quadro clínico de doença aguda semelhante .Antecedente epidemiológico, anemia, febre com padrão característico, esplenomegalia e presença do parasita no sangue permitem o diagnóstico; Meningococcemia: sinais meníngeos positivos; Hantavírus- Hemoconcentração e plaquetopenia porém com quadro respiratório importante ou manifestações renais; A dengue na criança, na maioria das vezes, apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos: prostração, sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas. As formas graves da doença ocorrem geralmente em torno do terceiro dia de doença, acompanhadas ou não da defervescência. Na criança, muitas vezes o quadro inicial passa despercebido. O agravamento geralmente é súbito, diferente do adulto, no qual os sinais de alarme e gravidade são mais facilmente detectados. O exantema pode apresentar-se sob todas as formas (pleomorfismo, inclusive petequial, mesmo na forma clássica), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente. 36

Hipóteses diagnósticas Influenza Rubéola Hepatites Leptospirose Dengue Febre Amarela Malária Meningococcemia Hantavírus A dengue na criança, na maioria das vezes, apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos: prostração, sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas. As formas graves da doença ocorrem geralmente em torno do terceiro dia de doença, acompanhadas ou não da defervescência. Na criança, muitas vezes o quadro inicial passa despercebido. O agravamento geralmente é súbito, diferente do adulto, no qual os sinais de alarme e gravidade são mais facilmente detectados. O exantema pode apresentar-se sob todas as formas (pleomorfismo, inclusive petequial, mesmo na forma clássica), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente. 37

Caso clínico Foi confirmado diagnóstico de dengue (PCR, coletado 13/4); DX: dengue, forma hemorrágica (febre hemorrágica da dengue). 2º Grupamento de Socorro de Emergência / Secretaria de Saúde e Defesa Civil – Governo Rio de Janeiro

Referências bibliográficas Dengue : diagnóstico e manejo clínico : criança / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011. Emergências clínicas: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins ... [et al.]. – 8. ed. Ver. e atual. – Barueri, SP : Manole, 2013. Manual de Pediatria/ organizado por Eduardo de Almeida Rego Filho. 2. ed. Ver. e aum. Londrina : Ed. UEL, 2000. www.paulomargotto.com.br