Síndromes Demenciais Dr. Ricardo Abel Evangelista Médico Psiquiatra Assistente da Unidade de Idosos (UNID) do Centro de Atenção Integrada à Saúde Mental (CAISM) da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Apresentação O que são Demências? CID-10 DSM-IV 1) O termo “demência” diz respeito a um diagnóstico sindrômico, cujas etiologias são muito variadas dependendo do subtipo de demência. A dita “síndrome demencial” atualmente é definida de forma similar nas duas principais classificações de transtornos mentais vigentes: a CID-10 e o DSM-IV.

Definições CID-10: demência é uma síndrome decorrente de uma doença cerebral, usualmente de natureza crônica ou progressiva, na qual há perturbação de múltiplas funções corticais superiores, incluindo memória, pensamento, orientação, compreensão, cálculo, aprendizagem, linguagem e julgamento. Não há obinubilação da consciência. Os comprometimentos de função cognitiva são comumente acompanhados, e ocasionalmente precedidos, por deterioração do controle emocional, comportamento social ou motivação. Esta síndrome ocorre na Doença de Alzheimer, na doença cerebrovascular e em outras condições que, primária ou secundariamente, afetam o cérebro. Há declínio no funcionamento intelectual e usualmente interferência em AVD’s.

Definições DSM-IV: Os transtornos na seção "Demência" caracterizam-se pelo desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos (incluindo comprometimento da memória) devido a efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral, a efeitos persistentes de uma substância ou a múltiplas etiologias (por ex., os efeitos combinados de doença cerebrovascular e doença de Alzheimer). Os transtornos nesta seção compartilham uma apresentação sintomática comum, mas são diferenciados com base em sua etiologia.

Critérios Diagnósticos 1) Déficit de Memória; 2) Pelo menos uma das funções cognitivas prejudicadas: Gnosia; Praxia; Linguagem; Função executiva; 3) Deve haver intensidade suficiente para interferir no desempenho social ou profissional do indivíduo.

Diagnóstico Depende de três tipos de avaliações fundamentais: Avaliação objetiva do funcionamneto cognitivo; Avaliação do desempenho em Atividades de Vida Diária; Correlação com exames de imagem cerebral;

Algumas Escalas

Algumas Escalas Exemplo do “Teste do Relógio”:

MINI EXAME DO ESTADO MENTAL Orientação: 10 pontos Identificar: ano/estação do ano/dia da semana mês/dia do mês/ local/andar/bairro/cidade/estado Registro: 3 pontos Memorizar: "copo, mala, carro" Atenção e cálculo: 5 pontos Subtrair 7 de 100, e sucessivamente por 5 vezes Soletrar "mundo" de trás para frente Memória de evocação: 3 pontos Repetir: "copo, mala, carro" Linguagem Nomear "lápis e relógio" - 2 pontos Repetir: "nem aqui, nem ali, nem lá" - 1 ponto Seguir comando em 3 etapas: "pegue este papel com a mão direita, dobre ao meio e ponha no chão" - 3 pontos Seguir comando escrito: "feche os olhos" - 1 ponto Escrever sentença com sujeito, verbo e predicado- 1 ponto Copiar o desenho- 1 ponto                                 Adaptado de: Folstein, M. E. et al. J Psychiat. Res. 1975;12:189-198 MINI EXAME DO ESTADO MENTAL

ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA 1. Satisfeito(a) com a vida? (não) 2. Interrompeu muitas vezes suas atividades? (sim) 3. Acha sua vida vazia? (sim) 4. Aborrece-se com freqüência? (sim) 5. Sente-se de bem com a vida na maior parte do tempo? (não) 6. Teme que algo ruim lhe aconteça? (sim) 7. Sente-se alegre a maior parte do tempo? (não) 8. Sente-se desamparado(a) com freqüência? (sim) 9. Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? (sim) 10. Acha que tem mais problemas de memória que outras pessoas? (sim) 11. Acha que é maravilhoso estar vivo(a) agora? (não) 12. Vale a pena viver como vive agora? (não) 13. Sente-se cheio(a) de energia? (não) 14. Acha que sua situação tem solução? (não) 15. Acha que tem muita gente em situação melhor? (sim) Quando a resposta: for diferente do exemplo entre parênteses = 0 for igual ao exemplo entre parênteses = 1 Total>5 = suspeição de depressão   Adaptado de: Yesavage, J. A. et al. Psychiat. Res. 1983;17(1):37-49 ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA

