Bruna Valle França R2 Medicina Esportiva Orientador: Gustavo Bornholdt Hipertermia Bruna Valle França R2 Medicina Esportiva Orientador: Gustavo Bornholdt

INTRODUÇÃO Febre: induzida por ativação de citocinas, regulada a nível de hipotálamo. Hipertermia: Falha da termorregulação.

DEFINIÇÃO Temperatura corporal maior que 40,5ºC com associação de disfunção do SNC (tontura, fraqueza, náusea, cefaléia, confusão, desorientação, agressividade e até coma), devido a aumento do calor que não é dissipado.

Tipos de Hipertermia (“Heat Stroke”) CLÁSSICO: mais comum em idosos, com doença crônica que dificulta a termorregulação ou a retirada de um ambiente quente (doença cardiovascular, neurológica ou psiquiátrica, obesidade, anidrose, extremos de idade, uso de drogas como anticolinérgicos ou diuréticos).

Cuidado com as Crianças!!! Devido aos corpos pequenos, o calor pode ser absorvido de 3 a 5x mais rápido que adultos. Carro estacionado no sol pode aumentar a temperatura em mais de 11ºC em 10 min.

Tipos de Hipertermia (“Heat Stroke”) HIPERTERMIA DO ESFORÇO: geralmente em jovens ou indivíduos saudáveis que praticam atividade física intensa em ambientes com alta temperatura e umidade. Comum em atletas e recrutas militares em treinamento básico.

Achados Clínicos Vasodilatação cutânea (“flushing”), taquicardia sinusal, taquipnéia, crepitações pulmonares por causas não cardiovasculares de edema pulmonar, disfunção neurológica (convulsão ou alteração mental), hipotensão. A pele pode estar seca ou úmida (depende das condições médicas, velocidade da instalação da hipertermia e hidratação do paciente). Nem todas as vítimas têm volume depletado!!

Fisiopatologia Normal: Balanço entre ganho de calor (ganho metabólico e absorção do ambiente) e dissipação do calor (evaporação, radiação, condução, convecção). Evaporação é inefetiva se umidade > 75%. Radiação (emissão de energia eletromagnética infravermelha), Condução (transmissão para objeto mais frio) e Convecção (transferência direta para correntes de ar) são ineficazes se T ambiente > T pele. Meio: núcleo preóptico do hipotálamo anterior estimula fibras eferentes do sistema nervoso autônomo, produzindo sudorese e vasodilatação cutânea.

Fisiopatologia Aumento de T = Aumento do consumo de O2 e da taxa metabólica, resultando em taquicardia e hiperpnéia. Se > 42ºC, a fosforilação oxidativa se torna desacoplada, e uma variedade de enzimas deixam de funcionar. Hepatócitos, endotélio vascular e tecido neural são mais sensíveis, mas pode ter envolvimento de todos os órgãos. Resultado: risco de falência de múltiplos órgãos.

Controle

ACLIMATAÇÃO AO CALOR Pelo menos 2 semanas se vier de local frio. Se expor ao calor e umidade, com atividades relativamente intensas. Sem ar condicionado!!! Início precoce da sudorese; Aumento da quantidade de sudorese; Aumento da diluição do suor (< [Na]).

Bushmen (San) – Kalahari - Namibia

Colapsos Associados ao Exercício “Heat Exhaustion”: completam a prova. Sinais e sintomas pós-prova. Condição benigna. T retal não é suficientemente elevada. Interrupção brusca do exercício. Acúmulo de sangue nos vasos dilatados. Interrupção do segundo coração: MMII. Redução da pressão do átrio direito. Hipotensão postural. Outras Causas: hipoglicemia, hiponatremia, hipotermia, toxicidade medicamentosa, arritmias, IAM, AVC, convulsões, coma, trauma craniano.

