NUTRIÇÃO PARENTERAL - NP Prof. Luciene rabelo

Indicação: Nutrição Parenteral Total – Acesso Caso clínico Paciente JS, masculino, 45anos, traumatismo abdominal (acidente de moto), hemodinamicamente estável, porém apresentando íleo paralítico e distensão abdominal. • Quadro clínico estável • Peso estimado de 65kg • Diagnóstico nutricional: eutrófico Indicação: Nutrição Parenteral Total – Acesso Central.

Primeiro passo: Cálculo das Calorias Totais 30 Kcal/Kg x 65 Kg = 1950 Kcal

Segundo passo: Cálculo dos macronutrientes Importante: Deve ser observado as apresentações de cada produto com o farmacêutico que manipula a NP: Glicose: 5%, 10%, 25%, 50% ou 70% • Lembrando: NP periférica até 10% Aa: 8,5%, 10a 15% Lipídeos: 10 ou 20%

Segundo passo: Cálculo dos macronutrientes Começar o cálculo sempre pelo aa. 1,2g x 65 Kg= 78g aa

Cálculo das calorias dos aa 1g de aa = 4 kcal 1 g de aa --- 4 kcal 78 g de aa --- x X = 312kcal 1950kcal totais --- 100% 312kcal aa --- x X = 16% das NET

DETERMINAR A SOLUÇÃO DE AMINOÁCIDOS NA PARENTERAL Solução de aa à 10% 100ml de solução --- 10g de aa x --- 78 g de aa X= 780 mL de solução de aa à 10%

Cálculo de lipídios 1950kcal totais --- 100% x --- 30% 1 a 2g/kg/dia por paciente ou 20 a 35% do VCT. Verificar qual emulsão é disponibilizada para manipulação; 10% ou 20%. No que se refere à composição destas emulsões podem apresentar exclusivamente triglicerídeos de cadeia longa (LCT) ou podem conter associados triglicerídeos de cadeia média (LCT/MCT). Existem, ainda, fórmulas contendo ácidos graxos ω-3 e outras contendo ácidos graxos ω-9. 1950kcal totais --- 100% x --- 30% X = 58,5 g lipídio

DETERMINAR O VOLUME DA EMULSÃO LIPÍDICA 100mL de solução --- 20g x --- 58,5g de lip x = 292,5 mL de emulsão lipídica à 20%

Cálculo da calorias provenientes dos lipídios Valor calórico das emulsões lipídicas: • Emulsões a 10% - Fornecem 1,1 Kcal/ml • Emulsões a 20% - Fornecem 2 Kcal/ml 2 Kcal/mL 2kcal x 292,5 mL de emulsão Emulsão lipídica = 585 kcal 1

Cálculo da glicose Verificar qual solução é disponibilizada para manipulação; A dose de carboidrato utilizada geralmente é de 4-5g de glicose/kg/dia não excedendo 7g/kg/dia. Em média sua contribuição é de 45-60% do VET ou aproximadamente 70% das calorias não proteicas da formulação. A velocidade de infusão de Glicose (VIG) considerada segura deve estar entre 4-5 mg/kg/min. Calculo: (g de glicose x 1000)/ Kg/ (tempo de infusão x 60) Glicose: 5%, 10%, 25%, 50% ou 70%

CÁLCULO DA SOLUÇÃO DE GLICOSE 1950kcal totais --- 100% X --- 54% X = 1053 Kcal de glicose 1g glicose --- 3,6 Kcal x ---- 1053 Kcal X= 292,5 g de glicose Solução de glicose à 50% 100 ml de solução --- 50g de glicose x --- 292,5g x= 585 mL de solução de glicose à 50%

Valor calórico total e percentual fornecido pelos macronutrientes: Aminoácidos = 312 Kcal – (16%) Lipídios = 585 Kcal – 30% (20-35%) Glicose = 1053 Kcal – 54% (45-60%) TOTAL = 1950 Kcal

ELETRÓLITOS E MINERAIS Sódio, potássio, cloro, magnésio, cálcio e fosfato são necessários em concentrações superiores a 200 mg/dia. Os produtos atualmente disponíveis no mercado para uso em NP são: Cloreto de Sódio, Cloreto de Potássio, Sulfato de Magnésio, Gluconato de Cálcio, Fosfato de Potássio e Glicerofosfato de Sódio.

Cálculo dos eletrólitos Sódio Recomendação de Sódio: 1 – 2 mEq/Kg Cloreto de sódio a 20% (1ml = 3,5 mEq) 1ml --- 3,5 mEq 20 ml --- x X = 70 mEq de sódio

Magnésio Recomendação de Magnésio: 8-20 mEq Sulfato de magnésio à 20% (1ml = 0,8 mEq) 1 ml --- 0,8 mEq 20ml --- x X= 16 mEq de Mg

Potássio Recomendação de Potássio: 0,7 – 1,5 mEq/Kg Solução injetável de cloreto de potássio: 10%(1,34 mEq K/ml) 15% (2,01 mEq K/ml) 19,1% (2,56 mEq K/ml) 20% (2,68 mEq K/ml) 1 ml --- 2,56 mEq 20 ml --- x x = 51,2 mEq de Potássio

Cálcio Recomendação de Cálcio: 10 a 15mEq Gluconato de cálcio a 20% (1ml = 0,5 mEq) 1 ml --- 0,5 mEq 20 ml --- x x= 10 mEq de cálcio

Fósforo Recomendação de fosfato 20 a 40 mmol Para que haja mineralização óssea é necessária uma relação Ca:P de 2:1 Para cada mEq de cálcio 1 mmol de Fosfato

Cálculo dos polivitamínicos São baseados de acordo com os produtos disponíveis no mercado. Ao selecionar, vale a pena avaliar se atingem as necessidades de cada vitamina e/ou mineral. Usaremos o básico • Polivitamínico A – 10 ml • Polivitamínico B – 5 ml • Oligoelementos – 5 ml

Cálculo de líquidos • Recomendação de 30 a 40 ml / Kg / dia. Verificar o volume total de NP e se há outros meio de hidratação.

AVALIAÇÃO DA OSMOLARIDADE DA PARENTERAL Devemos lembrar que os maiores contribuintes da osmolaridade são a glicose, o aminoácido e os cátions, conforme vemos na fórmula abaixo: Osmolaridade (mOsm) = ((gramas de glicose x 5) + (gramas de aminoácidos x 10) + (mEq cátions x 2) Omolaridade = (292,5x5) + (78x10) + (70+16+10x2) = 2434,5 mOsm Resultado: NPp = < 900 mOsm/L NPT = > 1000 mOsm/L

RECOMENDAÇÕES FINAIS Não se deve iniciar a NP com 100% do VET a fim de evitar complicações metabólicas como a síndrome de realimentação. Devemos iniciar a infusão com 30-40% do VET e evoluir gradativamente para o aporte total do paciente. O controle da NP deve ser diário com avaliação de sobrecarga e ou deficiência de líquidos, de glicose e de eletrólitos; verificação e otimização da oferta de nutrientes e cuidados gerais no controle de complicações metabólicas e infecciosas.