SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah Professor Titular e Chefe da Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM Diretor do Centro Cochrane do Brasil Diretor Eleito da Cochrane Collaboration

Saúde Baseada em Evidências “O elo entre a melhor ciência disponível e a melhor prática clínica possível”

Saúde Baseada em Evidências Integração das melhores evidências de pesquisas científicas de qualidade com a habilidade clínica e a preferência do paciente Melhor Evidência Científica Experiência Clínica Individual Valores do Paciente

Gravura: Lendas das Aventuras de Alexandre James Lind;1753 Ensaio Clínico Controlado para o Tratamento do Escorbuto

Rush, “Never before did I experience such sublime joy as I now felt in contenplating the sucess of my remedies “Thank God” of the one hundred patientes, whom I visited or precribed this day, I have lost none.” Sangria para Febre Amarela

1790

População amostra Randomizar Casos-intervenção- Intervenção Controles- Placebo Tempo Curados Não curados Duplo-cego Ensaio Clínico

Evidências de: EFICÁCIAEFETIVIDADEEFICIÊNCIASEGURANÇA Nas decisões em saúde

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

PUBMED 16 MILHÕES DE REFERÊNCIAS JOURNALS - 37 LINGUASEMBASE 11 MILHÕES DE REFERÊNCIAS JOURNALS – 30 LINGUAS COCHRANE LIBRARY REVISÕES SISTEMÁTICA REVISÕES SISTEMÁTICA 5297 CENTRAL ENSAIOS CLINICOS (CENTRAL) TOTAL DE REGISTROS: LILACS MIL REGISTROS JOURNALS

PERGUNTA PICO PROBLEMA INTERVENÇÃO CONTROLE DESFECHO - OUTCOME

Série de casos Caso Controle Coorte controlado 1 Ensaio Clínico Megatrials RevisãoSistemática Opinião de Especialistas Alta Qualidade Moderada Baixa Muito Baixa Intervenção - Tipos de Estudos Atallah, 2003

Constituição da Republica Federativa do Brasil A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Artigo 196 da Constituição Federal

“STENTS”

"Stents Revestidos X Não Revestidos para insuficiência coronariana aguda

STENTS RECOBERTOS COM RAPAMICINA OU PACLITAXEL VERSUS STENTS CONVENCIONAIS : REVISÃO SISTEMÁTICA DE ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS Centro Cochrane do Brasil - Ministério da Saúde 07/01/2004 Atualizada em novembro de 2008

MORTALIDADE

BEVACIZUMAB(AVASTIN ® ) EM OFTALMOLOGIA Avastin  (Bevacizumab) é efetivo e seguro para o tratamento de doenças oculares que envolvam o aumento dos níveis locais de VEGF e conseqüente neovascularização da retina e estruturas afins?

A figura demonstra diferenças ente médias (change from baseline) dos grupos de comparação, que favorecem bevacizumab isolado, quando comparado ao bevacizumab associado à triancinolona [DMP de –0.02 (IC a 95% de –0.06 a 0.09, p=0.71)] ou sham [DMP de –0.18 (IC a 95% de –0.28 a – 0.08, p=0.0003)]. No primeiro tipo de comparação, onde houve metanálise, houve heterogeneidade estatística ou substancial entre os estudos (I 2 =52%). A comparação entre Bevacizumab associado à triancinolona versus sham também demonstrou diferença estatisticamente significativa em favor do primeiro, com DMP de –0.15 (IC a 95% de –0.26 a –0.04, p=0.008). Acuidade Visual Melhor Corrigida

A administração de cálcio previne pré-eclâmpsia e complicações materno-fetais? Tipo ideal de estudo: Revisão sistemática

