Nutrição em Cirurgia Pedro Eder Portari Filho I Curso Preparatório para Prova de Título de Especialista Em Cirurgia Geral do CBC Nutrição em Cirurgia Pedro Eder Portari Filho Hospital Universitário Gaffrée e Guinle UNIRIO

Estado Nutricional – Fator Prognóstico Todo o paciente cirúrgico é desnutrido? Como a desnutrição afeta o paciente cirúrgico? A desnutrição altera os resultados pós-operatórios? Todo o paciente merece terapia nutricional? Como fazer? Quando fazer?

Estado Nutricional – Fator Prognóstico Desnutrição Intra-Hospitalar . Bristian (EUA), 1974 Cir. Geral 50 % . Hill (Inglaterra), 1977 Cir. Geral 40 % . Symreng (Suécia), 1978 Cir. Vascular 37 % . Tanphaichitr (Tailândia),1980 Clínica/Cir. 80 % . Willard (EUA), 1980 Clínica 30 % . Meguid (EUA), 1985 Câncer 44 % . V. Hoof (Holanda), 1986 Câncer 70 % . Waitzberg (Brasil), 1981 Cir. Abdom. 28 % . Correa (Brasil), 2001 Geral 34 % . Portari (Brasil), 2003 Cir. Geral 44 %

Estado Nutricional – Fator Prognóstico Todo paciente cirúrgico é desnutrido? . 30% a 50% - pacientes cirúrgicos – Mullen, Buzby, Torosian, 1979/81 . 40% a 80% - pacientes oncológicos – Ollenschlager, 1991 . 30% a 50% - pacientes cirúrgicos ( Câncer Trato GI) – Heys, 1999 . Desnutrição grave– em torno de 10% - Esôfago; Estômago; Cabeça e Pescoço; - Doença Inflamatória Intestinal - Sepse, trauma – desnutrição aguda

Estado Nutricional – Fator Prognóstico Todo paciente cirúrgico é desnutrido? . 30% a 50% - pacientes cirúrgicos – Mullen, Buzby, Torosian, 1979/81 . 40% a 80% - pacientes oncológicos – Ollenschlager, 1991 . 30% a 50% - pacientes cirúrgicos ( Câncer Trato GI) – Heys, 1999 Paciente desnutrido Paciente nutrido Internação Pouca Atenção Nutricional Desnutrição intra-hospitalar Morbidade Fettes, 2002; Waitzberg, Caiaffa, Correa, 2001* 34%*

Estado Nutricional – Fator Prognóstico Efeitos da Desnutrição no Funcionamento do Organismo Alterações Morfológicas Alterações Funcionais Imunocompetência Resposta à agressões : doenças, cirurgias, terapêuticas

Sistema Músculo-Esquelético: Alterações Morfológicas e Funcionais Sistema Músculo-Esquelético: Menor Força Contrátil Menor Resistência Tempo de Relaxamento Aumentado Pulmão Redução da tensão na parede alveolar Diminuição da massa muscular diafragmática Hipoxia/Atelectasia/Pneumonia Sistema Digestório Atrofia das Mucosas Gástrica e Intestinal Diminuição das Microvilosidades Diminuição da massa celular do GALT Translocação Intestinal de Microorganismos Diminuição na Síntese de Albumina

Estado Nutricional – Fator Prognóstico Alterações Morfológicas e Funcionais . Trato Gastrointestinal Perda Gordura e Adelgaçamento da Parede Intestinal Atrofia das Mucosas Gástrica e Intestinal Diminuição das Microvilosidades Diminuição da massa celular do GALT Síndrome de Mal-Absorção Hipocloridria - Diminuição das Enzimas Intestinais Proliferação de Microorganismos Translocação Intestinal de Microorganismos

Estado Nutricional – Fator Prognóstico Alterações Morfológicas e Funcionais . Fígado: Edema e Atrofia dos Hepatócitos Degeneração Mitocondrial e dos Microsomas Diminuição dos Núcleos Celulares Esteatose Hepática Desregulação dos Níveis Enzimáticos Alteração no Metabolismo Diminuição no Clearance de Drogas Diminuição na Síntese de Albumina

Estado Nutricional – Fator Prognóstico Avaliação Subjetiva Global População 160 Pacientes da clínica cirúrgica B do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle Coleta de dados Consulta realizada-24h após internação Aplicação do protocolo Detsky et al;1987 Avaliação Antropométrica -DCT, peso atual,peso usual,CB, CMB Complicações pós-operatórias