ESCALA DE ATIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIÁRIA (Katz) 1. Banho I. não recebe assistência A. assistência para uma parte do corpo D. não toma banho sozinho 2. Vestuário I. veste-se sem assistência A. assistência para amarrar sapatos D. assistência para vestir-se 3. Higiene pessoal I. vai ao banheiro sem assistência A. recebe assistência para ir ao banheiro D. não vai ao banheiro para eliminações fisiológicas 4. Transferência I. deita, levanta e senta sem assistência A. deita, levanta e senta com assistência D. não levanta da cama 5. Continência I. controle esfincteriano completo A. acidentes ocasionais D. supervisão, uso de cateter ou incontinente 6. Alimentação I. sem assistência A. assistência para cortar carne/mateiga no pão D. com assistência, ou sondas, ou fluidos IV I. Independência A. Dependência parcial D. Dependência total Adaptado de: Katz, S. et al.. JAMA 1963;185(12):914-916. ESCALA DE ATIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIÁRIA (Katz) a) Telefone 3 - recebe e faz ligações sem aassistência 2 - assistência para ligações ou telefone especial 1 - incapaz de usar o telefone b) Viagens 3 - viaja sozinho 2 - viaja exclusivamente acompanhado 1 - incapaz de viajar c) Compras 3 - faz compras, se fornecido transporte 2 - faz compras acompanhado 1 - incapaz d) Preparo de refeições 3 - planeja e cozinha refeições completas 2 - prepara só refeições pequenas 1 - incapaz e) Trabalho doméstico 3 - tarefas pesadas 2 - tarefas leves, com ajuda nas pesadas 1 - incapaz f) Medicações 3 - toma remédios sem assistência 2 - necessita de lembretes ou de assistência 1 - incapaz de tomar sozinho g) Dinheiro 3 - preenche cheque e paga contas 2 - assistência para cheques e contas 1 - incapaz   1 - dependência total 2 - dependência parcial 3 – independência Adaptado de: Lawson, M.P. & Brody, E. M. Gerontologist 1969;9:179-186. ESCALA DE ATIVIDADES iNSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (Lawton)

Principais Tipos Demência de Alzheimer; Demências Vasculares; Demência por Corpos de Lewy; Demências Fronto-temporais; Outras demências.

Principais Tipos Demências com comprometimento estrutural do SNC PRIMÁRIAS SECUNDÁRIAS Demência é a manifestação principal Demência pode ser a manifestação principal Demência associada a: 1. Doença de Alzheimer 1. Doença de Parkinson 1. Doença cérebro-vascular 2. Demência Frontal 2. Doença de Hutington 2. Tumores 3. Doença de Pick 3. Paralisia Supranuclear Progressiva 3. Neuroinfecções 4. Demência por Corpos de Lewy 4. Degenerações Espinocerebelares 4. Hidrocefalia 5. Degeneração Córtico-basal Demências sem comprometimento estrutural do SNC Causas Metabólicas Causas Endócrinas Carência de Vitamina B12 e/ ou Folato Hipotireoidismo Demência Dialítica Por Paulo Caramelli e Ricardo Nitrini em Depressão e Demência no Idoso

Principais Tipos Demências: L Caixeta - 2003

Demência de Alzheimer Tipo mais freqüente – em diversos estudos, representa mais de 50% dos casos de demência; Após os 65 anos, a cada 5 anos a prevalência dobra; Processo degenerativo: hipocampo e lobo temporal inicialmente com atrofia cortical difusa na evolução; Avanço insidioso e progressivo; em geral a memória recente é inicialmente acometida; Comprometimentos motores e sensoriais ficam mais comuns apenas em fases avançadas;

Demência de Alzheimer Fisiopatologia: Fatores de Risco; Formação das “placas senis” (de beta-amilóide) e dos “emaranhados neurofibrilares”; Mecanismos de excitotoxicidade por influxo de cálcio no neurônio: apoptose neurona Déficits do neutransmissor Acetilcolina (Ach); Fatores de Risco; Idade; Sexo feminino; Genético: portadores do alelo para apolipoproteína E4; Baixa escolaridade (dado controverso) TCE’s; Sd. de Down;

Demência de Alzheimer

Demência de Alzheimer Acima, corte anátomo-patológico coronal comparando dois cérebros com e sem Alzheimer. Notar o padrão atrófico. À direita, mesma comparação em cortes transversais.

