O processo de Tomada de Decisão e o Sistema de Informação em Saúde Profª Meiriele Tavares Araujo Junho 2011

Introdução Um gestor está sempre negociando e decidindo. Quanto mais alto um gestor se encontra na pirâmide hierárquica da organização, mas complexos tornam-se os processos de negociações e de decisões. Os gestores são avaliados conforme os resultados positivos que alcançam nos processos decisórios. Os gestores que estão na área de credenciamento ou na área de faturamento ou comercial lidam constantemente com estas duas atividades: negociações e tomada de decisão.

Introdução Ambas as áreas, seja nas operadoras de plano de saúde, seja na área de serviços de saúde, os profissionais negociam e tomam decisões referentes às contratações financeiras de maiores impactos. Podemos fazer a seguinte análise: Operadoras de plano de saúde: os profissionais do credenciamento lidam com os custos assistênciais.Caso mal negociadas, podem colocar em risco a sinistralidade da operadora. Serviço de saúde: os profissionais lidam com a forma de faturamento que comporá a receita desses serviços.

Processo – Negociação X Decisão Feedback para novas negociações Resultado Processo – Negociação X Decisão Feedback para novas negociações

Papéis dos gestores na Área da Saúde Definição de tarefas de sua Equipe Verificar a distribuição das atividades entre os membros de sua equipe, visando dividir adequadamente o volume e a complexidade dos trabalhos. Organograma do setor: permite que a equipe visualize melhor as atividades de cada um. Estabelecer prioridades Pode-se utilizar a classificação das atividades a serem desenvolvidas em urgência, gravidade e importância: Gravidade: Atividade que define se o resultado de uma tomada de decisão é considerado grave ou não. Urgente: Atividade que deve ser realizada de imediato. Tendência: Está relacionada com a tendência de um problema.

Analise de Prioridade GUT Para se fazer esta analise sugere-se que seja elaborada uma lista de verificação de tudo o que o setor precisa fazer, depois atribuir pontuação para cada atividade a ser realizada considerando as variáveis urgência, gravidade e importância. Com base nos pontos obtidos, dê prioridade àquelas que tiveram maior pontuação.

Tabela de Priorização Valor 3 2 1 Gravidade Os prejuízos são bastante graves Prejuízos graves Prejuízos menos graves Urgência É necessária uma ação imediata O mais cedo possível Pode aguardar um pouco Tendência Se nada for realizado a situação vai piorar muito Vai piorar a médio prazo Vai piorar a longo prazo GxUxT 27 8

Papéis dos gestores na Área da Saúde Identificar e resolver conflitos A operadora preocupada com a administração dos custos e da sinistralidade por outro lado os serviços, desejando aumentar suas receitas. Compete ao gestor identificar esses conflitos e resolvê-los em tempo hábil antes que se tornem graves. Analisar as questões como foco analítico e conceitual Perceber a importância e as consequências das negociações de cada um dos contratos considerando que nem sempre um contrato é tão interessante em relação aos resultados financeiros, mas possuem grande impacto mercadológico.

Papéis dos gestores na Área da Saúde Mediação de interesses Capacidade de integrar os interesses divergentes das partes envolvidas . Perceber que as partes são essenciais uma para a outra devendo ser visto como parceiro – sustentabilidade. Desenvolver uma postura flexível, política e diplomática para gerar relacionamentos duradouros. Tomadores de Decisões Todos os gestores

Processo de Tomada de Decisão É um processo pelo qual se escolhe um caminho (estratégia, ação) como solução de um determinado problema, tendo como referência um objetivo a ser alcançado, e que de preferência tenha sempre um critério para validar se a decisão tomada foi a adequada e a melhor.

