TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO - TEPT Mariângela Gentil Savoia AMBAN - HC-FMUSP CAISM – ISCMSP APORTA FCMSCSP

“Estresse é a resposta do organismo às demandas a ele impostas” 1936 Hans Selye “Estresse é a resposta do organismo às demandas a ele impostas” 1936

Estresse Todos os organismos são expostos à riscos no curso de suas vidas: destruição do organismo destruição do seu “nicho” social

Conceito de estresse Todos organismos, de bactérias ao homem desenvolveram mecanismos para lidar com mudanças significativas no seu ambiente interno ou externo : estressores

O medo e a ansiedade estados emocionais proximamente relacionados são um legado evolutivo, fazendo o indivíduo evitar um perigo próximo ou distante, e desta forma, evitar sua destruição A ansiedade mantém alerta para que seja possível um desempenho máximo sob estresse

Categorias de estressores que os seres humanos vivenciam EVENTOS VITAIS EVENTOS TRAUMÁTICOS (FORA DO CONTEXTO VIVÊNCIAL)

Eventos vitais Os eventos vitais constituem exigências de adaptação à vida dos indivíduos e representam um número comum de experiências que são relevantes para a maioria das pessoas. Fazem parte da experiência humana normal como a perda de alguém que amamos muito, que, embora não seja uma ocorrência freqüente, faz parte da vida.

Eventos vitais Local de trabalho - pressões do tempo , conflitos inter e intrapessoais, aspectos físicos do local de trabalho Assuntos pessoais - saúde, preocupações financeiras, nascimento de filho, entre outros Meio ambiente - mudança de cidade, local onde mora

Eventos Traumáticos FORA DO CONTEXTO VIVENCIAL NORMAL Causaria sofrimento a todos os sujeitos a eles expostos

Estressores crônicos X agudos São eventos, ou fontes, que dão origem a um estado de tensão – estresse durante períodos prolongados de tempo, de um modo geral associados a depressão e doenças médico-sistêmicas Agudos – pontuais – um único evento que modula a resposta do sujeito

TEPT Indivíduos que sofrem deste transtorno vivenciaram um evento traumático que normalmente não ocorre na vida da maioria das pessoas

Histórico Em 1890 Seguin propõe separar o diagnóstico de neurose traumática da histeria e neurose de compensação Neurose de guerra (2ª guerra) Vítimas do Vietnã e vítimas de estupro – décadas de 50 e 60 90 anos depois surge na DSM III o primeiro diagnóstico específico para vítimas de catástrofes ou violência

Dimensão do problema Embora veteranos de guerra tenham sido os primeiros pacientes a receber o diagnóstico PONTA DO ICEBERG 60 % dos americanos – evento traumátic 5 % das crianças abuso sexual (Mac Farlane, 2002)

Pacientes com PTSD costumam utilizar os serviços gerais de saúde de maneira desproporcional. Curiosamente, relutam em procurar ajuda na área de saúde mental (Solomon and Davidson, 1997).

O transtorno pouco é diagnosticado, acredita-se que pela minimização e negação dos sintomas por parte dos pacientes, por falha na obtenção de uma história de trauma pelos profissionais de saúde e pelo alto índice de quadros comórbidos associados (cerca de 80% dos indivíduos com PTSD sofrem de alguma outra patologia psiquiátrica) (Davidson and Connor, 1999).

Natureza do Trauma Eventos traumáticos causam uma realidade interna e externa que destroem ideais e crenças sobre controle, segurança e evitação da dor e do sofrimento Exemplos: desastres, guerra, estupro, tortura, violência predatória e acidentes O enfrentamento desta questão é uma interface entre o social o psicológico e o biológico

Natureza do Trauma Evento traumático: “um evento estressante que causaria sofrimento a todos sujeitos” De fato, após o trauma mais de 90 % dos sujeitos têm sintomas característicos Janela biológica de 4 semanas

DSM IV -TR TEPT Assalto violento Seqüestro Tortura Catástrofes naturais: enchentes, desabamentos Violência sexual: abuso, estupro Experiências de combate: soldados, policiais, bombeiros

Acidentes: carro, ônibus, avião, explosões, TEPT Acidentes: carro, ônibus, avião, explosões, incêndios Diagnóstico de doença com risco de morte Morte súbita de pessoa amada ou amigo próximo Estar presente em situações violentas: acidentes graves, assassinato, brigas em estádios Ataques terroristas

TEPT Flashbacks Pesadelos Revivescência intrusiva do(s) evento(s) traumático(s) através de: Flashbacks Pesadelos Estes são acompanhados de:

