Asfixia e estado de mal convulsivo Dra. Carmen Maria Würtz

Conceito Asfixia perinatal: estado cianótico que ocorre quando há uma diminuição de paO2 abaixo de 60 mmHg e da saturação arterial em 93%.

Mecanismos de adaptação à hipóxia Ativação dos quimiorreceptores centrais (carótida e arco aórtico); Estimulação da atividade simpática – aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial; Aumento do fluxo sangüíneo pulmonar; Diminuição da resistência vascular tecidual periférica.

Fatores que alteram o transporte normal de oxigênio Diminuição da quantidade de oxigênio no ar inspirado.

Fatores que alteram o transporte normal de oxigênio Hipoventilação: Causas: depressão respiratória (congênita, drogas ou indução de anestesia, encefalite, trauma e obesidade, hipotireoidismo) Fraqueza neuromuscular (botulismo, síndrome de Guillain-Barré, miastenia grave, esclerose múltipla) Obstrução de vias aéreas superiores (tumor, timoma, aneurisma de aorta) Pulmão alterado (enfisema, bronquite crônica, asma, DPOC, doença vascular pulmonar)

Fatores que alteram o transporte normal de oxigênio Anormalidades na difusão Transporte de oxigênio Anormalidades no fluxo sangüíneo pulmonar Dificuldade de causa cardíaca e não cardíaca

Fatores que alteram o transporte normal de oxigênio Dificuldade de causa cardíaca: - estenose pulmonar crítica, anomalia de Ebstein, atresia pulmonar, tetralogia de Fallot, insuficiência tricúspide, coração univentricular, transposição de grandes vasos. Dificuldade de causa não cardíaca: - insuficiência da supra-renal, anemia, hipovolemia, erro inato do metabolismo, policitemia, sepse, disfunção neurológica severa, pneumotórax, pneumopericárdio.

Complicações devido à hipóxia No cérebro - edema cerebral. No miocárdio - infarto. A nível vascular – diminuição da resistência vascular sistêmica.

Tratamento Estado de emergência; Oxigenioterapia; Correção da acidose metabólica; Beta-bloqueadores adrenérgicos; Prostaglandinas; Tratamento cirúrgico das cardiopatias congênitas.

Estado de mal convulsivo Definição: crise convulsiva que se prolonga ou se repete com freqüência suficiente para gerar uma condição fixa e duradoura. Na prática, toda crise convulsiva clínica ou eletroencefalográfica com duração superior a 20 minutos, ou crises recorrentes num período de 30 minutos.

Classificação EMC generalizado a) Generalizado convulsivo: - tônico-clônico - tônico - clônico - mioclônico b) Generalizado não convulsivo: - ausência típica - ausência atípica - atônico

Classificação 2. EMC parcial a) Parcial convulsivo: - parcial simples - epilepsia parcial contínua b) Parcial não convulsivo: - parcial complexa

Etiologia Ocorre em 16 a 24% das crianças com convulsão; Ocorre em 4 a 5% das crianças com convulsão febril; Mais comum em crianças menores de 3 anos; Estado convulsivo idiopático febril (manifestação mais grave); Estado convulsivo idiopático não febril; Lesão aguda do sistema nervoso central (meningite, encefalite, TCE – 50% das causas); Afecções sistêmicas (desidratação, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipoglicemia, distúrbio de piridoxina).

Mortalidade / Morbidade EMC – complicação séria e potencialmente fatal. De 6 a 18% de mortalidade. Altas incidências de seqüelas neurológicas. Prognóstico depende de fatores como duração, idade do paciente, patologia que gerou o EMC.

Mortalidade / Morbidade Seqüelas mais encontradas: hemiplegia, diplegia, microcefalia, retardo mental (±33%). Manifesta como primeira crise convulsiva na maioria das crianças abaixo de 3 anos de idade (90%).

Fisiopatologia Hipoxemia decorrente da insuficiência respiratória causada pelo espasmo muscular determinando lesão cerebral. Fisiopatologia complexa com interação de fatores intrínsecos e extrínsecos levando à oxigenação inadequada do córtex e distúrbios metabólicos graves.

Terapêutica É uma emergência médica. Interromper o mais precoce possível para minimizar as seqüelas.

Abordagem inicial

Abordagem inicial Objetivo: tratar ou prevenir as alterações sistêmicas decorrentes do EMC, mantendo o paciente em condições cardiocirculatórias e respiratórias adequadas, propiciando uma boa perfusão e oxigenação cerebral.

Abordagem inicial: medidas básicas Posicionamento adequado do paciente; Vias aéreas desobstruídas e, se necessário, intubar; Monitorização dos sinais vitais; Acesso venoso seguro; Colher: glicemia, eletrólitos, hemograma, gasometria, uréia, creatinina, triagem toxicológica (se houver história), níveis séricos de anticonvulsivantes (se faz uso); Breve exame físico e neurológico; Colher história detalhada;

Abordagem inicial: medidas básicas Infusão de bolus de glicose e de cálcio, se suspeita de hipoglicemia ou hipocalcemia; Infusão de 100 a 200mg de piridoxina pode ser protocolo na triagem de todo lactente jovem; Iniciar tratamento farmacológico; Estabelecer e tratar provável etiologia.

Tratamento farmacológico Objetivo: abortar o EMC e prevenir a sua recorrência. As 3 drogas de primeira linha utilizadas são: - Fenobarbital - Benzodiazepínico - Fenitoína O uso de doses máximas de uma droga deve ser preferível ao uso de doses menores de várias medicações diferentes.

Tratamento farmacológico Fenobarbital droga de escolha de tratamento devido a meia-vida longa (59 a 192 horas), eficácia contra crises generalizadas e parcias, longa experiência de uso. Dose de ataque de 10 a 20 mg/Kg de peso até 40 mg/Kg. Dose de manutenção: 3 a 5 mg/Kg de peso/dia. Principais efeitos colaterais: sedação, depressão respiratória, hipotensão e choque.

Observações Midazolam Fenitoína Tiopental

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