Tipos de Decisões Níveis hierárquicos Pelo Controle dos Resultados Decisões programadas – São tomadas de acordo com o hábito, um regra ou um procedimento predefinido e estabelecido anteriormente. Decisões não programadas – São as que tratam de problemas não previsíveis e possuem suas variáveis não controláveis. Níveis hierárquicos Estratégico – Não tem como base regras pré-estabelecidas em políticas históricas ou em simples extrapolações das tendências atuais. Estão relacionadas a longo prazo e a grandes impactos no direcionamento da organização; Tático – Decisões de grandeza intermediária entre as estratégicas e as operacionais. Estão relacionadas as interpretações que a média gerencia possui sobre as orientações estratégicas e como estas eram operacionalizadas pela equipe de trabalho. Operacional – São as decisões que fazem acontecer a operação de uma organização. São oriundas das decisões estratégicas e táticas.

? ? ! ! ! ? ! ! ! ! ? ? Tipos de Decisões CERTEZA INCERTEZA RISCO Pelo Controle das Variáveis Certeza – As informações são mensuráveis, precisas e seguras. O futuro é muito previsível. Risco – Sabemos as probabilidades do que acontecerá. Incerteza – Não sabemos as probabilidades e talvez nem memsmo os possíveis resultados CERTEZA INCERTEZA RISCO ? ? ! ! ! ? ! ! ! ! ? ?

Tipos de Decisões Administrador por impulsos Pelo Estilo do Gestor Administrador impulsivo Administrador racional Administrador por impulsos Administrador por objetivos

Tipos de Decisões Pela Relação entre Qualidade e Aceitação Decisões de alta necessidade de aceitação – São decisões que tem como pressuposto a necessidade do envolvimento das pessoas para que os resultados sejam alcançados – Processo decisório deve ser participativo. Decisões com baixo nível de necessidade de aceitação – Tem como foco a rapidez no processo decisório. Nesse tipo de decisão a maior variável é o tempo para a resolução de um problema.

Processo de tomada de Decisão Racional. Realizar analise sistemática, lógica e ao mesmo tempo complexa do problema a ser resolvido. As principais fases são:

Identificação do Problema Identificação das Causas do Problema Verifique o que aconteceu e os desvios ocorridos entre o que estava planejado e o que foi realizado. Identificação das Causas do Problema O que provocou o problema?Porque ele aconteceu?Porque o objetivo traçado não ocorreu? Entenda o contexto do problema Obtenha informações Elabore alternativas para resolver o problema Escolha as melhores alternativas Tome a Decisão

Para facilitar a estruturação de uma decisão, você pode utilizar a técnica do 5W 1H, conforme o plano de ação a seguir. O que Fazer (WHAT) Quando Fazer (WHEN) Quem (WHO) Por que Fazer (WHY) Onde (WHERE) Quanto Custa (HOW MUCH)

Sistema de Informação da Área de Credenciamento

Introdução Complete ao gestor elaborar os sistemas de informações que vão subsidiar o processo decisório. Esses sistemas são instrumentos de apoio para a tomada de decisão da área de credenciamento. As informações operacionais são aquelas essenciais para o cotidiano de um setor ou de uma empresa. As informações gerenciais são utilizadas para tomada de decisões que podem envolver ações estratégicas ou táticas. Entende-se por ações estratégicas aquelas que norteiam as diretrizes de uma área ou organização – visão a longo prazo, para fora e uma visão ampla.

Introdução Para a utilização adequada de um SI é importante ficar atento às seguintes questões: Sempre identifique os tipos de análise que deseja fazer uma área. A partir disso é que devem ser identificadas as entradas num SI – Quais são as informações necessárias para um gestor melhor conduzir e controlar essa área? Repasse para a equipe de tecnologia da informação suas necessidades e, se possível, solicite que os modelos de relatórios sejam disponibilizados para que você mesmo os acesso. É importante lembrar que as informações utilizadas por um gestor podem não ser as mesmas utilizadas por outro gestor.

Introdução Um bom SI é aquele que dispõe a informação na hora certa e de forma segura para o usuário que vai utilizá-la; O SI não pressupõe processos automatizados, entretanto com a quantidade de informações com que lidamos hoje é importante estar com os dados informatizados, pois facilita o acesso, a recuperação, a ordenação, a seleção e o cruzamento das informações; Se possuirmos um sistema informatizado, devemos sempre atentar para o seguinte: todas as informações emitidas são resultados de um processo de entrada de informações. Uma informação tem maior validade se for analisada num contexto. Não adianta saber o faturamento e o custo de um único mês. É importante analisar a evolução dos faturamentos e dos custos, é necessário ter uma análise histórica.

