Anafilaxia “ alergia que mata “ Eduardo Costa F. Silva Professor colaborador DMI / FCM Chefe do Serviço de Alergia e Imunologia / HUPE alergiaimuno-uerj@hotmail.com

ANAFILAXIA HISTÓRICO Portier e Richet (1902) Buscando obter a prevenção para reações graves causadas por anêmonas do mar Observaram reação sistêmica grave/fatal após tentativa de imunização de cães com o veneno de anêmonas Oposto de profilaxia = afilaxia anafilaxia Portier MM, Richet C. De l’action anaphylactique de certains venims. Comptes Rendus des Seances Mem Soc Biol 1902; 54:170-2 Richet ganhou o Prêmio Nobel em 1903

Villandry – Vale do Loire / França

DEFINIÇÕES - Reação grave sistêmica (alérgica ou pseudo-alérgica), que envolve mais de um sistema orgânico (ao menos dois): pele-mucosas, ap. respiratório, ap. cardio-vascular, TGI - ASBAI 2006: “reação sistêmica aguda e grave, que acomete simultaneamente vários órgãos e sistemas, determinada pela atividade de mediadores de mastócitos e basófilos” - Sampson, JACI 2006: “reação alérgica grave, de início rápido e que pode ser fatal” ANAFILAXIA = Anafilaxia alérgica X REAÇÃO ANAFILACTÓIDE = Anafilaxia não alérgica

Critérios Diagnósticos (Alta probabilidade - Sampson JACI 2006) 1 – Reação aguda, de evolução rápida (minutos a horas), com envolvimento de pele/mucosas acompanhada de ao menos um dos seguintes: - dificuldade respiratória (por edema laringeo ou broncoespasmo) - hipotensão arterial (lipotímia, síncope ou choque) 2 – Ocorrência aguda de dois ou mais dos seguintes, após exposição a um alérgeno previamente suspeito para o paciente: - pele/mucosas: prurido/flush/urticária e/ou angioedema - dificuldade respiratória - hipotensão arterial - sintomas gastro-intestinais persistentes 3 – Redução da PA após exposição a um alérgeno previamente conhecido para o paciente: - em crianças PA baixa para a idade, ou queda de 30% na PA sistólica - em adultos PA < 90 mmHg ou queda > 30% na PA sistólica

Epidemiologia Pouco conhecida - Incidência : pop. geral = 10 a 20 casos:100.000 / ano (UK) 10 a 50 casos:100.000 / ano (USA) média = 21 casos:100.000 / ano (USA) atendimentos em PS = 1:200 a 1:1.000 Provável aumento de incidência nas décadas de 1990-2000 (+ medicamentos) - Raça: sem distinção - Sexo / gênero Incidência geral: sem diferenças entre homens e mulheres Relaxantes musculares, AAS/AINEs e látex => mulheres Insetos (Hymenoptera) => homens - Idade: crianças, adolescentes > adultos < 15 anos mais comum nos meninos > 15 anos mais comum nas mulheres Maioria dos casos ocorre fora de ambiente hospitalar e dentre os atendidos em PS, muitos tem diag. errado (urticaria ou angioedema) Eduardo Costa - UERJ

Prevalência por agente causal Brasil – Bernd LAG e cols. ASBAI 2007 Questionários: 112 casos – idade entre 8 e 83 anos Medicamentos = 49/112 (44%) – AINES, ATBs e IECA Picada de insetos = 20/112 (18%) – abelhas e vespas Alimentos = 18/112 (16%) – clara de ovo e leite de vaca 13% miscelânea Não identificado em 8,9% dos casos Eduardo Costa - UERJ

CAUSAS DE ANAFILAXIA ALÉRGICA (IgE) - ALIMENTOS – crustáceos, amendoim, leite, ovo Causa mais comum em P.S. nos EUA Principal causa em crianças / Maioria não fatal - MEDICAMENTOS . penicilinas – mais comum entre os medicamentos . vacinas / imunoterapia . protamina, estreptoquinase, cefalosporinas . Agentes usados em anestesia geral Mortalidade = 4% (+ 2% de dano cerebral) Choque e broncoespasmo podem ser as únicas manifestações Principais drogas - bloqueadores neuromusculares - VENENO DE INSETOS (Hymenoptera) Única forma onde a imunoterapia é aplicável e reconhecidamente eficaz Eduardo Costa - UERJ

