DESIDRATAÇÃO

DESIDRATAÇÃO definição Perda de fluido sem perda de tecidos Em geral – contração do volume extracelular (VEC) em relação à massa celular Pode ser prevenida em até 90% dos casos

DESIDRATAÇÃO etiologia redução da ingestão, aumento de perdas: gastrintestinal, urinária, respiratória ou cutânea

ciclo da diarréia, desnutrição, desidratação, óbito Infecção intestinal óbito Septicemia Fatores de Risco Crianças < 1 ano – 4.0 x Com desnutrição – 4.5 x Sem aleitamento materno Etiologia da diarréia – 3.3 (E coli) 2.5 x Pode ser prevenida em até 90% dos casos

Da diarréia à desidratação do óbito – risco relativo Idade < 6 meses - 4.0 Ecoli enteropatogênica - 3.3 DPC 3o grau - 4.5 Intolerância alimentar - 2.7 Andrade JA et al, 1999

19% AMJ Public Heath 1993; 83: 1130-1133

% mortalidade em Campinas e Fortaleza Fonte Ministério da Saúde, 1998

70% > cobertura rede saúde ? > cobertura rede esgotos? > Nível educacional ? Conduta na desidratação ? Antunes JLF & Waldman, EA, Bulletin of WHO, 2002

Redução de óbitos em diarréia / desidratação, IVAI, desnutrição OMS / OPAS / UNICEF –1996 (AIDPI) Padronizar ações integradas de avaliação e condutas Diarréia Abordagem dos fatores sócio-econômicos determinantes educação da família para a saúde, aleitamento materno, imunizações, saneamento básico, práticas de higiene pessoal, de conservação de alimentos Diagnóstico e conduta rápidos e eficientes dos distúrbios metabólicos

Conduta na desidratação Conhecimento da composição do LEC Fisiologia do trato gastrintestinal Patogênese da Síndrome diarréica Experiências clínicas

Conhecimento da composição do LEC James Gamble (1883-1959) – início da aplicação da fisiologia à pratica clínica 1912 – mortalidade em diarréia ~80% Métodos quantitativos 7 anos – “Estudo das modificações do LEC no jejum” Fonte –Holliday MA, Pediatr Nephrol, 2000

Conhecimento da composição do LEC Dan Darrow (1985 – 1965) Descreveu a redistribuição da água - modificações dos eletrólitos Definiu a Síndrome da depleção experimental de potássio, início da TRO Adicionou K às soluções de hidratação parenteral fases mais longas de reidratação** Ajustou os requerimentos de água à taxa metabólica (febre e hiperventilação) Fonte –Holliday MA, Pediatr Nephrol, 2000

Conhecimento da composição do LEC Observação no leito Pesquisa experimental Estudos de balanço hidro-eletrolítico Solução de Darrow –Na –122; K – 35; Cl – 104; lactato – 53; Osmol. 314 Médicos devem usar os princípios fisiológicos para guiar a terapêutica Fonte –Holliday MA, Pediatr Nephrol, 2000

Conhecimento da composição do LEC A partir da década de 60 a incidência de diarréia diminui significativamente nos EUA e na Europa Reidratação em 24 a 48 hs, acrescida de líquidos para manutenção Epidemias de cólera e alta letalidade da S. diarréica em países em desenvolvimento

DESIDRATAÇÃO fisiologia Ingestão de 2 litros de líquidos Secreção (gástrica + pancreática + biliar +intestinal)= ~ 7.0 litros Total = 9.0 litros Fezes – 100 a 200 ml (80% absorvido no ID e 20% no IG)

Fisiologia - TGI

Patogenese Diarréia secretora ativa - - - Vilosidade Patogenese Diarréia secretora ativa água Luz intestinal Cl Na 3 Na 2 K ATP ADP H+ HCO3 20% AMPc H20 Sangue Ativadores da adenil ciclase: Toxina cólera, E.coli enteropatogênica, Shigella, Salmonela, Campilobacter, sais biliares di-hidroxilados, ácidos graxos hidroxilados K+ 2 CL- Na+ Canal de Cl AMPc, “GMPc”, Ca Cl- 2Na 1GL cripta

H2, CO2, ácidos graxos de cadeia curta voláteis e lactato Patogenese diarréia osmótica Acúmulo de solutos não absorvidos, com poder osmótico, na luz intestinal: Cloro, Carboidratos (CH) CH cólon fermentação H2, CO2, ácidos graxos de cadeia curta voláteis e lactato Pulmões Absorvidos pelo cólon