Introdução Para tomada de decisões, as informações devem estar em ordem decrescente ou crescente de valores ou quantidade. Sempre que possível é interessante atribuir um percentual em relação aos valores e/ou quantidades. Dessa forma, você analise o grau de importância do item em análise. Os relatórios gerenciais não devem ser emitidos por ordem alfabética. Relatórios em ordem alfabética são de uso operacional e servem para facilitar a localização de dados específicos. Todos os relatórios devem possuir data de emissão, o período das informações apresentadas, um título que demonstre o conteúdo das informações e o nome da pessoa responsável pela emissão do relatório. Essas informações facilitam a análise contextual.

Introdução Também é comum que as informações sejam dispostas em colunas e linhas, conforme organização básica de uma planilha eletrônica. As informações emitidas para o nível gerencial ou para os demais membros da alta administração de uma empresa devem ser representativas de resultados globais e, se possível num menor número de páginas. Cabe lembrar que é interessante a utilização de gráficos: Tipo Pizza: analisar proporções e a participação de um determinado item em relação a outros itens. Tipo Barras: verificar históricos e evoluções quantitativas. Tipo Linhas: permitem apresentação de mais de uma seqüência de informações.

Informações Financeiras O acompanhamento das informações financeiras deve ser analisado mensalmente, visando observar o desenvolvimento do faturamento e dos custos, sempre relacionando-os Entretanto algumas informações financeiras somente podem refletir uma realidade num patamar anual, como, por exemplo, a sinistralidade de uma operadora. A seguir, algumas sugestões de informações que as operadoras e serviços de saúde podem utilizar para acompanhar sua evolução:

Faturamento médio por usuário Faturamento da operadora Número de beneficiários O faturamento médio por usuário também pode ser analisado por carteira, por exemplo: faturamento médio dos usuários em pré- pagamento ou em custo operacional, faturamento médio dos usuários de planos individuais, familiares, pequenas e médias empresas. A intenção dessa análise é perceber o quanto cada usuário gera de receita para a operadora. Essa mesma analise pode ser feita sob a percepção do serviço de saúde, tal como faturamento médio por operadora de plano de saúde. Desta forma, o gestor tem uma informação global sobre a receita – média por cliente por plano de saúde.

Custo médio do usuário (Custo per capita) Custo Total da Operadora Número de Beneficiário A lógica do acompanhamento dos custos é a mesma utilizada para a observação da receita/faturamento, entretanto no sentido oposto: quanto custam os beneficiários conforme as carteiras dos planos comercializados e em operação. No caso de um serviço de saúde, utilize o custo total de cada beneficiário por plano de saúde.

Relação faturamento X Custo (Geral e por usuário) Faturamento da operadora Faturamento por beneficiário Custo da operadora Custo por beneficiário As questões a serem analisadas são: qual é a relação do custo em função do faturamento?Qual é a margem de contribuição atual da operadora? Quanto a operadora deseja atingir? Faça a mesma análise para os serviços de saúde.

Custo por grupo de atendimento Prestadores Jurídicos (PJ) Prestadores Físicos (PF) Somatório de todos os gastos de PJ Somatório de todos os gastos com prestadores PJ e PF Somatório de todos os gastos de PF As questões a serem analisadas são: qual percentual dos custos está sendo gasto com prestadores jurídicos e físicos?Qual é a definição da operadora e da seguradora quanto à composição desses Custos?

Custos de Prestadores – Pessoa Jurídica: Hospitalares Clínicas Laboratórios Médicos contratados por pessoa jurídica Demais profissionais contratos por pessoa jurídica Outros serviços As questões a serem analisadas são: os valores gastos com os prestadores estão conforme o orçamento para cada uma das áreas? É importante que a operadora defina o teto financeiro que cada grupo de prestadores pode atingir, desta forma ela mantém uma atitude proativa em relação aos seus custos.

