Rinossinusite e Rinite Alérgica Priscila Mainardes

RINOSSINUSITE resposta inflamatória da membrana mucosa que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais; Aguda  até 4 semanas; Sub-aguda  4 a 12 semanas; Crônica  mais que 12 semanas; Recorrente  episódios múltiplos com períodos assintomáticos entre crises; duram menos de 30 dias cada, 3 episódios em 6 meses ou 4 episódios em 12 meses Crônica agudizada complicada  Os pacientes têm sintomas respiratórios residuais e sofrem agudizações, havendo remissão dos sintomas de agudização e permanência dos sintomas residuais após tratamento antimicrobiano;

Agentes etiológicos A maior parte é de origem viral; Suspeitar de uma infecção bacteriana quando a sintomatologia persiste por mais de 10 dias ou quando há piora dos sintomas após 5º dia; Os agentes mais comuns das RSA bacteriana em adultos e cças: Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae (70%); Com menor frequência: Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus e Streptococcus beta-hemolyticus; Anaeróbios têm um papel significante na RS crônica, tanto em adultos como crianças; predominando: Prevotella, Peptostreptococus e Fusobacterium ssp. infecções mistas (aeróbios e anaeróbios): Streptococcus sp e Staphylococcus aureus algum grau de imunodeficiência: Staphylococcus aureus;

Manifestações Clínicas Os sintomas mais frequentes : obstrução nasal, rinorréia anterior/posterior, febre, tosse, dor/pressão e edema facial, Menos frequentes: halitose, irritação faríngea, dor de garganta, disfonia, otalgia, plenitude auricular; Cefaléia, febre alta e edema facial geralmente indicam maior gravidade do quadro; Ao exame: edema e hiperemia da mucosa nasal, secreção mucopurulenta drenando pela parede posterior da orofaringe;

Aguda x Crônica Diferenciam – se pelo tempo de evolução e pela intensidade dos sintoma; Crônica: quadro clínico mais leve, podendo apresentar períodos de intensificação; Pode se apresentar apenas com obstrução nasal e ou tosse noturna;

Diagnóstico Clínico!!! 2 ou mais fatores maiores ou 1 maior e 2 ou mais menores: Maiores: febre, dor/pressão facial, obstrução ou congestão nasal, secreção purulenta, hiposmia ou anosmia; Menores: cefaléia, halitose, dor em arcada dentária, otalgia ou pressão nos ouvidos, tosse;

Exames Complementares RX: elevados resultados falso positivos e negativos, pouca acurácia na avaliação; TC: avaliação de uma rinossinusite sem melhora com tratamento clínico adequado; na crônica ou recorrente; na suspeita de complicação ou quando há planejamento e indicação cirúrgica; RNM: indicada em conjunto com a tomografia computadorizada na investigação de complicações orbitárias e intracranianas; Endoscopia nasal: todos os pacientes com queixas nasais, pois permite uma melhor visualização das estruturas nasais e na identificação de pólipos, secreções, tumores e malformações entre outras alterações;

Tratamento Medidas gerais: hidratação adequada, umidificação do ambiente e evitar exposição a agentes que causem alergia; Lavagem nasal com solução salina: É importante para todos os pacientes; pode ser usada solução salina fisiológica ou hipertônica; Descongestionantes: tópicos: podem ser usados por um curto período de tempo (no máximo 3 dias); cloridrato de oximetazolina (ex:: Afrin®, Aturgyl®) e nitrato de nafazolina (ex.: Naridrin®, Sorine®). orais (ex.: cloridrato de fenilefrina) : também podem ser utilizados, sendo geralmente disponíveis em apresentações que associam anti-histamínicos orais, pois estes ajudam a diminuir a tosse associada ao quadro gripal; segunda geração (menos sedativos) associados a descongestionantes orais (ex.: Claritin D®, Allegra D® e Zyrtec D®).

Mucolíticos como a N-acetilcisteína (ex Mucolíticos como a N-acetilcisteína (ex.: fluimucil) :geralmente não são indicados, mas podem ser usados para diminuir a viscosidade da secreção, favorecendo o clearance mucociliar; Sprays nasais com corticosteróides: pouco úteis quando se deseja descongestionar agudamente os seios, pois têm efeito moderado somente após a segunda semana de uso; Os corticóides sistêmicos: são utilizados quando existe edema importante da mucosa nasal importante, cefaléia intensa, pólipos ou quadro de sinusite alérgica ou eosinofílica não-alérgica. Devem ser prescritos por via oral e por no máximo 7 dias;

Antibioticoterapia Se não houver melhora após 5 dias de uso, trocar o ATB; Utilizar de 10 a 14 dias na aguda e 3 a 4 semanas na crônica;

