Disciplina de Pediatria Diarréia Aguda Claudio Tortori Disciplina de Pediatria

Diarréia Aguda Importância Uma das principais causas de morbidade infantil no mundo, principalmente nos países em desenvolvimento Agrava a desnutrição e estima-se que contribua de forma isolada ou associada para 3 milhões de óbitos em crianças menores de 1 ano Saneamento básico, higiene ambiental e pessoal Aleitamento materno importante fator de proteção contra patógenos No Brasil em regiões mais carentes a freqüência é de ± 8 episódios diarréicos ainda no primeiro ano de vida.

Diarréia Aguda Mortalidade proporcional por doença diarreica aguda em menores de 5 anos de idade FONTE: DATASUS

Diarréia Aguda Definição de termos Eliminação súbita de fezes de conteúdo líquido acima do normal. Geralmente de etiologia infecciosa também chamada de infecção intestinal, diarréia infecciosa ou gastroenterite aguda. Tem duração inferior ou igual a 14 dias, se ultrapassar passa a se chamar diarréia persistente.

Diarréia Aguda = = Patogenia: Resulta de desequilíbrio no processo: Absorção x Secreção de água e eletrólitos Absorção Secreção Principais íons: Na+, K+, Cl-, HCO3- e H+. A água segue o fluxo desses no intersticial principalmente o Na. Absorção de Na: Acoplado à Glicose, Galactose ou AA (base da TRO) Canais de Íons Acoplado ao Cloro (NaCl) = =

Diarréia Aguda Patogenia: Quando há falha dos mecanismos de defesa digestiva da criança (acidez gástrica, muco, flora bacteriana, peristalse e sistema imunitário da mucosa perda do bloqueio à ação patogênica de microrganismos inversão normal de fluxo de líquidos DIARRÉIA

Diarréia Aguda Mecanismos: Osmótico Conteúdo da luz intestinal gera alteração osmótica ao meio interno Agentes infecciosos porções apicais das vilosidades prejuízo da atividade enzimática alteração da digestão ou absorção dos nutrientes

Diarréia Aguda Fisiopatologia da Diarréia Osmótica:: Enteropatógenos (rotavírus e outros vírus) Lesão do epitélio ↓Atividade das dissacaridases ↑ fermentação pela flora intestinal ↓Digestão/absorção de açúcares ↑ osmolaridade luminal ↓ pH fecal - eritema anal ↑ produção de gases ↑ distensão abdominal - cólica “fezes explosivas” ↑ Conteúdo líquido fecal Diarréia osmótica

Diarréia Aguda DESIDRATAÇÃO Mecanismos: Secretório Ocorre quando há secreção ativa de ânions (Cl-, HCO3-) pelas criptas do delgado: Enterotoxinas ↑AMPc, GMPc e Ca++ abertura dos canais de Cl-, seguindo-se Na e água. Perdas hidroeletrolíticas intensas + reposição inadequada ou ausente De outra forma, pode ocorrer invasão da mucosa pelo microrganismo reação inflamatória fezes em pequeno volume com muco, pus e sangue DESIDRATAÇÃO

reguladores endógenos Diarréia Aguda Fisiopatologia da Diarréia Secretória: Bactérias Enterotoxinas Citocinas Desequilíbrio dos reguladores endógenos GMPc AMPc Ca ++ Lesão do enterócito Diarréia Secretória ↓Absorção ↑ Proteinoquinases ↑ Secreção Fosforilação das proteínas de membrana ↓ influxo de NaCl Abertura de canais de Cl--

Diarréia Aguda Etiologia: Varia de acordo com a região geográfica, condição socioeconômica, higienico-sanitária, faixa etária e competência imunológica Principais agentes etiológicos da diarréia aguda: Bactérias: Eschericchia coli Shigella sp Enteropatogênica clássica Salmonella sp Campylobacter jejuni Enterotoxigênica Yersinia enterocolitica Enteroagregativa Staphylococcus aureus Enteroinvasiva Bacillus cereus Enteroemorrágica Vibrio cholerae Enteroaderente difusa Clostridium difficile Vírus: Rotavírus Adenovírus entérico Astrovírus Norovírus Sapovírus Protozoários: Giardia lamblia E. histolytica