Diagnósticos Diferenciais

Hipertermia Maligna Desordem autossômica dominante. Manifesta-se: agentes anestésicos (succinilcolina e halotano) em até 1h da administração podendo surgir até 10h da indução. Clínica: rigidez muscular (masseter), taquicardia sinusal, hipercarbia, cianose epidérmica com manchas. T chega até 45ºC de minutos a horas após.

Síndrome Neuroléptica Maligna Reação idiossincrática associada a agentes antipsicóticos. Clínica: Rigidez em “roda-denteada”, alteração do nível de consciência, coreoatetose, tremores, evidência de disfunção autonômica (diaforese, PA lábil, disritmia).

Fatores de Risco - Hipertermia Mortalidade: 21 a 63%. Grau de elevação de temperatura; Tempo até as medidas de resfriamento; Anuria; Coma; Insuficiência cardiovascular. Anti HAS de longa data, sem acesso a ar condicionado, isolamento social, incapazes de cuidar de si mesmo.

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA Anamnese e exame físico cuidadosos. O contexto geralmente sugere a etiologia. Temperatura retal deve ser obtida em todos os pacientes. RX tórax: edema pulmonar. ECG: disritmias, distúrbios de condução, modificações inespecíficas de ST-T, infarto ou isquemia miocárdica relacionada ao calor. LAB: coagulopatia, IRA, necrose hepática aguda, alcalose respiratória, leucocitose (30 a 40 mil).

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA Estudos laboratoriais devem conter: Hemograma, eletrólitos, uréia, creatinina, enzimas hepáticas; TAP e TTPA (coagulação intravascular disseminada); CPK (rabdomiólise e complicações: hipoCa, hiperP, mioglobinúria, IRA); Screening toxicológico se suspeita de efeito medicamentoso; TC crânio ou punção lombar se suspeita de etiologia do SNC.

COMPLICAÇÕES Disfunção respiratória; Edema pulmonar; Arritmias; IAM; Convulsões; Coma; AVC; Vômitos e diarréia; Hemorragia gástrica; Rabdomiólise; Insuficiência renal aguda; Lesão hepática; Coagulação intravascular disseminada.

Métodos de Resfriamento Evaporação: efetivo, não-invasivo, fácil, não interfere com outros aspectos do tratamento. Paciente nu, spray de água morna, ventilador. Tremores causados pelas medidas de resfriamentos podem ser reduzidos com BDZ. Imersão em água gelada (complica monitorização e acesso). Aplicação de bolsas de gelo e massagem com elas (axilas, pescoço, virilha – maiores vasos).

Manejo Necessidade de encaminhamento ao hospital se consciência não retornar aos níveis basais até 30 minutos após medidas de resfriamento ou instabilidade cardiovascular. Tendência da temperatura de voltar a subir após seu decréscimo. Manter paciente em observação por até 1 hora.

Manejo Proteção de vias aéreas (considerar IOT); Respiração; Circulação (considerar PVC e evitar agonistas alfa-adrenérgicos - vasoconstrição); Rápido início do resfriamento; Tratamento das complicações (volume bolus 500ml cristalóide, monitoração contínua da T, BDZ para convulsões). Interromper resfriamento assim que T de 38 a 39ºC (espera-se melhora de 10 a 15’).

Manejo Pré-Hospitalar

Manejo Hospitalar

Terapia Farmacológica Não é necessária!!! Antitérmicos não adiantam, uma vez que o mecanismo fundamental não involve mudança no set-point hipotalâmico. Pode exacerbar complicações (lesão hepática ou coagulação intravascular disseminada). Banho com álcool deve ser evitado (absorção pelos vasos cutâneos dilatados – toxicidade!).

REVISÃO DE ESTUDOS Não existem estudos que defendam alguma técnica particular de resfriamento. Técnicas de evaporação são melhor toleradas. Imersão em água gelada é rápido e efetivo em jovens, mas mostra maior mortalidade em idosos com Hipertermia Clássica. Hipertermia: Causa ou sintoma??? Predisposição genética????

Concluindo...