Superintendente de Serviços Ambulatoriais e Comercial Modelos de Remuneração e Excelência Operacional em Saúde - o que podemos mudar para melhorar ? Ary Ribeiro Superintendente de Serviços Ambulatoriais e Comercial MD; PhD

O “mercado de saúde”, mesmo com suas particularidades, é um “mercado” e está submetido a forças econômicas fundamentais de oferta e demanda. Mas, a relação entre estas forças não funciona como em outros “mercados”. The McKinsey Quarterly; Sept 2008. Health care costs: A market-based view

Entendendo os custos em saude - os cinco principais direcionadores Entendendo os custos em saude - os cinco principais direcionadores. A equação combina prevalência, frequência, escolha de modalidade de tratamento, quantidade de insumos, de serviços e preços.

Se pensarmos a equação de custos como um “balão”, podemos entender as dificuldades em controlar a inflação da saúde. Se tentarmos “apertar apenas um ponto do balão”, o custo pode aparecer em outros pontos. E este tem sido um dos equivocos em nosso sistema.

O grau de transferência de risco para prestadores de serviço aumenta na proporção direta em que estes assumem os direcionadores do custo total per capita em saúde, de uma população. A evolução do modelo tem como pilar a mudança do foco em volume, para o foco em valor.

Qual é a melhor modalidade de pagamento para um sistema? A combinação de modalidades. Analisar quantidade / variação do custo por episódio e frequência / variação do episódio por condição. Health Affairs; 28, no.5, 2009: 1418 - 1428

Problemas identificados: No Brasil, o modelo de remuneração predominante induz a produção e volume, sem alinhamento com qualidade e resultados assistenciais e tem baixo garu de compartilhamento de risco Contexto atual: O modelo de remuneração dos serviços de saúde no Brasil não é homogêneo e, em alguns casos, privilegia o consumo em detrimento da qualidade Problemas identificados: No sistema de saúde brasileiro, deve-se buscar novos modelos de remuneração que priorizem a qualidade do atendimento Tendências: Internacionalmente são desenvolvidos modelos de remuneração que supõem “risco compartilhado” entre o financiador e o fornecedor ANAHP - Livro Branco | Brasil Saúde 2015. anahp.com.br/livrobranco

O Grupo de Trabalho (ANS) sobre Remuneração de Hospitais produziu três documentos orientadores, disponíveis no site da ANS Sistemática de Remuneração dos Hospitais que atuam na Saúde Suplementar: Diretrizes e Rumos - Junho 2011 Sistemática de Remuneração dos Hospitais que atuam na Saúde Suplementar: Procedimentos Gerenciados - Outubro 2012 Sistemática de Remuneração dos Hospitais que atuam na Saúde Suplementar: Conta Aberta Aprimorada / Tabela Compacta - Outubro 2012 http://www.ans.gov.br/index.php/aans/transparencia-institucional/agenda-regulatoria

Implementação de DRG entrou em pauta GT ANS. A forma de remuneração do evento assistencial é definida pela sua variabilidade. Um avanço conceitual, mas, insuficiente?! Considerando as tendências internacionais, estamos abordando, de forma parcial, 3 dos 5 direcionadores do custo em saude. E, migração de margem! Implementação de DRG entrou em pauta http://www.ans.gov.br/index.php/aans/transparencia-institucional/agenda-regulatoria

Resistência em deixar usar a modalidade “Fee for Service”; Mesmo havendo o entendimento da necessidade de aprimoramento do modelo de remuneração, existem barreiras signficativas na implementação, que tornam o processo lento e indicam que o mesmo deve ter abordagem de transição, sem atropelos ou oportunismos. VISÃO USA: DEZ BARREIRAS! Resistência em deixar usar a modalidade “Fee for Service”; Ter a expectativa que prestadores de serviços vão assumir custos que não podem controlar; Remuneração médica baseada em volume e não em valor; Falta de informação para definir valores de pagamentos; Ausência de engajamento dos pacientes; Métricas inadequadas para aferir a qualidade do cuidado; Ausência de alinhamento entre os pagadores; Impacto negativo para hospitais; Políticas que favorecem concentração de poder de negociação; Ausência de mecanismos neutros de mediação. Tradução livre de Miller HD. Ten Barriers to Healthcare Payment Reform and How to Overcome Them. Center for Healthcare Quality and Payment Reform. December 2012.