TEPT Ansiedade intensa Esquiva de qualquer situação ou lembrança relacionada ao trauma Embotamento das emoções Aumento da excitabilidade

Eventos comuns acidentes (automobilísticos, náuticos, com aeronaves ou acidentes industriais, etc); desastres naturais (furacões, tornados, terremotos, maremotos, tempestades, enchentes, etc); militares (servir em campo de combate, tornar-se prisioneiro de guerra ou de campo de concentração);

EVENTOS “INCOMUNS” violência sexual (tentativa de ou estupro efetivado, incesto); agressão física (restrição física, seqüestro ou encarceramento, espancamento, assaltos, tiroteios, tortura, inanição, terrorismo); perda súbita de entes queridos; testemunhar algum evento traumático.

Efeito O impacto do evento estressor geralmente causa respostas subjetivas importantes como medo, horror, sensação de desamparo e impotência (Foa, Davidson & Frances, 1999).

Dimensão do trauma Kessler (1995) 60,7 % dos homens > experiência traumática 51,2 % das mulheres > experiência traumática

Tipos de eventos 1.Homens Acidentes Combate Testemunhar violência e morte 2. Mulheres Estupro ou violência sexual Violência física

Fenomenologia do Transtorno de Estresse Pós-Traumático

Memórias intrusivas Repetição aleatória ou desencadeada por estímulos do ambiente (reais ou simbólicos) de memórias intrusivas de caráter aversivo Geralmente sob a forma de pesadelos ou flashbacks com vivênca sensorial nítida Grande resposta de estresse, fisiológica e psicológica

Evitação de estímulos e anestesia afetiva Evitação fóbica de respostas emocionais Estado dissociativo, afeto empobrecido, não responsivo ao meio Não há sensação de satisfação antes vivênciado nas mesmas situações Há forte esquiva de desencadeadores de memórias

Sintomas de hiperexcitação autonômica Distúrbio de sono Sobressaltos Problemas de concentração e memória Hipervigilância Irritabilidade

Essa reação ao stress traumático pode aparecer após um período de latência e pode aparecer na vítima sobrevivente, em pessoas próximas ou aquelas que prestam socorro (bombeiros, médicos intensivistas, paramédicos, enfermeiros).

DSM IV TR A. Exposição a um evento traumático no qual os seguintes eventos estiveram presentes: A pessoa vivenciou ou testemunhou eventos traumáticos reais ou sob a forma de ameaça: morte, ferimentos graves, ameaça à integridade física de si ou de outras pessoas Resposta de medo, impotência ou horror

DSM IV-TR C. Esquiva de estímulos relacionados ao trauma e embotamento da responsividade geral indicado por ao menos três dos seguintes itens : Esquiva de pensamentos, sentimentos ou conversas relacionadas ao trauma Esquiva de atividades, locais ou pessoas que que lembrem o trauma Incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma

DSM IV-TR C. Esquiva de estímulos relacionados ao trauma e embotamento da responsividade geral indicado por ao menos três dos seguintes itens : Diminuição de interesse ou da participação nas atividades em geral Sensação de distanciamento ou afastamento das outras pessoas Restrição dos afetos (incapacidade de sentir carinho) Sentimento de um futuro limitado

DSM IV-TR D. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada indicado por ao menos dois dos seguintes itens : Insônia Irritabilidade ou raiva Dificuldade de concentração Hipervigilância Sobressaltos

DSM IV-TR E. Duração de ao menos um mês F. Sofrimento psíquico ou prejuízo significativo em alguma área importante da vida (trabalha, vida acadêmica, vida social) Especificar: agudo, crônico ou de início tardio

PREVALÊNCIA Exposição a situações traumáticas têm prevalência elevada: 70% das pessoas experimentaram ao menos um evento traumático ao longo de suas vidas (Kessler, 2000)

PREVALÊNCIA Ao longo da vida ECA 1 a 2% Davidson e cols (1991) NCS 7,8% Kessler e cols (1995)

FATORES DE RISCO NÍVEL DE DESENVOLVIMENTO DO PAÍS Quanto menor, maior a possibilidade de traumas por violência social, política ou étnica Exemplos: Refugiados da Bósnia nos EEUU: 65% sofriam de TEPT Crianças palestinas expostas à guerra: 73%

FATORES DE RISCO Transtornos de humor Outros transtornos ansiosos TRANSTORNOS MENTAIS PREGRESSOS Transtornos de humor Outros transtornos ansiosos Abuso e dependência de substâncias Aumentam o risco dos indivíduos expostos a eventos traumáticos desenvolverem TEPT. O risco é maior ainda em mulheres com episódio de depressão maior anterior

FATORES DE RISCO História de trauma ou maus tratos na infância OUTROS História de trauma ou maus tratos na infância Transtornos de personalidade Ocupação: policiais, bombeiros Sexo: mulheres são mais vulneráveis

MODELO DA AQUISIÇÃO DO INÍCIO DOS SINTOMAS As manifestações clínicas do TEPT geralmente NÃO ocorrem como conseqüência imediata do trauma Após o evento traumático, há duas possibilidades: 1. O indivíduo se ajusta e o quadro não evolui 2. Há um comprometimento progressivo O que levaria alguém a desenvolver TEPT?