Diarréia Aguda Etiologia: Bactérias: Eschericchia coli Várias cepas com mecanismos patogênicos diferenciados sendo a enteropatogênica e a enterotoxigênica as mais comuns. Shigella sp Bactéria gram -, produtora de citotoxina (Shiga-like) e neurotoxina. Responsável pela disenteria bacilar  pequenos volumes  diarréia aquosa que evolui para muco, pus e sangue. Podem surgir manifestações neurológicas e com freqüência leva a septicemia em lactentes jovens, desnutridos ou imunossuprimidos. A toxinaShiga-like pode levar à anemia hemolítica microangiopática (SHU)  púrpura trombocitopênica Salmonella sp Bacilos gram - , móveis e aeróbios. Acometem em geral crianças < 5 anos com tendência à disseminação hematogênica (meningite, osteomielite, pneumonia, endocardite) Vibrio cholerae Se associa com grandes epidemias de diarréia com mortalidade elevada por desidratação e choque. O aspecto das fezes é semelhante à água de arroz com odor característico de peixe.

Diarréia Aguda Etiologia: Bactérias: Clostridium difficile Bacilos anaeróbios gram + causadores importantes de infecção nosocomial e diarréia leve/grave associada com antibiótico. A colite pseudomembranosa geralmente se associa a cefalosporinas, ampicilina, clindamicina e metotrexato. Pode surgir de vários dias após início até 2 meses após o término. Vírus: Transmitido pela via fecal-oral, através de água, alimentos e objetos contaminados. A via respiratória também é provável. Rotavírus Principal causa nos menores de 2 anos tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento (± 33% dos casos com internação hospitalar). É provável que por volta dos 5 anos todas as crianças já tenham tido a infecção. O mecanismo osmótico sempre foi implicado, contudo estudos experimentais sugerem mecanismo secretório provável. O quadro clínico geralmente se inicia com febre e vômitos seguidos de diarréia aquosa. Pródromos de infecção de VAS são comuns. Calicivírus humanos (Norovírus e Sapovírus) Antigamente denominados Norwalk-like e Sapporo-like. Norovírus podem desencadear início abrupto com náuseas, vômitos e diarréia. Os Sapovírus tem menor gravidade.

Diarréia Aguda Etiologia: Vírus: Astrovírus Morfologia lembra formato de estrela. Parece que é responsável por pelo menos 10 % das diarréias agudas em < de 1 ano. Comuns em infecções nosocomiais, surtos em creches e diarréias em imunossuprimidos. Protozoários Giardia lamblia Habita as porções mais altas do intestino delgado. Os cistos podem permanecer viáveis por até 3 meses e resistem à cloração habitual das águas. As manifestações podem ser de diarréia aguda, crônica, persistente ou intermitente, associada ou não à malabsorção. A transmissão ocorre de pessoa a pessoa ou água e alimentos contaminados. Entamoeba histolytica Afeta mais freqüentemente escolares e adolescentes. A colite amebiana disentérica pode ter início insidioso e evolui com muco, sangue , tenesmo e cólica.

Diarréia Aguda Quadro clínico: Varia de acordo com: Idade / estado nutricional / competência imunológica / alterações morfofuncionais do intestino / patogenicidade do microrganismo / condições hidroeletrolítica e nutricional prévia. Maior gravidade  menor idade e comprometimento nutricional. A desidratação ocorre quando as perdas não conseguem ser repostas pela via oral por vômitos incoercíveis. Quando o quadro se prolonga até 10 ou 14 dias a desnutrição está freqüentemente associada. Em crianças de baixa idade e/ou desnutridas, infectadas por germes patogênicos bacterianos a freqüência de bacteremia e sépsis aumenta.

Diarréia Aguda Diagnóstico: Na grande maioria dos quadros são autolimitados e a reposição de água e eletrólitos é o único tratamento a ser feito independente do agente etiológico. Os exames complementares se reservam aos lactentes muito jovens , desnutridos graves, imunossuprimidos, onde o risco de generalização do quadro infeccioso é grande e pode ser necessário identificar o agente para a terapêutica específica. Exames: Coprocultura Parasitológico de fezes Pesquisa de vírus nas fezes (ELISA) pH fecal e substâncias redutoras nas fezes – EAF (diarréia osmótica)