Superintendente de Serviços Ambulatoriais e Comercial Modelos de Remuneração e Excelência Operacional em Saúde - o que podemos mudar para melhorar ? Pontos para uma Agenda Positiva Ary Ribeiro MD, PhD Superintendente de Serviços Ambulatoriais e Comercial

O modelo assistencial deve ser integrado, com foco no paciente e na continuidade dos cuidados, com ações específicas, organizadas por tipo de atenção. ANAHP - Livro Branco | Brasil Saúde 2015. anahp.com.br/livrobranco

2= custo agregado por todo o episodio do cuidado Direcionamento da reforma. Valor: a relação entre a qualidade do cuidado e o preço pago por ele. 1= resultado clínico e segurança assistencial + experiências do paciente 2= custo agregado por todo o episodio do cuidado Value in Health Care. Current State and Future Directions. HFMA; June 2011 Observatório ANAHP 2012

Na mudança de modelo de remuneração é de fundamental importância haver clareza do que significa qualidade. Colocando o paciente no lugar que deve ocupar – o centro, a primeira dimensão da qualidade é o acesso. Uma vez que haja acesso ao sistema, três outras dimensões são fundamentais: segurança, resultados assistenciais e respeito ao indivíduo. Value in Health Care. Current State and Future Directions. HFMA; June 2011: Observatorio ANAHP 2012

Precisamos demonstrar a viabilidade da mudança dos modelos de remuneração e cuidado. Assim como desenvolvemos “business plan” para nossos negocios, precisamos desenvolver um “business case” para as reformas. Making the Business Case for Payment and Delivery Reform. Harold D. Miller. Center for Healthcare Quality And Payment Reform

Regional Health Improvement Collaboratives: Uma iniciativa que devemos analisar, como parte de uma agenda positiva para a reforma do modelo de remuneração no Brasil. Esforços coordenados, regionais e com facilitador “neutro” www.nrhi.org/publications/essential-elements-successful-healthcare-reform/

Organizações “non-profit”, regionais (Região Metropolitana ou Estado) Regional Health Improvement Collaboratives: esforços coordenados, regionais e com facilitador “neutro”. Uma visão adaptada a nossa realidade - não inclui ANS / Governo. Organizações “non-profit”, regionais (Região Metropolitana ou Estado) Governança: “multi-stakeholder” (prestadores-médicos, hospitais, medicina diagnóstica), pagadores (operadoras), financiadores / compradores (empresas, associações), consumidores (usuários) Ajudam os “stakeholders” na sua comunidade / região a identificar oportunidades de melhoria da qualidade e valor em saúde, e facilitam planejamento e implementação das estratégias relacionadas as oportunidades. Se posiciona como um facilitador neutro e confiável para os “stakeholders” (estimulando adoção de soluções ganha-ganha) www.nrhi.org/publications/essential-elements-successful-healthcare-reform/

Aumento do engajamento do Corpo Clínico gera utilização mais racional de recursos e redução de custos adicionais

2011. Advisory Board. Securing Doctor Alignment

Alignment No Longer Just About Volume Capture 2013. Advisory Board. Partnering with physicians for supply chain reform

O modelo de remuneração e de prestação devem obedecer a uma co-evolução com visão de longo prazo. O processo de transição do modelo de remuneração deve ser progressivo, com etapas intermediárias. Health Affairs; 28, no.5, 2009: 1418 - 1428

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