Patogenese diminuição absortiva Rotavirus – células da placa de Peyer e do topo das vilosidades > velocidade de renovação Elimina o virus mas o epitélio tem < capacidade absortiva

Diarréia à desidratação < absorção de sódio, cloro e água > secreção de cloro e secundariamente de sódio e água Componente osmótico Mecanismos coexistentes

Delineamento da solução oral Estudos de balanço Estudos fisiologia TGI Perdas fecais de água e eletrólitos Papel do transporte acoplado glicose-Na Experiências clínicas em cólera Delineamento da solução oral 1a recomendação OMS -1971 Na – 90 mEq/L K - 20 mEq/L Cl – 90 mEq/L HCO3 – 30 mEq/L Glicose - 111mMol/L

DESIDRATAÇÃO Prevenção > ingestão hídrica; - Manutenção da dieta (LM); - Orientação quanto aos sinais de desidratação; - Oferecer SRO a cada evacuação

Efeito da TRO – óbitos por diarréia 1980 – principal causa de mortalidade infantil (4.6 milhões / ano) Múltiplas intervenções – TRO – 1979 Década de 80 e até metade da década de 90 – raros estudos com dados específicos 4.6 milhões 1.5 milhões Brasil, Egito, México, Filipinas

TRO - < mortalidade Acessabilidade da solução (OMS / UNICEF) Prevenção da desidratação Conceito da manutenção da alimentação durante a reidratação (1988) Liberação do volume da solução (1991) Estimativas regionais e globais –1980, 1990 e 1999 Victora CG et al, 2000 Bulletinof WHO

DESIDRATAÇÃO Classificação Hidratado Algum grau Grave Aspecto* Alerta Irritada, com sede Deprimida, comatosa Circulação < 3 s 3 a 10 s >10 s Pulso Cheio Fino Impalpável Elasticidade* Normal Diminuída Idem Olhos* Normais Fundos Fontanela Funda Mucosas Úmidas Secas Sede* Sem sede Ávido Aceita mal Recomendações da AIDPI, 2000

Terapêutica da desidratação TRO Prevenção: - preferir soro comercializado - SAL AÇÚCAR 1 COPO CHEIO DE ÁGUA

Terapêutica da desidratação - TRO Paciente desidratado: - diagnóstico * - usar a SRO recomendada pela OMS - preparo – diluição de 1 pacote dos sais em 1L de água - volume – “ad libitum”, com colher, copo ou seringa (20 a 30 ml/Kg/h ou conforme a tabela)

DESIDRATAÇÃO Terapeutica TRO Idade Até 4 m 4 a 11 m 12 a 23 m 2 a 4 anos Peso (Kg) < 6 6 a < 10 10 a <12 12 – 19 SRO (ml) 200-400 400 – 700 700 – 900 900 - 1400 SRO Ml/Kg/h 8 a 15 15 a 30 15 a 25 20 a 30 20 a 30 ml/Kg/h Recomendações da AIDPI, 2000

Terapêutica da desidratação - TRO Paciente desidratado: Obs 1- não suspender leite materno 2- outras ofertas –suspensas durante a fase da reidratação (< 8 hs) 3- vômitos são frequentes na primeira hora 4- reavaliação, com peso, a cada 2 hs 5- cálculo da retenção de líquido = [(peso atual-peso inicial)/volume ingerido] x 100 >20%

DESIDRATAÇÃO Terapeutica TRO Alta da TRO Sinais clínicos, ganho de peso esperado Em geral, após 4 a 5 hs Alta com SRO + orientações Retorno em 24 h

Terapêutica da desidratação - TRO 2. Paciente desidratado: -falta de ganho ou perda de peso em 2 hs -vômitos persistentes -distensão abdominal intensa -recusa persistente da solução sonda nasogástrica hidratação parenteral Sucesso – 90% dos casos

DESIDRATAÇÃO Terapeutica TRO Contra-indicações iniciais Desidratação grave Crises convulsivas Alteração do nível de consciência Íleo paralítico

Hidratação parenteral (HP) 1650 – injeções endovenosas 1832 – Thomas Latta – (50 mEq/l de NaCl e 6 mmol/L bicarbonato) em cólera - 10L / 12 horas!! 1910 –Sellards AW