* * * Diarréia Aguda Tratamento: Prevenir e repor perdas fecais de água e eletrólitos com terapia de reidratação (TRO) ou venosa (casos de maior gravidade) Avaliação do estado de hidratação e conduta na diarréia aguda Observar Condição Bem, alerta Intranqüilo irritado Comatoso, hipotônico Olhos Normais Encovados Muito encovados, secos Lágrimas Presentes Ausentes Boca e língua Úmidas Secas Muito secas Sede Bebe normalmente Sedento, bebe rápida e avidamente Bebe mal ou não é capaz de beber Explorar Sinal da prega Desaparece rapidamente Desaparece lentamente Desaparece muito lentamente (2s) Decida NÃO TEM DESIDRATAÇÃO Se apresenta 2 ou mais TEM DESIDRATAÇÃO Se apresenta 2 ou mais, incluindo pelo menos 1 sinal de gravidade TEM DESIDRATAÇÃO GRAVE Tratar Usar plano A Usar plano B Usar plano C * * *

Diarréia Aguda Tratamento: Plano A Oferta de líquidos em abundância. Orientar quanto ao uso de solução com adequada relação entre sódio e glicose. (Refrigerantes e água de côco, não são adequados). Ensinar aos pais a reconhecer sinais de desidratação e explicar que a TRO não cura a diarréia, apenas previne a perda líquida. Corrigir erros alimentares. Plano B Para corrigir a desidratação é necessário oferecer de 50 a 100 mL/kg em pequenos intervalos num tempo de 4 a 6 horas. A criança deverá estar em posição recostada, oferecido com colher em intervalos de 10 ou 15 minutos. Durante a fase inicial da reidratação, apenas nos aleitados ao seio exclusivo a alimentação deverá ser mantida. Nos outros, receberão apenas a TRO na fase inicial. Havendo vômitos, diminuir a quantidade e aumentar a freqüência. Se após técnica correta, no prazo estabelecido, a criança não apresentar melhora e mantiver grande perda hídrica poderá ser tentada a administração por sonda nasogástrica (SNG) ou pela via intravenosa. O volume inicial pela SNG é de 30 mL/kg/h podendo aumentar gradativamente até 60. Se desde o início ou durante a evolução a criança apresentar sinais de desidratação grave, será usado o plano C.

Diarréia Aguda Tratamento: Plano C (hidratação venosa) Fase de expansão: 50 a 120 mL/kg de solução glicofisiológica (1:1 – SF 0,9% e SG 5% em partes iguais) em velocidade aproximada de 50/mL/kg/h (poderá precisar de 2 acessos) Choque – 20 mL/kg em gotejamento aberto controlando-se FC, amplitude de pulsos e perfusão e débito urinário) Fase de manutenção: os cálculos devem cobrir os seguintes valores. Necessidades de água e eletrólitos: Para cada 100 kcal acrescentar: 100 mL de água, 3 mEq de Sódio(=20mL de SF=0,9%), 2,5 a 5 mEq de Potássio e Glicose 8g. Cálcio (100 a 200 mg/kg/dia) e Magnésio (0,5 a 1 mEq/kg/dia) também podem ser necessários Fase de reposição: Calcular de 30 a 70mL/kg/dia infundidos conjuntamente com o soro de manutenção de recalculado de acordo com as perdas quantificadas que o paciente apresentar. Peso Volume Necessidade calórica Até 10kg 100 mL/kg/dia 100 kcal/kg/dia 10 a 20kg 1000 mL + 50 mL para cada kg acima de 10kg 1000 kcal+ 50 kcal/kg/dia cada kg acima de 10kg Acima de 20kg 1500 mL + 20 mL para cada kg acima de 20kg 1500 kcal+ 20 kcal/kg/dia cada kg acima de 20kg

Diarréia Aguda Tratamento: A hidratação oral deve ser iniciada tão logo o paciente tenha condições de receber líquido pela boca, visando diminuir a quantidade de líquido pela via venosa que é mais sujeita a riscos. É importante oferecer um bom aporte calórico às crianças com diarréia. Não se deve restringir a oferta de gorduras. Modificações alimentares só deverão ser feitas em casos de intolerância aos açúcares (lactose) ou proteínas (alergia à proteína heteróloga) Antieméticos são contraindicados Antibióticos apenas em casos necessários e se possível basados em dados epidemiológicos ou da identificação (hemo ou coprocultura). Antiespasmódicos devem ser evitados e adstringentes atuam apenas como cosméticos fecais e não alteram a perda hídrica.