Indicação Cirúrgica A cirurgia endoscópica funcional dos seios (FESS): rinossinusite crônica recorrente que não responderam ao tratamento clínico maximizado; complicações de rinossinusites agudas ou crônicas; casos selecionados de pacientes com rinossinusite aguda recorrente; A cirurgia poderá ser indicada se houver um defeito anatômico corrigível cirurgicamente, ex: obstrução do complexo ostiomeatal;

Complicações As complicações das rinossinusites são divididas em orbitárias, ósseas e intracranianas: celulite periorbitária, celulite orbitária, abscesso subperiosteal, abscesso orbitário e trombose do seio cavernoso; meningite, abscesso e cerebrite; osteomielite; Os sinais de alerta na suspeita de uma complicação incluem: ausência de resposta ao antibiótico adequado (72 hrs); presença de edema e/ou eritema palpebral; alteracões visuais; cefaléia intensa e irritabilidade; manifestações de toxemia; manifestações de irritação meníngea. Nos casos de suspeita de complicação  internação, investigação armada (tomografia computadorizada e ressonância magnética) e introdução de antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro que atravessa a barreira hematoencefálica;

RINITE ALÉRGICA Definição A rinite alérgica é uma inflamação eosinofílica da mucosa do nariz e dos seios paranasais, de caráter crônico, resultante de uma reação mediada por IgE. Ocorrendo sintomas nasais como: rinorréia anterior e posterior, espirros, obstrução e prurido nasal... Estas duram 2 ou mais dias consecutivos, por mais de 1 hora na maior parte dos dias;

Classificação

Fisiopatologia

Remodelamento da mucosa nasal: Reação mediada por IgE e a presença de eosinófilos na mucosa nasal são capazes de gerar lesão epitelial, hiperplasia de células caliciformes, hipertrofia de glândulas mucosas, aumento da deposição de colágeno e aumento da matriz protéica; inflamação mínima persistente: pacientes portadores de rinite alérgica a ácaros expressam, mesmo fora das crises, moléculas de adesão relacionadas à atração de eosinófilos (ICAM-1) para a mucosa nasal, assim como uma pequena quantidade destas células; vias aéreas unidas: a doença alérgica atinge a via aérea superior e inferior simultaneamente, independentemente da existência de sintomas;

Quadro Clínico prurido nasal, espirros em salva, coriza, obstrução nasal, algumas vezes acompanhados de conjuntivite (prurido ocular, hiperemia conjuntival e lacrimejamento). devemos pesquisar antecedentes pessoais e/ou familiares de outras doenças atópicas como asma e dermatite atópica; Brasil, sintomas mais freqüentes: prurido nasal, congestão nasal, espirros em salva e coriza; Incômodo gerado: a congestão é o mais importante, seguida pelos espirros em salva, prurido nasal e coriza;

Exame: conchas nasais encontram-se empalidecidas; Nas crianças visualizam-se as linhas de Denni-Morgan, pequenas pregas nas pálpebras inferiores, características dos doentes atópicos; prega no dorso nasal - saudação do alérgico; sinais característicos do respirador bucal;

Citológico nasal: a análise das células na secreção nasal pode auxiliar na diferenciação entre rinopatias inflamatórias e infecciosas; Dosagem de imunoglobulinas (IgA, IgE, IgM, IgG): indicada nos casos de rinites infecciosas recorrentes a fim de detectar algum fator predisponente; Hemograma: o aumento dos níveis de eosinófilos (mais de 5% dos leucócitos) pode ser indicativo de doença alérgica; Provocação nasal: aplicação tópica de substâncias capazes de desencadear sintomas nasais e análise da fisiologia nasal pós-provocação

Tratamento

Soluções salinas: remoção mecânica dos alérgenos; Anti-histamínicos: Bloqueiam a ligação da histamina com receptores H¹; Eficaz no controle de espirros, prurido e coriza; ineficaz na obstrução nasal; corticosteróides intranasais: padrão-ouro; se ligam a receptores celulares sendo direcionados ao núcleo das células onde atuarão sobre os genes. Seus efeitos ocorrem pela indução da produção de substâncias antiinflamatórias e da inibição da síntese de mediadores inflamatórios; Antileucotrienos: se ligam a receptores celulares sendo direcionados ao núcleo das células onde atuarão sobre os genes. Seus efeitos ocorrem pela indução da produção de substâncias antiinflamatórias e da inibição da síntese de mediadores inflamatórios; Cromoglicato dissódico: capaz de estabilizar a membrana plasmática dos mastócitos, com isto diminuindo sua ativação e, consequentemente, sua liberação de mediadores químicos, como histamina e leucotrienos; tópico; Imunoterapia específica;

Bibliografia Guideline IVAS - SBORL Tratado de clínica médica, A. C. Lopes; Projeto diretrizes: Rinossinusites; www.medicinaatual.com.br Rinite alérgica (out – 2009) Rinossinusite (ago – 2009) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Consenso brasileiro de Rinite 2006;