R. Sistemática: Suplementação de Cálcio Durante a Gravidez Comparação por Risco de Hipertensão Desfecho: Pré-Eclâmpsia 0,66 [ 0,34,1,26 ] 0,94 [ 0,75,1,18 ] 0,18 [ 0,06, 0,55 ] 0,22 [ 0,07, 0,67 ] 0,37 [ 0.05, 2.83 ] 0,81 [ 0,66, 0,99 ] 0,15 [ 0,03, 0,69 ] 0,24 [ 0,11, 0,55 ] 0,24 [ 0,08, 0,71 ] 0,13 [ 0,01, 1,26 ] 0,22 [ 0,12, 0,39 ] 0,70 [ 0,58, 0,85 ] ,1,01 Peto OR (95% CI Fixed) Atallah A N, Hofmayer J, Duley L, Cochrane Library. 1998; Issue 4 Resumo selecionado e comentado 1999 Evidence Based Medicine Atallah A N, Hofmayer J, Duley L, Cochrane Library. 1998; Issue 4 Resumo selecionado e comentado 1999 Evidence Based Medicine Baixo risco Belizan 1991 CPEP 1997 L-Jaramillo 1989 Purwar 1996 Villar 1987 Subtotal (95% IC) Alto risco L-Jaramillo 1990 L-Jaramillo 1997 S-Ramos 1994 Villar 1990 Subtotal (95%IC) Total (95%IC) 15 / / / 55 2 / 97 1 / / / 22 4 / / 29 0 / 90 8 / / / / / / 93 3 / / / / / 34 3 / / / 3223 Expt n / N Ctrl n / N Peto OR (95% IC) Estudo NNT = 100 NNT = 8

Fletcher Dewar European 1 European 2 Heikinheimo Italian Australia 1 Frankfurt 2 NHLBI SMIT Frank Valere Klein UK Collaboration Austrian Australian 2 Lasierra N German Collab Witchitz European 3 ISAM GISSI-1 Olson Barrofio Schreiber Cribier Sainsous Durand White Bassand Vlay Kennedy ISIS-2 Wisenberg Total ,5 150,20, Z = -8,16 p< ,5 2 Z = -8,16 p< 0,001 Z = -3,37 p< 0,001 Z = -2,69 p< 0,071 Z =- 2,28 p< 0,023 Análise individual e convencional meta-análise (odds ratio) Mantel-Haenszel cumulativo razão de risco (odds ratio) Estudos No de pacientes ano Favorece tratamento Favorece controle Favorece tratamento Favorece controle Lau J et al N Eng J Med 1992; 327:

*The NNR is the number of articles that would have to be read in each journal to identify one with high quality methods that is clinically relevant; ** The SCI Impact Factor is the Science Citation Index Impact Factor (rating of how important each journal is in relation to citations). Data are for Articles have not been screened for direct clinical relevance beyond basic criteria of having at least one clinically important outcome. Table 1: Number of high-quality, clinically relevant articles in the top 20 cliinical journals for 2000

A Colaboração Cochrane

Colaboração Cochrane Internacional Organização Médico Científica internacional sem fins lucrativos. Missão: Mapear e atualizar o conhecimento científico em saúde de forma imparcial através de Revisões Sistemáticas para auxiliar decisões em saúde, em beneficio de todos (pacientes, médicos, profissionais do direito, gestores, cientistas, etc.) Membro Ativo da Assembléia Mundial da Saúde da OMS

Centros Cochrane

 Mensal  Único indexado no Medline  Banco de dados de Revisões Sistemáticas  revisões completas  protocolos de revisões em andamento  Banco de dados de Ensaios clínicos:  Banco de dados de resumo de revisões avaliadas criticamente:  Resumos de avaliação de tecnologias em saúde:  Resumos de avaliações econômicas: The Cochrane Library The Cochrane Library

TUDO QUE FOR MAIS EFETIVO E SEGURO DEVE SER GRATUITO (pago pelo sistema de saúde). (Archie Cochrane, 1979)

CENTRO COCHRANE DO BRASIL Auxiliar, Realizar e Divulgar Revisões Sistemáticas de Terapêutica em Saúde