Média e desvio padrão das variáveis antropométricas avaliadas Estado Nutricional – Fator Prognóstico Média e desvio padrão das variáveis antropométricas avaliadas Parâmetros antropométricos Com risco nutricional Sem risco nutricional Peso Usual 67,60 ± 15,38 72,23 ± 15,79 N.S Peso Atual 56,08 ± 12,75 68,48 ± 12,98 p<0,001 IMC 20,15 ± 4,34 26,10 ± 4,46 CB 24,79 ± 4,57 29,86 ± 4,43 CMB 21,05 ± 3,94 22,40 ± 4,26 p<0,05 PCT 12,19 ± 6,41 23,10 ± 9,25

Associação entre ASG e a ocorrência ou não de complicações Estado Nutricional – Fator Prognóstico Associação entre ASG e a ocorrência ou não de complicações Com complicações Sem Complicações Total Risco Nutricional 31* 35 66 Eutróficos 10* 84 94 41 119 160 *P<0,001

Associação entre a ASG e o diagnóstico de câncer Estado Nutricional – Fator Prognóstico Associação entre a ASG e o diagnóstico de câncer Câncer Sem Câncer Total Risco Nutricional 20 46 66 Eutróficos 31 63 94 51 109 160 N.S.

Estado Nutricional – Fator Prognóstico Associação entre a ocorrência de complicações e o diagnóstico de câncer Com Complicações Sem complicações Total Câncer 19* 32 51 Sem Câncer 22* 87 109 41 119 160 *P<0,05

ASG x Cirurgia x Complicações Estado Nutricional – Fator Prognóstico ASG x Cirurgia x Complicações Número Total de complicações-41 Número total de óbitos- 22(53.6%) Número total de óbitos de pacientes com câncer- 13 (31.7%) – cirurgias de grande porte Complicações dos pacientes com Câncer 2 abscesso peritoneal, 1 íleo metabólico, 1 pneumonia, 1 descência de parede, 1 descência de anastomose Complicações dos pacientes sem câncer 2 Fístulas, 1Insuf Resp, 1 infec parede, 2 íleo metabólicos, 6 pneumonias, 1 hipocalcemia

Terapia Nutricional em Cirurgia Todo paciente cirúrgico merece T.N.? Paciente com desnutrição grave X Paciente com desnutrição leve e moderada Dificuldade de classificação – Índices de desnutrição Benefício real nos casos mais graves Pacientes com longo tempo de jejum no pós-operatório Complicações do procedimento cirúrgico Braga, 2001; Torosian, 1999; VA Group, 1981;Dudrick, 1999

Terapia Nutricional em Cirurgia Como Classificar? . Índice Prognóstico Nutricional - Buzby et cols. % = 158 - 16,6 (Alb) - 0,78 (PCT) - 0,2 (TFN) - 5,8 (THR) . Perda de peso > 10% - 60 dias; albumina < 3,0 g/dl Torosian, 1999; VA Group, 1981; Dudrick, 1999, Braga, 2001

Terapia Nutricional em Cirurgia Quando? Pré ou Pós-operatório? Pré-Operatório VA Group . Pacientes desnutridos submetidos a cirurgias tóraco-abdominais (390) – 65% c/ câncer. . 7 – 15 dias – NPT. Grupo controle sem TN. . Maior índice de complicações no grupo c/NPT. . Pacientes gravemente desnutridos tiveram redução das complicações. VA Group NPT study, New England J Med 325:525-532,1981

Quando? Pré ou Pós-operatório? Pós-Operatório Terapia Nutricional em Cirurgia Quando? Pré ou Pós-operatório? Pós-Operatório . Pacientes c/ desnutrição grave . Pacientes c/ expectativa de longo tempo de jejum - Cirurgias Complexas - Tumores do trato GI alto; Cabeça e pescoço - Doença Intestinal Inflamatória - Desnutrição moderada . Confrontando-se TN com reposição de fluidos e dieta hospitalar não somos capazes de mostrar as vantagens da TN Torosian – World J Surg 23:565-569, 1999. Carr – Brit Med Journal 312:896-871, 1996

Terapia Nutricional em Cirurgia Quando? Pré ou Pós-operatório? Pós-Operatório . Complicações cirúrgicas - Reoperações, Fistulas, deiscência de anastomoses - Íleo, abscessos, sepse - Trauma TN precoce para evitar a deterioração metabólica Suporte essencial para cicatrização e resposta imunológica Moore, 1992; Dudrick, 1999

Terapia Nutricional em Cirurgia Qual a melhor via? Enteral ou Parenteral? Parenteral Pré-Operatório – Desnutrição grave . Obstruções do Trato GI - tumores de esôfago e megaesôfago - estenose pilórica benigna e maligna . Doença Intestinal Inflamatória . Preparo rápido . Complicações mecânicas, infecciosas . Complicações quanto a formulação – Cálculo das necessidades . Excesso ptn-calórico - Overfeeding . Deficiência imunológica – Hiperglicemia, dislipidemia . Desidratação; alterações eletrolíticas