ANAFILAXIA NÃO-ALÉRGICA PRINCIPAIS CAUSAS - MEDICAMENTOS Opióides – degranulação direta de mastócitos e basófilos Bloqueadores neuromusculares – degranulação direta - inibição das COXs aumento de LTs AAS/AINEs e redução de PgE2 - > expressão de LTC4 sintase e de receptores LTs - menor produção de lipoxinas Contraste iodado: hiperosmolaridade + ativação de C’ - ADITIVOS ALIMENTARES corantes, benzoatos e sulfitos (raras / mecanismo ?) Eduardo Costa - UERJ

OUTRAS CAUSAS DE ANAFILAXIA - LÁTEX (IgE) : per-operatório e procedimentos invasivos É a segunda causa mais frequente em per-operatório Medidas preventivas são eficazes - Exercício +/- alimento > 50% dos casos associados a ingestão prévia de alimentos (IgE): menor acidez gastrica => menor digestão de Ags (?) - Idiopática cerca de 20% dos casos (é diagnóstico de exclusão) Mutação em gen (cKit) levando a hiperativação mastocitária ? Eduardo Costa - UERJ

CAUSAS MAIS FREQUENTES DE ANAFILAXIA ALÉRGICA E NÃO ALÉRGICA Medicamentos => no Brasil 1a causa (?) - penicilinas (alérgica) - contraste iodado (pseudoalérgica) - bloq. neuromusculares (os 2 mecanismos) - AINEs (pseudoalérgica) Insetos (Himenoptera) (alérgica) Alimentos => nos EUA 1a causa - amendoim (EUA), crustáceos, LV (alérgica) Látex => importante em profissionais de saúde (alérgica) Eduardo Costa - UERJ

FISIOPATOLOGIA MASTÓCITO Outros ativadores C3a, C5a osmo- laridade medica- mentos - outros ? Alergeno + IgE HISTAMINA, PAF resposta imediata PROSTAGLANDINAS resposta tardia LEUCOTRIENOS, ILs QUADRO CLÍNICO Eduardo Costa - UERJ

MANIFESTAÇÕES MANIFESTAÇÕES TARDIAS AGUDAS REAÇÃO BIFÁSICA (8 - 72 horas após) Ocorre em 25% ou mais dos casos MANIFESTAÇÕES AGUDAS REAÇÃO IMEDIATA Eduardo Costa - UERJ

E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS MEDIADORES, CITOCINAS E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Efeito Fisiológico Expressão Clínica Risco Extravazamento Urticária Vascular Angioedema Edema laríngeo Asfixia Hipotensão Choque Edema de Edema laríngeo Asfixia Mucosa Rinite Asma Insuf. Resp. Diarréia Contração de Asma Insuf.Resp. Musculatura lisa Dor abdominal SUBST. P HISTAMINA PAF PROSTA- GLANDINAS LEUCO- TRIENOS Ativação de céls. endoteliais amplificam a resposta dos órgãos-alvo aos mediadores TNFa IL4 e 13 liberação de noradrenalina ARRITMIAS ATIVAÇÃO DO SIST. RENINA Eduardo Costa - UERJ

TEMPO MÉDIO PARA OCORRÊNCIA DE ASFIXIA OU CHOQUE APÓS INÍCIO DO QUADRO OS SINTOMAS INICIAIS OCORREM EM SEGUNDOS/MINUTOS ATÉ 2 HORAS APÓS A EXPOSIÇÃO AO AGENTE CAUSAL TEMPO MÉDIO PARA OCORRÊNCIA DE ASFIXIA OU CHOQUE APÓS INÍCIO DO QUADRO REAÇÃO A ALIMENTOS = 30 MINUTOS (VO) REAÇÃO A VENENO DE INSETOS = 15 MINUTOS (SC) REAÇÃO A DROGAS E CONTRASTE IODADO = 5 MINUTOS (IV) Eduardo Costa - UERJ

DIAGNÓSTICO DA REAÇÃO AGUDA – É EMINENTEMENTE CLÍNICO Anamnese => obter todos os detalhes possíveis: agente suspeito, via de adminstração, dose, sequência de sintomas, tempo para início dos sintomas, tratamento já aplicado, outros fatores associados (exercício, uso de medicamentos) Exame físico Dosagem de triptase: alta na crise / se normal não exclui o diagnóstico DO AGENTE CAUSAL – DEPENDE MUITO DA ANAMNESE EVENTUALMENTE UTILIZA-SE TESTES DIAGNÓSTICOS: - IgE específica no sg: veneno de insetos, látex, alimentos - Triptase: pode estar alta na mastocitose fora da crise - testes cutâneos : avaliar risco x benefício - testes de provocação com drogas: só para identificar alternativa Eduardo Costa - UERJ