Custos de Prestadores – Pessoa Jurídica: A questão central é: qual o percentual do custo com prestadores que cada grupo pode atingir? Essa informação é de controle interno da operadora e com base nessa definição ela pode estabelecer seu patamar para as futuras negociações. Da mesma forma devem ser estruturados os custos de prestadores de PF e dos Honorários Médicos.

Custos com prestadores – Pessoa Física Honorários Médicos Atendimentos de Psicologia Atendimento de Fonoaudiologia Atendimento de Fisioterapia Atendimento de TO Outros atendimentos

Custos dos Honorários Médicos Clínica Médica Clínica Cirurgica SADT

Custo por prestador – Pessoa Jurídica Deve ser analisado de forma decrescente quanto a cada grupo de hospitais, clínicas por especialidades, laboratório (anatomopatológico e patologia clínica) e outros serviços custam para a operadora de plano de saúde. Sendo um serviço de saúde, analise cada um das áreas geradoras de receitas observando os faturamentos e os custos.

Custos com materiais e medicamentos: Tem correspondido a 25% dos faturamentos; Existe uma tendência para que esse percentual de comercialização seja cada vez menor e que o custos desses materiais e medicamento sejam incorporados aos pacotes de serviços. A análise das informações da área financeira deve ter como base a elaboração de um orçamento prévio contendo os valores orçados conforme o detalhamento do plano de contras da operadora e, ao longo do ano, observar quais são os valores reais praticados. Com acompanhamento mensal de tais informações, a operadora de plano de saúde pode agir proativamente em relação aos seus gastos, desde que se façam simulações futuras.

Informações operacionais As informações operacionais para a área de credenciamento nas operadoras de plano de saúde estão relacionadas com a assistência prestada aos seus clientes. A partir delas a operadora conhece a população assistida e consegue definir os serviços e recursos necessários para um atendimento com maior amplitude e cobertura. Com essas informações as operadoras também podem elaborar seus programas preventivos e, conseqüentemente, diminuir seus custos assistenciais.

Caracterização da população beneficiada: Composição da população: por sexo, faixa etária, por região/cidade ou bairro, pelo número de mulheres em idade fértil; pela relação de dependentes por titulares. As questões a serem analisadas são: Que programas estão sendo desenvolvidos ou precisam ser desenvolvidos para a saúde da mulher? Se a população idosa está alta, que programas estão sendo desenvolvidos ou precisam ser desenvolvidos para os idosos? Se o número de dependentes for maior que o número de titulares, onde os dependentes residem e quais são os serviços credenciados disponíveis para eles? A analise do perfil de uma clientela também deve ser realizada pelos serviços de saúde para que possam realizar um planejamento de acordo com a população atendida.

Outros parâmetros Serviços credenciados por bairro, região ou cidade; Dados epidemiológicos (Nº de consultas por usuário/ano; Nº de consultas de urgência por usuário/ano; Nº de consultas por especialidades médicas, Nº de internações por usuário/ano; Nº de exames por usuários/ano; Nº de exames por consulta; Nº de exames por especialidades; Percentual de partos normais e cesáreas; Procedimentos mais onerosos;Nºde internações por patologia (CID); Nº de internações por especialidades; Nº de procedimentos de alta complexidade por especialidade e por usuário.

Outros parâmetros Parâmetros por especialidade médica: Quantos especialistas para cada 1000 usuários? Como sugestão de parametro é indicada a portaira nº 1101/GM de 2002 a qual aparesenta vários padrões utilizados e aprovados pelo SUS, MS e CNS.

Índice de Suficiência da Rede de Credenciamento Índice de suficiência: (numero de credenciados/número de usuários) X 1000 Esse indice possibilita uma analise macro da situação da rede de uma operadora, sendo possível saber se ela está adequada ou não. Exemplo: Medicina de grupo: em torno de 7 Seguradoras: em torno de 17 Auto-gestão: em torno de 20

Índice de desempenho da Saúde Suplementar ANS, visando criar um SI que facilite a observação do desempenho das operadoras de plano de saúde, criou o Indice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), composto pro quatro dimensões de analises: Atenção a saúde Estrutura e Operação Econômico-financeiro Satisfação do Beneficiário.