Hidratação parenteral (HP) Hidratação parenteral (HP) 1940 – EUA – método com padronização 1947 a 1962 – médicos americanos da Marinha – Ásia: 3 SF/ 1NaHCO3 2%, com acréscimo de K após 24 hs. Após 1962 se adicionou KCl á fase rápida (Fórmula 5:4:1) 1962 a 1947 – solução de Darrow – crianças

1977 – Sperotto G & Carrazza FR – Am J Clin Nutr 30:1447-1456 Treatment of diarrheal dehydration

OBJETIVOS Reparar o déficit de água e eletrólitos Prevenir novo episódio de desidratação Possibilitar alimentação precoce Definir mais precisamente intensidade da desidratação Fase rápida – restauração da perfusão Fase de manutenção – reposição das perdas fisiológicas Fase de reposição – reposição das perdas anormais

Definição da intensidade da desidratação Perda de peso < 5% 5 a <10% >10% Turgor Normal Sinal da prega Idem Mucosa Pouco úmida Seca Ressecada Fontanela Pouco funda Deprimida Muito deprimida Olhos Pouco encovados Encovados Pulso Fino Impalpável Diurese < << Oligo/anúria PAS Perfusão >

Fase rápida Intensidade da desidratação – volume e tempo de infusão Perdas Volume (ml/Kg) Ml/Kg/h 5% 50 25 10% 100 15% 150 >50 Reavaliação clínica a cada hora !

Fase rápida Solução de infusão independe do tipo de desidratação, do estado nutricional SF / SG 5% - concentração final do sódio 77mEq/L e a da glicose = 2,5% Exceções: Na < 120 mEq/L; pH <7,1 É possível acrescentar K à fase rápida, na concentração de 1,5 mEq/ 100ml de solução, mesmo com infusão a 50 ml/Kg/h

Fase rápida Hiponatremia grave Suspeita clínica : sinais evidentes de contração de volume, desnutrição grave, hipoatividade – dosar natremia ? Solução de NaCl a 3% = 0.5 mEq/ml Volume – sem natremia – 6 a 12ml/Kg em 1 hora = correção de 5 a 10 mEq Ou (Naf – Nai)x0.6.Peso (Kg)

Fase rápida Acidose grave - Hiperventilação evidente Substituir 1/3 da oferta de SF, na fase rápida, por bicarbonato*: Exemplo - Fase rápida de 60 ml/Kg- 30 SF/ 30 SG 5% 1/3 de 30 = 10 ml/Kg com solução de bicarbonato de sódio a 1.4% (330mOsm/L; 0.15 mEq/L)! Soluções comumente disponíveis: 8.4% e 10% (com 1.0 ou 1.2 mEq/ml, respectivamente). Portanto necessitam de diluição prévia!

Fase rápida Fim da fase rápida: Melhora clínica Diurese abundante

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ENDOVENOSA FASE DE REPARAÇÃO ESQUEMA RÁPIDO X ESQUEMA LENTO HIDRATAÇÃO EM HIDRATAÇÃO EM 4 - 6 h 12 - 24 h REALIMENTAÇÃO JEJUM DE PRECOCE ( 8h ) 24 - 48 h MORBIDADE E MORTALIDADE MAIORES SPEROTTO , 1981 HOLLIDAY et al, 1999

Fase manutenção HOLLIDAY & SEGAR, 1957 PESO ATIVIDADE METABÓLICA ATÉ 10 kg ........... 100 cal/kg/ dia 10 - 20 kg ........... 1000 cal + 50 cal/kg/dia ( > 10 kg) > 20 kg ........... 1500 cal + 20 cal/kg/dia ( > 20 kg) Eletrólitos: Na ............................ 3 mEq/100 ml K ............................ 2,5 mEq/ 100 ml Soro glicosado a 10 %: máximo de infusão de glicose 0,5 g/kg/hora Esta fase deve ser calculada junto com a de perdas anormais

Fase reposição Avaliar no final a taxa de infusão de glicose ESTIMAR PERDAS DIARRÉIA: leve, moderada ou grave 2O, 40 ou 60 ml/kg/dia - SF / SG5% (1:1) há casos com perdas de até 100-200 ml/kg/dia (SF/SG a 2:1 pode ser necessário) PESO SERIADO SINAIS CLÍNICOS Perspiração insensível FEBRE: cada grau > 37,5 0C ;  10ml/Kg/dia TAQUIPNÉIA – SF/SG Avaliar no final a taxa de infusão de glicose que não deve exceder a 0.5 g/Kg/hora