Terapia Nutricional em Cirurgia Qual a melhor via? Enteral ou Parenteral? Parenteral Pós-Operatório . Casos de exceção . Desnutrição grave, que receberam ou não NPT no pré-op. - Associação c/ nut. enteral . Íleo c/ distensão abdominal importante . Complicações cirúrgicas - Fístulas altas do TGI; Pancreatite aguda . Manejo metabólico mais difícil – Equilíbrio hidroeletrolítico . Complicações mecânicas, infecciosas . Complicações quanto a formulação – Cálculo das necessidades Sandstrom, Ann Surg 217:185, 1993. Waitzberg, World J Surg 23: 560-564, 1999

Terapia Nutricional em Cirurgia Qual a melhor via? Enteral ou Parenteral? Enteral Pré-Operatório . Pouco estudado - Desnutrição grave – Obstrução do TGI . Mais fisiológico – Mantém a barreira mucosa intestinal ?? . Mais barato . Preparo mais lento – Necessidades ptn-cal nem sempre atingidas - Posicionamento do cateter . Clinicamente eficaz ? Von Meyenfeldt, 1992; Shukla, 1984

Qual a melhor via? Enteral ou Parenteral? Enteral Pos-Operatorio Terapia Nutricional em Cirurgia Qual a melhor via? Enteral ou Parenteral? Enteral Pos-Operatorio . Padrão ouro da TN – acesso durante o ato cirúrgico . Fisiológica – Respeitando os limites de tolerabilidade - Watters, Ann Surg 226: 369-380, 1997 Infusão de 2500 cal/dia – Piora de parâmetros respiratórios . Reduz complicações infecciosas ?? . Resultados clínicos ainda conflitantes – Desnutrição grave mais indicado . Mais barata . Utilização de imunomoduladores ?? Braga, Critical Care Med 29(2), 2001

Qual a melhor via? Enteral ou Parenteral? Terapia Nutricional em Cirurgia Qual a melhor via? Enteral ou Parenteral? Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition Marcos Braga, Critical Care Med 29(2), 2001 . Trabalho prospectivo e randomizado comparando NPT e Nut. Enteral – Ca esôfago, estômago e pâncreas – 257 pac. . Diferença importante no subgrupo gravemente desnutrido

Terapia Nutricional em Cirurgia Subgrupo – Pacientes Gravemente Desnutridos Parâmetros NPT (48) Enteral (43) Complicações Infecciosas 12 (25%) 6 (13%)* Gerais 13 (27%) 10 (23%) Internação CTI 3 (6%) Morte 2 (4%) 1 (2%) Escore sepse 11,3 9,2 Hospitalização* 22,6 dias 19,8 dias* * p< 0,05 Marcos Braga, Critical Care Med 29(2), 2001

. Nutrição Imunomoduladora Terapia Nutricional em Cirurgia Qual é o Futuro?? . Nutrição Imunomoduladora Glutamina Arginina Lipidios – n-3 RNA . Manutenção da barreira mucosa . Funcionamento do sistema imune . Redução do catabolismo protéico Resultados clínicos ? Via de infusão? Doses insuficientes ? Heslin, Ann Surg 226, 1997; Heys, Ann Surg 229, 1999 Giannotti, Gastroenterology, 2002 !!!!

Qual é o Futuro?? Terapia Nutricional em Cirurgia . Uso de Hormônios Anabolizantes Hormônio do Crescimento; Insulina - Diminuição do catabolismo ptn - Melhora da retenção nitrogenada - Melhor reabilitação após grandes cirurgias . Vitaminas; Minerais Berman, Ann Surg 229, 1999 Jiang & Wilmore, Ann Surg 210, 1989 Wilmore, 1999

Conclusões Terapia Nutricional em Cirurgia . TN eficaz para pacientes desnutridos graves . NPT pré-op. reduz em 10% complicações pós-op. nos desnutridos graves . Nut. Enteral tratamento de escolha para o pós-operatório . NPT pós-op. situação de exceção . Potenciais benéficios dos imunonutrientes e hormônios ainda dependem de estudos mais apurados ASPEN / ASCN Klein, Am J Clin Nutr 66, 1997

Conclusões Terapia Nutricional em Cirurgia . Pacientes cirúrgicos possuem sempre duas doenças. A responsável pela indicação cirúrgica e a cirurgia . Bom senso e fome não matam ningúem !!! . Câncer e infecção são um sinergismo devastador . TN é remédio como o restante do arsenal terapêutico . A experiência no manejo clínico do paciente cirúrgico vale mais que qualquer protocolo