Sepse neonatal Carla Toni Marcelino da Silva Karina Soares Ferreira dos Santos Renata Kobayasi

Introdução Incidência Letalidade: 10 a 50% 1 a 8 casos/ 1000 nascidos vivos Letalidade: 10 a 50%

Septicemia: presença infecção com isolamento do microrganismo na hemocultura Sepse: resposta sistêmica à infecção, caracterizada pela evidência clínica de processo infeccioso e presença dos seguintes achados: hipertermia ou hipotermia, taquicardia, taquipnéia e anormalidades na contagem de leucócitos Choque séptico: sepse + hipotensão ou diminuição na perfusão periférica

Feto pode ser colonizado por microorganismos por meio da contaminação: intra- amniótica ou trajeto do canal de parto, com a flora do genital materno ( Lactobacillus sp., Corrynebacterium sp., Staphylococcus sp., estreptococo A, B e D, Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis, bacilos entéricos gram negativos, anaeróbios, vírus e fungos) via transplacentária ( Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae tipo B, Haemophilus parainfluenzae e Streptococcus pneumoniae)

Fatores de risco para infecção Rotura prolongada de membranas Corioamnionite materna (febre, hipotonia uterina, fisiometria, taquicardia fetal) Infecção urinária materna Colonização materna por estreptococo do grupo B Prematuridade Asfixia perinatal, sexo masculino, anomalias congênitas

Precoce x Tardia Sepse precoce é até 72 horas de vida, após esse período é tardia ou nosocomial Principais fatores relacionados à infecção tardia são: ventilação mecânica, uso de cateter central, nutrição paraenteral, jejum prolengado, uso de ATB de largo espectro, além de qualquer procedimento invasivo (punção periférica, sonda gástrica)

Quadro clínico Avaliação da história perinatal: infecções maternas como ITU, manipulação excessiva do RN Sinais e sintomas são INESPECÍFICOS e muitas vezes, escassos (especialmente em RNPT) Recusa alimentar Letargia “não está indo bem” Atividade diminuída

Importantes sinais clínicos Instabilidade térmica (hiper/hipotermia): Taxilar > 37,8C RNPT: mais comum hipotermia Desconforto respiratório: taquipnéia, gemência, batimento de asa de nariz, apnéia e cianose Disfunção cardiovascular: taquicardia, arritmia, alteração da perfusão periférica e choque Trato gastointestinal: icterícia, vômitos, distensão abdominal, resíduos gástricos à alimentação, diarréia Pele: pústulas cutâneas, celulites e abscessos, petéquias ou sufusões hemorrágicas em RN com CIVD Alterações neurológicas: letargia ou irritabilidade, convulsões e nistagmo (podem indicar disseminação da infecção para SNC)

Diagnóstico Laboratorial 1. Hemograma: Leucopenia < 5000 leuco/mm3 ou leucocitose > 20000 leuco/mm3 Número total de neutrófilos < 1500/mm3 ou índice neutrofílico >0,2 Plaquetopenia <100000/mm3 2. PCR: Normal 1º DV < 10mg/dL e 2º DV < 5mg/dL PCR negativo = valor preditivo positivo 100% PCR positivo = pode ter outras causas (asfixia perinatal, hiperbilirrubinemia, hemorrgia intracraniana, desconforto respiratório, trauma de parto, IOT, mecôneo, ruptura de membranas) Usado no acompanhamento da evolução da infecção

Diagnóstico Laboratorial 3. VHS > 15mm na 1ª hora de vida (correlacionado) 4. Raio-X de tórax: análise do parênquima pulmonar e área cardíaca (deve ser solicitado em todo RN com desconforto respiratório) 5. Exame do LCR: quimiocitológico, bacterioscópico e culturas. 6. Culturas: hemocultura, urocultura, abscessos e LCR 7. Exame histopatológico (placenta) e de gram 8. Testes de detecção de antígenos: não dispensam culturas Contraimunoeletroforese Prova de aglutinação do látex

Tratamento Medidas Gerais Controle da temperatura Controle das perdas renais e extra-renais (diarréia, vômitos, secreções) Controle da ingestão proteico calórica adequada Controle dos parametros como FC e FR Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos Correção dos distúrbios ácido base e da glicemia Oxigenação adequada

Tratamento do choque séptico 1. Expansão da volemia Solução cristalóide (soro fisiológico): 20ml/kg em 30 a 60 min Solução colóide (plasma fresco/albumina) Albumina 5% dose de 1g/kg Corrigir os sinais hemodinâmicos de choque e elevar a PVC até 5 a 8 mmHg

Tratamento do choque séptico 2. Correção da acidose Se pH≤7,1 e/ou HCO-3 ≤ 10mEq/l : administrar bicarbonato de sódio de acordo com a fórmula mEq HCO-3 = (HCO-3 desejado - HCO-3 do paciente)x0,3peso(kg) Efeitos colaterais: Grandes volumes podem provocar hipernatremia e hemorragia intracraniana, especialmente em pré-termo. Alcalose metabólica e consequente diminuição da liberação de O2 aos tecidos. Em crianças com acidose respiratória pode elevar ainda mais a PCO2

Tratamento do choque séptico 3. Drogas inotrópicas (incrementar DC e melhoras perfusão tecidual) Sempre após correção da volemia Preferência para cateter venoso central Infusão contínua e controlada

Tratamento do choque séptico 3. Drogas inotrópicas (incrementar DC e melhoras perfusão tecidual) Aminas simpatomiméticas Dopamina (1-3mcg/kg/min) vasodilatação esplâncnica e renal, com ação diurética e protetora da função renal (4-5mcg/kg/min) ação inotrópica positiva moderada e efeito vasculatura periférica (>15mcg/kg/min) vasoconstrição importante Dobutamina 5-20mcg/kg/min inotropismo positivo, pouca ação na vasculatura

Antibioticoterapia Sepse precoce: Penicilina Cristalina ou Ampicilina + Amicacina Sepse tardia: Oxacilina + Amicacina Meningite Ampicilina ou Penicilina Cefalosporina de 3a. Geração (ceftriaxone)

Antibioticoterapia Anaeróbios Cefoxitina ou Metronidazol Estafilococo intra-hospitalar Vancomicina Duração do tratamento é de 10 a 14 dias ou 21 dias nas infecções estafilocócicas e na meningite

Imunoterapia 1. Transfusão de Gamaglobulina Classe IgG e não-específica RN com peso menor que 1500g + quadro infeccioso Dose 500mg/kg em 6 horas até atingir 700mg/dl de nível sérico de IgG Uma vez por semana por 4 semanas (dosagem prévia) 2. Transfusão de Plasma Fresco Fornecer fatores humorais Dose: 15ml/kg 3. Fatores de Crescimento Hematopoiéticos G-CSF (estimulador de granulócitos neutrófilos) GM-CSF (estimulados de granulócitos neutrófilos, eosinófilos e macrófagos) 4. Exsanguineotransfusão (em desuso)

Obrigada!