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Síncope vaso-vagal – sudorese, náusea, hipotensão, bradicardia, sem urticária/angioedema Flushing : sínd. do homem vermelho (vancomicina) sínd. do restaurante chines (GMS) feocromocitoma, sínd. carcinóide Síndrome do pânico Disfunção de cordas vocais Escromboidismo Mastocitose sistêmica Eduardo Costa - UERJ

TRATAMENTO Dois aspectos fundamentais do tratamento - administração rápida e agressiva de adrenalina - manutenção adequada da volemia (SF) Outros elementos importantes para o tratamento adequado - administrar O2 100% quando indicado - transporte rápido ao hospital Falsas concepções - “anafilaxia é sempre precedida por sintomas leves iniciais” - “uma reação leve não progride para maior gravidade” - “não há necessidade de pressa, pois sempre há tempo para chegar ao hospital” - “anti-histamínicos e corticóides são eficazes” - “adrenalina sempre é eficaz” Eduardo Costa - UERJ

ABORDAGEM E TRATAMENTO INICIAL Via aérea / respiração: máscara, IOT, TQT ? Circulação: hipotensão/choque ? Estado Mental: consequência dos anteriores AVALIAR Posição adequada – decúbito dorsal com MMII elevados Adrenalina 1:1000 IM na região lateral da coxa (IV choque grave, SC não é ideal) Dose IM – adulto: 0,3 a 0,5 mg (= 0,3 a 0,5 ml) crianças: 0,01 mg/Kg (máx 0,3 mg) pode ser repetida a cada 5-15 min. Dose IV – 0,1 mg em bolus durante 5 min. Dripping – 0,1 mcg/Kg/min até 1,5 mcg/Kg/min Reposição volêmica inicial: SF - 5 a 10 ml/Kg nos 1os 5-10 min até total de 20 - 30 ml/Kg na 1a h O2 100% se: PA, dispnéia, alteração mental, Sat O2 < 95%, necessidade de mais que uma dose de adrenalina Tempo para Cmáx Via IM = 8 +/- 2 min SC = 34 +/- 12 min Eduardo Costa - UERJ

TRATAMENTO SUBSEQUENTE Anti-histamínicos – só aliviam o prurido inicialmente IM – prometazina Beta-agonistas por via inalatória (ou SC) se houver broncoespasmo Doses altas, como na crise grave de asma Glicocorticóide IV - no broncoespasmo para prevenção da resposta bifásica metilprednisolona 1-2mg/Kg (máx 125 mg) 6/6h Reanimação em caso de choque/PCR Suporte ventilatório se necessário Suporte hemodinâmico: adrenalina 1:10.000 IV dripping Hidratação venosa – SF 0,9% 20 ml/Kg/h Observação por 8 h (casos leves) a 24-48 h (casos graves) Eduardo Costa - UERJ

Considerações terapêuticas pós-crise Excluir o fator causal é fundamental, se possível - mais fácil com medicamentos - difícil para alimentos e veneno de insetos Imunoterapia com alergenos é altamente eficaz e indicada na alergia/anafilaxia a veneno de Hymenoptera Pacientes e familiares devem ter orientação escrita para ação em caso de nova crise. Disponível tb na escola e trabalho. Pacientes devem ter cartão, cordão ou pulseira com identificação de ser alérgico com risco de anafilaxia, nome do agente causal e orientação para tratamento inicial Estudos em andamento com indução de tolerância oral com alimentos em casos selecionados Eduardo Costa - UERJ

ADRENALINA AUTO-INJETÁVEL Epipen / Twinject (0,15 e 0,3 mg) EduCosta 2007 Epipen / Twinject (0,15 e 0,3 mg) Indicada para pacientes com anafilaxia por: - veneno de insetos - alimentos - idiopática Obs.: 25 a 35% dos pacientes necessitam 2 ou mais doses de adrenalina Wallace D. AAAAI 2007 Eduardo Costa - UERJ

CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES Indivíduos com asma mal controlada têm maior risco de reações fatais Quanto mais a hipotensão se agrava na evolução da reação, menor será a resposta ao tratamento com adrenalina POR ISSO ADMINISTRE ADRENALINA PRECOCEMENTE ! Mesmo com o uso rápido de adrenalina, até 10% das reações não serão revertidas PacienteS em uso de beta-bloqueador: Necessitará de doses dezenas de vezes maiores de adrenalina para o mesmo efeito Ideal usar glucagon ações estimuladora cardíaca direta Eduardo Costa - UERJ

alergiaimuno-uerj@hotmail.com

alergiaimuno-uerj@hotmail.com