MODELO DA AQUISIÇÃO DO INÍCIO DOS SINTOMAS A habilidade do indivíduo para modular a resposta ao estresse agudo e restabelecer a homeostase psicológica e biológica McFarlane, 2000

CONSEQÜÊNCIAS DA EXPOSIÇÃO TRAUMÁTICA A LONGO PRAZO Curso: Flutuante, podendo haver remissão e recrudescimento dos sintomas ao longo de anos Pode haver também sintomas residuais - que não preenchem os critérios para o diagnóstico de TEP Neste último caso os sintomas depressivos e ansiosos predominam em relação aos sintomas intrusivos e de esquiva

CONSEQÜÊNCIAS DA EXPOSIÇÃO TRAUMÁTICA A LONGO PRAZO TRANSTORNOS COMÓRBIDOS SECUNDÁRIOS Transtornos de humor Outros transtornos ansiosos Abuso e dependência de substâncias Observou-se que o risco elevado para transtornos secundários desaparecia com a remissão do TEPT

CONSEQÜÊNCIAS DA EXPOSIÇÃO TRAUMÁTICA A LONGO PRAZO SUICÍDIO Pessoas com TEPT têm uma probabilidade SEIS VEZES maior que os controles de fazer tentativas de suicídio (Kessler et al., 1999)

CURSO Crônico e de longa duração - 20 anos ou mais Boa parte das pessoas com TEPT manifestaram episódios múltiplos do transtorno associado a diferentes traumas Há casos em que o quadro clínico é mais complexo, com manifestações dissociativas graves

PREJUÍZO FUNCIONAL TRABALHO Prejuízo equivalente ao acarretado pela depressão maior: Perda de dias de trabalho ou diminuição no rendimento no trabalho Busca de ocupações menos qualificadas, com menos responsabilidades e menor remuneração

PREJUÍZO FUNCIONAL OUTRAS ÁREAS Abandono de escola Instabilidade no casamento Isolamento social Parto precoce

INTERVENÇÃO  Maslow(1970) interpreta o trauma como uma ameaça à segunda condição básica do homem: a necessidade de segurança. O objetivo de qualquer intervenção é criar a percepção de que o mundo é novamente seguro, previsível e sem perigo.

INTERVENÇÃO A intervenção caminha na direção de quão grave foi a reação ao trauma. Winje (1996): não é o tipo de trauma e o tempo de exposição a ele que determina o efeito dos sintomas. No mesmo acidente, indivíduos que não sofreram ferimentos têm suas medidas de sintomas de stress iguais às dos pacientes feridos.  Traumas de origem humana.

A hipersensibilidade psicológica é a condição de interpretação que o indivíduo dá aos eventos traumáticos: condição essa multideterminada pela condição biológica (genética e congênita) e pela história de vida na relação com o meio. INTERVENÇÃO

Assim, indivíduos com experiências traumáticas anteriores podem resultar em indivíduos com mais habilidade de enfrentamento e maior elasticidade a eventos traumáticos posteriores ou, ao contrário, maior vulnerabilidade para desenvolver respostas de stress a longo prazo. Informações claras e precisas são fundamentais para compor a base do enfrentamento imediato. INTERVENÇÃO

TRATAMENTO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Objetivos do tratamento farmacológico: Redução dos sintomas nucleares do TEPT Aumento da resistência ao estresse Melhora da qualidade de vida Redução da comorbidade e da incapacidade O uso de medicação: menos efeito do que o esperado e alteração da auto-eficácia. Porém, pode aliviar os sintomas. O ideal é que seja associado à intervenção psicoterápica.

Terapia comportamental cognitiva

OBJETIVOS CRIAR A PERCEPÇÃO DE CONTROLE PESSOAL E ESTABILIDADE. TERAPIA COMPORTAMENTAL COGNITIVA OBJETIVOS CRIAR A PERCEPÇÃO DE CONTROLE PESSOAL E ESTABILIDADE. REDUÇÃO DA ANSIEDADE PATOLÓGICA E AUMENTO HABILIDADES DE ENFRENTAMENTO