Demência Vascular Conotação ampla: abrange os distúrbios cognitivos às custas de doença cérebro-vascular presente; Segunda causa de demência em países ocidentais (cerca de 10% dos casos acima de 60 anos); Principais Etiologias: Arteriosclerose; Embolias Cardiogênicas; Doenças Arteriais Inflamatórias

Demência Vascular Situações Possíveis: Infarto único c/ localização estratégica; Múltiplos Infartos em território de grandes vasos; Doença de pequenos vasos: lacunas e doença de Binswanger; Hipovolemia com isquemia de territórios terminais; Hemorragia cerebral; Combinações dos mecanismos descritos; Demência Mista: ~15% dos casos de demência

Demência Vascular Diferenciação com Alzheimer: Escore isqêmico de Hashinsky; Exames de Neuroimagem; Presença de fatores de risco de doença vascular: dislipidemia, HAS, diabetes, antecedentes de AVC’s; Estabelecimento de relação causal entre evento vascular e início da síndrome demencial; Possível “evolução em degraus” (lembrar: pacientes com HAS podem ter padrão insidioso – similar ao Alzheimer!)

Demência Vascular Exemplos de RNM-crânio em cortes transversais, pesados em flair. Notem as múltiplas áreas de hipersinal sugerindo áreas isquêmicas.

Demência por Corpos de Lewy É a terceira – e em alguns estudos a segunda causa de demência; Tríade Clássica de sinais: flutuação dos déficits cognitivos; alucinações visuais vívidas; parkinsonismo (geralmente do tipo rígido-acinético);

Demência por Corpos de Lewy Comprometimentos iniciais: Atenção; Funções executivas; Habilidades visuo-espaciais; Atividades de Vida Diária prejudicadas; Relativa preservação da memória (até fases mais avançadas); Episódios freqüentes de quedas ou síncopes; Hipersensibilidade a medicamentos antipsicóticos; Com o avançar do quadro: diferenças se perdem;

Demências Fronto-temporais Alterações precoces de personalidade e de comportamento e prejuízos de linguagem com início insidioso e progressivo; Memória e habilidades visuo-espaciais relativamente preservadas

Outras Demências Metabólicas; Deficiências de Vitaminas B-12 e de Folato; Alcoólica; Secundárias a Parkinson, Hutington, Degeneração Córtico-basal, Doença de Wilson; Infecciosas: HIV; Neurossífilis; Hidrocefalia de Pressão Normal;

Condutas Terapêuticas Evidentemente: diagnóstico adequado => sempre excluindo causas potencialmente reversíveis! Estratégias Farmacológicas Intervenções de Reabilitação: Neuropsicologia; Fonoaudiologia; Fisioterapia; Terapia Ocupacional;

Condutas Terapêuticas Estratégias farmacológicas: Visando à compensação das perdas de Ach no cérebro Visando ao retardo da evolução neurodegenerativa Visando às alterações comportamentais Visando ao controle de produções psicóticas Anticolinesterásicos: - donepezil, - rivastigmina, - galantamina Modulador do receptor NMDA de glutamato: - memantina Anteriores; Estabilizadores do humor: - ácido valpróico, - carbamazepina, etc; Neurolépticos: - preferencialmente atípicos Neurolépticos: - preferencialmente atípicos, - secundariamente típicos de alta potência e - por último os de baixa potência (evitar)

Obrigado! ricardoabel@msn.com

Bibliografia Recomendada Demências; Leonardo Caixeta – Ed. Lemos Neuropsiquiatria Geriátrica; Orestes Vicente forlenza, Paulo Caramelli – Ed. Atheneu Como diagnosticar as quatro causas mais freqüentes de demência?; Paulo Caramelli, Maira Tonidandel Barbosa – Rev Bras Psiquiatr 2002; 24(supl 1):7-10 Depressão e Demência no Idoso – cap. Conduta Diagnóstica em Demência; Paulo Caramelli, Ricardo Nitrini; 107-119